REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U ZAGREBU

Avenija Dubrovnik 6, Zagreb

Poslovni broj: Us I-2190/2021-27

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Zagrebu, po sutkinji Vanji Crnković te zapisničarki Ankici Zorić, u upravnom sporu tužiteljice SKU, OIB: [osobni identifikacijski broj], iz [adresa], protiv tuženog Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, OIB: 02958272670, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, uz sudjelovanje zainteresirane osobe Krapinsko-zagorske županije, OIB: 20042466298, Krapina, Magistratska 1, koju zastupa opunomoćenik Nenad Kovačić, odvjetnik u Zagrebu, Kneza Ljudevita Posavskog 14, radi prava iz obveznog osiguranja zdravstvenog osiguranja s osnova ozljede na radu, 24. prosinca 2024.

p r e s u d i o  j e

Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije KLASA: UP/II-502-03/21-01/250, URBROJ: 338-01-06-05-21-09 od 9. lipnja 2021. te se predmet vraća na ponovni postupak u kojem je obvezno postupiti u skladu s pravnim shvaćanjima i primjedbama suda izraženima u obrazloženju ove odluke.

Obrazloženje

1. Rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije KLASA: UP/II-502-03/21-01/250, URBROJ: 338-01-06-05-21-09 od 9. lipnja 2021. odbijena je žalba tužiteljice protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne služba [adresa] KLASA: UP/I-502-03/21-02/82, URBROJ: 338-02-02-21-6 od 12. ožujka 2021. kojim joj nije priznata ozljeda na radu dijagnoze Kontuzija koljena, šifre prema MKB-10 klasifikaciji S80.0, pretrpljena 18. prosinca 2020. na putu do mjesta rada kod poslodavca Krapinsko-zagorske županije te joj u vezi te dijagnoze nisu priznata prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnove ozljeda na radu.

2. Tužiteljica u tužbi i tijekom spora u bitnome smatra da je rješenje tuženika neosnovano i nezakonito. Nadalje, smatra da je uvidom u medicinsku dokumentaciju koju je dostavila tijekom upravnog postupka jasno vidljivo da je ozljeda od 18. prosinca 2020. uzročno-posljedično povezana s opisanim načinom nastanka. Mišljenja je da su stoga ispunjeni uvjeti za priznavanje te ozljede kao ozljede na radu. Napominje da njen poslodavac uopće nije prijavio tu ozljedu, iako mu je predala popunjene obrasce, nalaze specijalista nakon ozljede, te potvrdu o otvorenom bolovanju od obiteljske liječnice i da je nakon pisanih požurnica sama morala podnijeti HZZO-u [adresa] zahtjev za priznanje te ozljede ozljedom na radu. Smatra da su vještačenja provedena u upravnom postupku površna. Opisuje da je 18. prosinca 2020. imala tešku ozljedu desnog koljena, neposredno pri ulasku u zgradu njezinog radnog mjesta. Navodi da je ozljeda nastala isključivo kao posljedica pada, a pri ulasku na stalno radno mjesto. Iznosi da ozljeda nastala 18. prosinca 2020. nema nikakve veze s njezinim ranijim bolestima i degenerativnim promjenama. Osporava mišljenje HZZO-a da se radi samo o akutizaciji kroničnih degenerativnih promjena prisutnih od ranije. Predlaže da se poništi rješenje tuženika i riješi stvar na način da joj se prizna ozljeda na radu.

3. Tuženik u odgovoru na tužbu i tijekom spora u bitnome navodi da tužba nije osnovana. Dodaje da je pobijano rješenje donijeto u skladu s činjeničnim stanjem utvrđenim u pravilno provedenom upravnom postupku sukladno važećim zakonskim propisima i podzakonskim aktima. Iznosi da je kontuzija koljena lakša površinska ozljeda koljena, a da je bolno dekompenzirano i otečeno desno koljeno utvrđeno kod tužiteljice 18. prosinca 2020. bilo prisutno od ranije, a da je rezultat akutizacije kroničnih tegoba desnog koljena (gonartroza) koje osiguranica ima od ranije. Ističe da slijedom utvrđenog činjeničnog stanja i iznijete ocjene Liječničkog povjerenstva, a iz koje proizlazi da s medicinskog stajališta nisu ispunjeni uvjeti za priznavanjem osiguranici dijagnoze šifre prema MKB-10 S 80.0, ne postoji pravna osnova za priznavanjem tužiteljici nastale ozljede ozljedom na radu. Smatra da je pobijano rješenje zakonito, pa predlaže da se donese presuda kojom se odbija tužbeni zahtjev.

4. Zainteresirana osoba u odgovoru na tužbu i tijekom spora u bitnome navodi da da tužba u cijelosti neosnovana. Ističe da je Liječničko povjerenstvo pravilno utvrdilo da se dijagnoza tužiteljice ne može uzročno-posljedično povezati s opisanim mehanizmom ozljeđivanja niti da se može priznati ozljedom na radu. Slijedom navedenog predlaže da se odbije tužbeni zahtjev kao neosnovan uz naknadu troškova upravnog spora.

5. Tijekom spora izvršen je uvid u spis i u spis tuženika, izvedeno je medicinsko vještačenje po stalnom sudskom vještaku prof. dr. sc. Božidaru Šebečiću, specijalistu kirurgu, subspecijalistu traumatologije, spec. ortopedije i traumatologije, te je održano ročište na kojem je saslušan navedeni stalni sudski vještak i tužiteljica.

6. Tužbeni zahtjev je osnovan.

7. Nesporno je da prvostupanjskim rješenjem tužiteljici nije priznata ozljeda na radu dijagnoze Kontuzija koljena, šifre prema MKB-10 klasifikaciji S80.0, pretrpljena 18. prosinca 2020. na putu do mjesta rada kod poslodavca Krapinsko-zagorske županije te joj u vezi te dijagnoze nisu priznata prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnove ozljeda na radu.

8. Sporno je, je li to pravilno utvrđeno.

9. Člankom 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj: 80/13., 137/13. i 98/19.) propisano je da se ozljedom na radu prema tome Zakonu smatra ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i ozljeda nastala tijekom obveznoga kondicijskog treninga vezanog uz održavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova, sukladno posebnim propisima (točka 1.) te ozljeda nastala na način iz točke 1. ovoga članka koju osigurana osoba zadobije na redovitom putu od stana do mjesta rada i obratno te na putu poduzetom radi stupanja na posao koji joj je osiguran, odnosno na posao na osnovi kojeg je osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (točka 3.).

10. Dok je člankom 67. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano da se ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, ne smatra ozljeda, odnosno bolest do koje je došlo zbog:

1. skrivljenog, nesavjesnog ili neodgovornog ponašanja na radnome mjestu, odnosno pri obavljanju djelatnosti, kao i na redovitom putu od stana do mjesta rada i obrnuto (npr. tučnjava na radnom mjestu ili u vremenu dnevnog odmora, namjerno nanošenje povrede sebi ili drugome, obavljanje poslova pod utjecajem alkohola ili opojnih droga, upravljanje vozilom pod utjecajem alkohola ili opojnih droga i sl.), 2. aktivnosti koje nisu u vezi s obavljanjem radnih aktivnosti (npr. radni odmor koji nije korišten u propisano vrijeme, radni odmor koji nije korišten u cilju obnove psihofizičke i radne sposobnosti nužno potrebne za nastavak radnog procesa, fizičke aktivnosti koje nisu u vezi s radnim odnosom i sl.),

3. namjernog nanošenja ozljede od strane druge osobe izazvanog osobnim odnosom s osiguranom osobom koje se ne može dovesti u kontekst radno-pravne aktivnosti,

4. atake kronične bolesti,

5. urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest.

11. Osporavano rješenje temelji se na nalazu, mišljenju i ocjeni Liječničkog povjerenstva Direkcije Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje od 7. lipnja 2021. u kojem je u bitnome navedeno da se zatražena dijagnoza prema MKB-10 klasifikaciji bolesti S80.0, Kontuzija koljena, ne može uzročno-posljedično povezati s opisanim događajem od 18. prosinca 2020. Pojašnjeno je da je Kontuzija koljena, S80.0, lakša površinska ozljeda koljena, a da je bolno dekompenzirano i otečeno desno koljeno utvrđeno kod tužiteljice 18. prosinca 2020. bilo prisutno ranije, a da je rezultat akutizacije kroničnih tegoba desnog koljena (gonartroza) koju tužiteljica ima od ranije.

12. Iz nalaza i mišljenja stalnog sudskog vještaka prof. dr. sc. Božidaru Šebečiću, specijalista kirurga, subspecijalista traumatologije, spec. ortopedije i traumatologije, od 19. rujna 2024. proizlazi da je tužiteljica rođena 1956. te da je 18. prosinca 2020. pregledana u hitnoj kirurškoj ambulanti KB Sveti Duh. Navedeno je da je u nalazu navedeno da je isti dan krivo stala i pala u razini na desno koljeno i potkoljenicu. Dodano je da je bila prisutna oteklina desnog koljena uz palpatornu bolnost u projekciji medijalnog dijela platoa tibije, a da na Rtg slikama koljena i potkoljenice nije bilo znakova za svježu frakturu, s time da je postavljena dijagnoza "Contusio genus sin" (S80.0). Izneseno je da je na kontrolnom pregledu traumatologa 30. prosinca 2020. potvrđena dijagnoza nagnječenja desnog koljena (S80.0). Nastavljeno je da je prema navedenoj medicinskoj dokumentaciji tužiteljica nedvojbeno 18. prosinca 2020. zadobila ozljedu dijagnoze šifre prema MKB kvalifikaciji S80.0 (Contusio genus dex). Opisano je da nije sporno da je tužiteljica od ranije imala degenerativne promjene desnog koljena (gonartroza) zbog čega se liječila. Istaknuto je da činjenica da je tužiteljica imala degenerativne promjene desnog koljena (u nalazu fizijatra od 15. lipnja 2020. se navodi da je koljeno bolno i otečeno) ne znači da kod pada 18. prosinca 2020. nije mogla zadobiti natučenje koljena. Objašnjeno je da je natučenje koljena akutna ozljeda koja je navedena u medicinskoj dokumentaciji i da ne predstavlja akutizaciju kroničnih degenerativnih promjena, a da gonartroza predstavlja kroničnu bolest (oštećenje) koljena, s time da padom na koljeno može doći do nagnječenja (kontuzije) koljena koje ne predstavlja akutizaciju degenerativnih promjena već novu ozljedu neovisnu o artrozi. Zaključeno je da na temelju priložene medicinske dokumentacije i uzevši u obzir mehanizam ozljeđivanja smatra da dijagnoza šifre prema MKB klasifikaciji S80.0 (Natučenje koljena) se može smatrati ozljedom na radu u smislu članka 66. i 67. Zakona o obaveznom zdravstvenom osiguranju.

13. Na ročištu 13. prosinca 2024. stalni sudski vještak je iskazao da ostaje kod svog nalaza i mišljenja. Naveo je da tuženik prigovara njegovom nalazu i mišljenju i tvrdi da tužiteljica nije zadobila natučenje koljena odnosno da je dijagnoza postavljena samo temeljem anamnestičkih podataka. Odgovorio je da navedena tvrdnja tuženika nije točna jer se u nalazu iz KB Sveti Duh od 18. prosinca 2020. osim anamnestičkih podataka da je pala na desno koljeno navodi i status desnog koljena (oteklina desnog koljenja uz palpatornu bolnost u projekciji medijalnog dijela platoa tibije). Objasnio je da to znači da je koljeno bilo otečeno i da je postojala bolnost na palpaciju koljena i da su upravo ti klinički znaci odnosno oteklina i bol specifični za postavljanje dijagnoze natučenja odnosno kontuzije. Smatra da je na temelju toga ispravno postavljena dijagnoza natučenja desnog koljena. Dodao je da nije sporno da je tužiteljica prije štetnog događaja imala artrozu koljena, ali da to ne isključuje da pri padu nastane akutna ozljeda odnosno kontuzija koljena. Opisao je da zainteresirana osoba u podnesku navodi da se ne radi o ozljedi na radu sukladno članku 67. jer se radi o urođenoj ili stečenoj predispoziciji zdravstvenog stanja koja može imati za posljedicu bolest te da je tužiteljica i prije štetnog događaja imala nestabilnost desnog koljena i da to predstavlja stečenu predispoziciju. Iznio je da je tužiteljica prema priloženoj medicinskoj dokumentaciji prije predmetnog štetnog događaja imala artrozu koljena, ali da se nigdje ne navodi nestabilnost koljena niti je bilo kakvom pretragom ista utvrđena. Smatra da je dijagnoza kontuzije odnosno natučenja desnog koljena, šifra S.80.0, ozljeda na radu u smislu članaka 66. i 67. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju. Na pitanje jesu li tužiteljici štake preporučene u nekom nalazu prije 18. prosinca 2020. vještak odgovora da je ponovnim uvidom u presliku zdravstvenog kartona utvrdio da se u nalazu fizijatra od 15. lipnja 2020. preporuča rasteretni hod sa štakama. Na daljnji upit navodi da je to preporučeno zbog artroze koljena, a da iz preslike zdravstvenog kartona nije vidljivo da li je došlo do pogoršanja ili poboljšanja simptoma artroze koljena od 15. lipnja do 18. prosinca 2020. Pojasnio je da je tužiteljica zbog artroze koljena imala bolove u koljenu i otok koljena, pa da je imala bolove prilikom hodanja, te da je stoga preporučen rasteretni režim prilikom hodanja putem štaka. Dodao je da se štake preporučuju samo kod jačih bolova te da se kod teške artroze preporuča kirurški zahvat odnosno ugradnja endoproteze. Istaknuo je da artorza ne može biti predispozicija za kontuziju koljena. Obrazložio je da na magnetskoj rezonanci nije utvrđeno da tužiteljica ima razdor prednje križne sveze, a što bi dovelo do nestabilnosti koljena, tako da prethodne ozljede nisu utjecale na nestabilnost desnog koljena. Na poseban upit opunomoćenika zainteresirane osobe postoji li u periodu od 15. lipnja do 18. prosinca 2020. medicinski nalaz iz kojeg proizlazi da je došlo do poboljšanja zdravstvenog stanja i da tužiteljica treba odbaciti preporučene štake vještak je odgovorio da je nakon 15. lipnja 2020. pa do 18. prosinca 2020. tužiteljica u šestom, sedmom mjesecu bila kod svog liječnika i da se ne navode tegobe sa koljenom, da se na pregledu 31. kolovoza 2020. navodi da hoda šepajući uz jednu podlaktičnu štaku, a da se na pregledima 5. listopada, 26. studenog i 15. prosinca ne navode tegobe s koljenom niti da tužiteljica hoda sa štakom. Na daljnji upit bi li do pada tužiteljice došlo da je tužiteljica prilikom hoda koristila dolakatnu štaku vještak je odgovorio da na navedeno pitanje ne može egzaktno odgovoriti jer u medicinskoj dokumentaciji se ne navodi decidirano je li hodala ili nije sa štakom, a do pada i natučenja koljena je moglo doći u oba slučaja. Na daljnji upit da li štaka smanjuje mogućnost pada odgovorio je potvrdno. Na daljnji upit da li je iz medicinske dokumentacije vidljivo zbog čega je tužiteljica pala odnosno uzrok pada vještak je naveo da je u prvom nalazu navedeno da je "krivo stala" i da je zbog toga pala. Na daljnji upit je li taj uzrok pada vezan uz dekompenzirano stanje desnog koljena odgovorio je da uzrok pada nije vezan uz "dekompenzirano stanje desnog koljena", jer ne možemo reći da je 18. prosinca 2020. tužiteljici bilo dekompenzirano stanje desnog koljena. Na daljnji upit da li može procijeniti predvidivo trajanje bolovanja kod ozljede kontuzije koljena vještak je odgovorio da ne može egzaktno odgovoriti na navedeno pitanje, a da je za očekivati da bi bolovanje trajalo oko mjesec dana. Na pitanje je li bolovanje tužiteljice, a kako sama navodi, od 18. prosinca 2020. do 18. svibnja 2021. posljedica događaja od 18. prosinca 2020. odgovorio je da je to pitanje za vještaka medicine rada.

14. Na temelju nalaza i mišljenja stalnog sudskog vještaka prof. dr. sc. Božidaru Šebečiću, specijalista kirurga, subspecijalista traumatologije, spec. ortopedije i traumatologije, od 19. rujna 2024. te njegovog iskaza danog na ročištu 13. prosinca 2024., koje sud prihvaća jer su jasni, obrazloženi i logični, utvrđeno je da je tužiteljica prije štetnog događaja imala artrozu koljena, ali da to ne isključuje da pri padu nastane akutna ozljeda odnosno kontuzija koljena. Stoga se ne može prihvatiti nalaz mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Direkcije Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje od 7. lipnja 2021. u kojem je u bitnome navedeno da se zatražena dijagnoza prema MKB-10 klasifikaciji bolesti S80.0, Kontuzija koljena, ne može uzročno-posljedično povezati s opisanim događajem od 18. prosinca 2020., jer je Kontuzija koljena, S80.0, lakša površinska ozljeda koljena, a da je bolno dekompenzirano i otečeno desno koljeno utvrđeno kod tužiteljice 18. prosinca 2020. bilo prisutno ranije, a da je rezultat akutizacije kroničnih tegoba desnog koljena (gonartroza) koju tužiteljica ima od ranije. Naime, u upravnom postupku treba jasno utvrditi je li tužiteljica pala 18. prosinca 2020. prilikom dolaska na posao, a kako to proizlazi iz njezinog iskaza danog na ročištu 13. prosinca 2024. u kojem je iskazala da je 18. prosinca 2020. pala par minuta prije 07:00 sati, ispred zgrade Županije na način da je s kolnika nogom stajala na nogostup, s time da je pala bočno, na desnu ruku na travnatu podlogu. Stoga će se u ponovnom postupku saslušati kćer tužiteljice MKU, a koja ju je prema iskazu tužiteljice danog na ročištu 13. prosinca 2024. vozila toga dana na posao te za koju tužiteljica tvrdi da je vidjela njezin pad, te osobe s kojima je tužiteljica toga dana radila u kancelariji, a koje su po iskazu tužiteljice danom na istom ročištu vidjele da je došla na posao toga dana blatna i poderanih čarapa.

15. Nadalje, na temelju iskaza tužiteljice danog na ročištu 13. prosinca 2024. utvrđeno je da tužiteljica 18. prosinca 2020. nije hodala sa štakama. Stoga će se u ponovnom postupku saslušati dr. S na okolnost liječenja tužiteljice, njezinog zdravstvenog stanja te indiciranja hoda sa štakama. Naime, uvidom u zdravstveni karton tužiteljice utvrđeno je da fizijatar dr. S **.**.2020. opisuje da postoji akutizacija boli u desnom koljenu, da je status bolni vert. sindromi, da postoji propagacija boli, da su oba koljena u dekop. stanju, da postoji otok i bol u I. skočnom zglobu, da je desno koljeno bolno, dekompenzirano, da postoji otok desnog koljena te da hod treba biti rasteretni sa štakama.

16. Konačno, imati će se u vidu da je tužiteljica u prijavi o ozljedi na radu, a koju je sama popunjavala, napisala pod ozlijeđeni dio tijela d. noga i trbuh i d. ruka, dok je pod radni okoliš napisala da je pala i ozlijedila desnu potkoljenicu, koljeno i trbuh, a da se je ozljeda dogodila na pločniku, uz ulicu, neposredno prije ulaska u zgradu Županije.

17. Slijedom navedenog valjalo je na temelju članka 117. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima ("Narodne novine" broj: 36/24.) u vezi članka 119. stavka 4. Zakona o upravnim sporovima odlučiti kao u izreci pri čemu je sud imao u vidu činjenicu da će saslušanje svjedoka koje treba saslušati u ponovnom postupku učinkovitije i brže izvesti upravno tijelo. O troškovima spora odlučiti će se posebnim rješenjem na temelju ovlaštenja iz članka 148. stavka 4. Zakona o upravnim sporovima.

U Zagrebu 24. prosinca 2024.

Sutkinja

Vanja Crnković

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude žalba nije dopuštena.

Dna:

1. SKU, [adresa]

2. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, Direkcija – e. komunikacijom – uz spis tuženika

3. Odvjetnik Nenad Kovačić – e. komunikacijom

4. U spis