REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U RIJECI

Rijeka, Erazma Barčića 5

Poslovni broj: 2 Us I-1285/2023-23

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Rijeci, po sucu dr. sc. Alenu Rajku, uz sudjelovanje zapisničarke Đeni Broznić, u upravnom sporu tužiteljice B. K., iz K., koju zastupa opunomoćenik M. G., odvjetnik u Z., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, kojeg zastupa službena osoba L. D., radi prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu, 8. travnja 2024.,

p r e s u d i o  j e

Odbija se tužbeni zahtjev radi oglašivanja ništavim podredno radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II- 50203/23-01/187, URBROJ: 338-01-06-05-23-04 od 4. svibnja 2023., radi oglašivanja ništavim podredno radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne službe Karlovac, KLASA: UP/I- 50203/22-02/379, URBROJ: 338-04-03-23-03 od 6. veljače 2023., radi priznavanja tužiteljici ozljede nastale 29. studenoga 2022. izražene šifrom dijagnoze S86.0 ozljedom na radu, te radi nadoknade troškova ovoga upravnog spora.

Obrazloženje

1. Prvostupanjskim rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne službe Karlovac, KLASA: UP/I-502- 03/2202/379, URBROJ: 338-04-03-23-03 od 6. veljače 2023., ozljeda pretrpljena 29. studenoga 2022. kod poslodavca G. K., K., pod dijagnozom šifre prema MKB-u S86.0 (ozljeda ahilove tetive) nije priznata ozljedom na radu, te u vezi s tom ozljedom tužiteljici nisu priznata prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu, uz naznaku da žalba ne odgađa izvršenje rješenja. Postupak je pokrenut povodom prijave ozljede na radu podnesene od strane poslodavca.

2. Tuženik je rješenjem, KLASA: UP/II-502-03/23-01/187, URBROJ: 338- 01-0605-23-04 od 4. svibnja 2023., odbio žalbu tužiteljice izjavljenu protiv prvostupanjskog rješenja.

3. Tužiteljica opisuje okolnosti spornog ozljeđivanja, osporava zakonitost tuženikove odluke i tvrdi, u bitnome, da je nejasno i apsurdno kako je tuženik zaključio da se ovdje ne radi o ozljedi na radu, budući da je do ozljede došlo na radnome mjestu i da su ispunjene pretpostavke propisane za priznavanje ozljede na radu. Tužiteljica predlaže da Sud oglasi ništavima ili poništi drugostupanjsko i prvostupanjsko rješenje, te da sam riješi stvar priznavanjem spornog događaja ozljedom na radu. Traži i naknadu troškova spora, u protuvrijednosti 1.000 bodova, uvećano za PDV, trošak predujma za sudsko vještačenje u iznosu od 530,00 eura, uz pripadajuće zakonske zatezne kamate.

4. Tuženik u odgovoru na tužbu ostaje kod navoda osporavanog rješenja i dodaje, u bitnome, da su u dotičnom slučaju nesporni pravni i poslovni aspekt ozljeđivanja tužiteljice, ali za priznavanje ozljede na radu postoji medicinska zapreka (stečena predispozicija zdravstvenog stanja). Uz to, paušalnim i posve neutemeljenim ocjenjuje tužbeni navod da bi Ahilova tetiva, kao najsnažnija tetiva u ljudskom tijelu, pod uvjetom da je njezina struktura do tada intaktna, mogla puknuti čak i pri laganoj izmjeni položaja tijela kakvu je tužiteljica učinila prilikom demonstracije vježbe, jer bi tada svaka osoba pri skoku zadobila ozljedu Ahilove tetive, što svakako nije slučaj. Tuženik predlaže odbiti tužbeni zahtjev.

5. Sud je izveo dokaze čitanjem dokumentacije koja se nalazi u spisu predmeta upravnog postupka u kojem je doneseno osporeno rješenje i u spisu ovog upravnog spora. Na prijedlog tužiteljice, u ovome je sporu na sporne stručno- medicinske okolnosti izveden dokaz medicinskim vještačenjem. Vještačenje je povjereno stalnoj sudskoj vještakinji prim. dr. sc. A. H.R., dr. med., specijalistici medicine rada u Z., koja je svoj nalaz i mišljenje dostavila u pisanom obliku, te ga dodatno iznijela na raspravi. Raspravnim rješenjem odbijeni su daljnji dokazni prijedlozi tužiteljice, zbog razloga iznesenih u tom rješenju, kao i razloga koji proizlaze iz nastavka ovog obrazloženja.

6. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, Sud je, nakon provedene rasprave, utvrdio da tužbeni zahtjev nije osnovan.

7. Prema članku 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj 80/13, 137/13 i 98/19), ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, smatra se: ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i ozljeda nastala tijekom obveznoga kondicijskog treninga vezanog uz održavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova, sukladno posebnim propisima (t. 1.); bolest koja je nastala izravno i isključivo kao posljedica nesretnog slučaja ili više sile za vrijeme rada, odnosno obavljanja djelatnosti ili u vezi s obavljanjem te djelatnosti na osnovi koje je osigurana osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 2.); ozljeda nastala na način iz točke 1. navedenoga članka koju osigurana osoba zadobije na redovitom putu od stana do mjesta rada i obratno te na putu poduzetom radi stupanja na posao koji joj je osiguran, odnosno na posao na osnovi kojeg je osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 3.); ozljeda, odnosno bolest iz točaka 1. i 2. toga članka koja nastane kod osigurane osobe u okolnostima iz članka 16. navedenog Zakona (t. 4.).

8. Nadalje, člankom 67. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano je da se ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, ne smatra se ozljeda, odnosno bolest do koje je došlo zbog: skrivljenog, nesavjesnog ili neodgovornog ponašanja na radnome mjestu, odnosno pri obavljanju djelatnosti, kao i na redovitom putu od stana do mjesta rada i obrnuto (npr. tučnjava na radnom mjestu ili u vremenu dnevnog odmora, namjerno nanošenje povrede sebi ili drugome, obavljanje poslova pod utjecajem alkohola ili opojnih droga, upravljanje vozilom pod utjecajem alkohola ili opojnih droga i sl.) (t. 1.); aktivnosti koje nisu u vezi s obavljanjem radnih aktivnosti (npr. radni odmor koji nije korišten u propisano vrijeme, radni odmor koji nije korišten u cilju obnove psihofizičke i radne sposobnosti nužno potrebne za nastavak radnog procesa, fizičke aktivnosti koje nisu u vezi s radnim odnosom i sl.) (t. 2.); namjernog nanošenja ozljede od strane druge osobe izazvanog osobnim odnosom s osiguranom osobom koje se ne može dovesti u kontekst radno-pravne aktivnosti (t. 3.); atake kronične bolesti (t. 4.); urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest (t. 5.).

9. U obrazloženjima osporavanih rješenja javnopravna tijela citirala su i druge mjerodavne zakonske i podzakonske odredbe, koje su tužiteljici stoga poznate.

10. Povezano s time, Sud iznosi dodatne generalne napomene, sukladne ustaljenom, stabilnom i dosljednom tumačenju citiranih odredaba Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, koje napomene su primjenjive i u predmetnom slučaju.

10.1. Prilično je rašireno pogrešno uvjerenje prema kojem se ozljedom na radu smatra svaka ozljeda zadobivena u procesu rada koju nije skrivio zaposlenik. Do tog pogrešnog uvjerenja prije svega dolazi jer se zanemaruje da su obvezno zdravstveno osiguranje, kao i ono mirovinsko, upravo to – osiguranja. Različita su od osiguranja u režimu privatnog prava, ali ipak su u osnovi osiguranja. I javnopravna osiguranja imaju osiguratelja, osiguranika odnosno korisnika osiguranja, premiju, osigurninu, osigurani slučaj i osigurani rizik. Pritom je opseg prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu bitno veći nego po drugim osnovama iz tog osiguranja.

10.2. Situacija u kojoj je do konkretnog ozljeđivanja u procesu rada dovela urođena ili stečena predispozicije zdravstvenog stanja nije osigurani rizik u svjetlu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu (premda čini osigurani rizik u smislu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi privremene spriječenosti za rad - bolovanja). Kada događaj nije prouzročen osiguranim (pokrivenim) rizikom, ne može doći do nastupa osiguranog slučaja. S obzirom na bitna dodatna prava osiguranika koja proizlaze iz priznate ozljede na radu, nije nelogično da je osigurane rizike u odnosu na prava po osnovi ozljede na radu zakonodavac uredio drukčije nego osigurane rizike u odnosu na prava po osnovi bolovanja i na druga prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

10.3. Pritom nije od utjecaja u kojoj mjeri je do ozljeđivanja došlo ili je moglo doći zbog stečene predispozicije, a u kojoj mjeri je ozljeđivanje posljedica drugih faktora. Ovdje se ne primjenjuju kriteriji uzročnosti razvijeni u odštetnim predmetima u građanskom pravu. Ključan je odgovor na pitanje je li u dotičnom slučaju, zbog postojanja stečene predispozicije, uopće riječ o osiguranom riziku. U praksi često nije sporna uzročno-posljedična veza između procesa rada i spornog događaja (ozljeđivanja), ali ta veza nije dovoljna za priznavanje ozljede na radu i s njome povezanih prava. Pri utvrđivanju (ne) postojanja zapreke iz članka 67. točka. 5. ZOZOa, u upravnim postupcima i upravnim sporovima u predmetima priznavanja ozljede na radu ne utvrđuje se što je neposredno (završno, dominantno) doprinijelo pojedinoj ozljedi u procesu rada, već postoje li otprije zdravstvena stanja koja mogu dovesti do spornog događaja.

10.4. To što zaposleniku nije priznata ozljeda na radu u obveznom zdravstvenom osiguranju samo po sebi ne znači da zaposlenik u odnosu na konkretni događaj ne može ostvariti naknadu štete na teret poslodavca u parničnom postupku, u skladu sa člankom 111. Zakona o radu („Narodne novine“, broj 93/14, 127/17, 98/19, 151/22 i 64/23) i mjerodavnim odredbama Zakona o obveznim odnosima („Narodne novine“, broj br. 35/05, 41/08, 125/11, 78/15, 29/18, 126/21, 114/22, 156/22 i 145/23) o izvanugovornim obveznim odnosima. Ishod rješavanja upravne stvari u domeni obveznoga zdravstvenog osiguranja ne čini prethodno pitanje u odštetnom sporu pred redovnim sudom. Naime, pretpostavke za utvrđenje postojanja osiguranog rizika i posljedičnog nastupa osiguranog slučaja u javnopravnom sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja bitno su različite od pretpostavki za utvrđenje odštetne odgovornosti poslodavca u građanskopravnom kontekstu.

10.5. Za razliku od privatnih zdravstvenih osiguranja, obvezno (javno) zdravstveno osiguranje ne uvjetuje samo osiguranje ili visinu premije zdravstvenim stanjem osiguranika, ali ni obvezno zdravstveno osiguranje ne pokriva sve zdravstvene rizike u pogledu priznavanja svih prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.

10.6. Utvrđivanje odlučnih činjenica u upravnome sporu može se kretati isključivo u okviru posebnog zakonodavstva mjerodavnog pri rješavanju upravne stvari u upravnom postupku. Reformacijske ovlasti upravnog suda ne znače da tužitelj u upravnome sporu može postići ono što ne bi mogao postići pri pravilnome rješavanju upravne stvari u upravnom postupku, ni glede sadržaja prava, ni u odnosu na opseg prava, niti glede razdoblja priznavanja prava.

11. Osporavano rješenje tuženika temelji se, u bitnome, na nalazu, mišljenju i ocjeni Liječničkog povjerenstva tuženika od 14. ožujka 2023. godine. U obrazloženju tog nalaza, mišljenja i ocjene navedeno je, u bitnome, sljedeće (izostavljena su posebna označavanja teksta):

„Osiguranica je prema izjavi dana 29.11.2022. tijekom nastave TZK u iskoraku proklizala te osjetila pritisak na Ahilovu tetivu nakon kojeg se više nije mogla osloniti na nogu.

Uvidom u priloženo otpusno pismo osiguranica je hospitalizirana — 29.11.2022.

radi rerupture desne Ahilove tetive (op. 1983.) te je 30.11.2022. učinjena adhezioliza i šivanje Ahilove tetive.

Opisani mehanizam u kojem nije bilo izloženosti jakoj i iznenadnoj sili ne odgovara načinu nastanka ozljede intaktne strukture.

Slijedom navedenog, kod osiguranice se evidentno radi o kronično izmijenjenoj strukturi Ahilove tetive uslijed višekratnog izlaganja opterećenjima te stanju nakon prethodne rupture.

Ocjena:

LP Il Direkcije nakon uvida u priloženu medicinsku dokumentaciju utvrđuje da se dg. S86.-Ozljeda desne Ahilove tetive ne može uzročno-posljedično povezati s opisanim načinom nastanka u predmetnom događaju od 29.11.2022. u smislu ozljede na radu.

Osiguranica je dana 29.11.2022. zadobila ozljedu od ranije kronično promijenjene strukture Ahilove tetive bez naglog izlaganja sili iznimne jakosti. Ozljede kronično promijenjenih struktura ne smatraju se ozljedama na radu sukladno Zakonu.“

12. Sud utvrđuje da je Povjerenstvo postupak utvrđivanja odlučnih stručnomedicinskih činjenica provelo sukladno odredbama Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti („Narodne novine“, broj 75/14, 154/14, 79/15, 139/15, 105/16, 40/17, 66/17, 109/17, 132/17, 119/18, 41/19, 22/20, 39/20 i 2/22), kao i Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje („Narodne novine“, broj 8/15, 17/15, 41/15, 104/17, 34/18 i 63/22), te Sud ocjenjuje da je spomenuti nalaz činio valjanu podlogu za odlučivanje tuženika u ovoj stvari.

13. U ovome upravnom sporu stručno-medicinska osnovanost nalaza i mišljenja institucionalnih tijela vještačenja u cijelosti je potvrđena nalazom i mišljenjem sudske vještakinje prim. dr. sc. A. H.R., dr. med., sagledanim u cjelini pisanog nalaza i mišljenja te raspravnog izlaganja. Ključni dio pisanog nalaza i mišljenja sudske vještakinje glasi (izostavljena su posebna označavanja teksta):

„Uvidom u dokumentaciju iz spisa, razvidna je osnovanost stručno - medicinskog nalaza i mišljenja Liječničkog povjerenstva Direkcije tuženika od 14. ožujka 2023.

Uz napomenu neujednačenih kriterija za priznavanje ozljede na radu kod tuženika, te posljedično različitih rješenja u razdoblju od godine dana kod iste osigurateljice.

Gospođa B. K. nastavnica tjelesne kulture u srednjoj školi, dana 29.11.2022.g. tijekom demonstriranja vježbi zadobila je rupturu desne Ahilove tetive (S86). Zaprimljena je isti dan u bolnicu i dan kasnije operirana. Poslodavac, Gimnazija u K., prijavila je ozljedu na radu HZZO-u, koji istu nije priznao kao ozljedu na radu. Uloga Ahilove tetive je podizanje cijele težine tijela, te sudjelovanje u pokretima hodanja, trčanja i skakanja. Unatoč svojoj snazi, podložna je ozljedama poput ozljeda prenaprezanja i rupturi. Ruptura Ahilove tetive predstavlja posljednji stadij sindroma prenaprezanja Ahilove tetive, odnosno kumulativnih mikrotrauma i degeneracije koje nastaju tijekom dužeg vremena izlaganja preopterećenjima. Ako se ne radi o vanjskoj sili koja djeluje na tetive, najčešće se radi o rupturi jedne tetive. Obostrane rupture Ahilovih tetiva ukazuju na predispoziciju tj. na degenerativno promijenjene tetive.

Osiguranica je rupturu desne Ahilove tetive (S86) zadobila prilikom iskoraka i nagle promjene položaja tijela za vrijeme rada. Osiguranica je pred 39 godina imala rupturu desne Ahilove tetive koju je operirala, te stoga Liječničko povjerenstvo govori o rerupturi tj. o ponovnoj rupturi desne Achilove tetive. Na gotovo isti način osiguranica je godinu dana ranije zadobila rupturu lijeve Ahilove tetive.

(…)

U članku 67. istog Zakona propisuje se koje se ozljede na radu neće priznati osiguranoj osobi ako je do ozljeda, odnosno bolesti došlo zbog i pod točkom 5. navodi - urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest.

Dakle, prema opisu nastanka, mjestu i vremenu ozljede tj. ruptura desne Ahilove tetive može se priznati kao ozljeda na radu. Ali nesumnjivo se radi o predispoziciji zdravstvenog stanja (kumulativne traume, degenerativne promjene) osiguranice za oštećenja Ahilovih tetiva (imala oštećenje i lijeve i desne tetive, a desno 2x). Slijedom čega se ozljeda S86 tj. ruptura desne Achilove tetive ne može priznati kao ozljeda na radu.“

14. Stranke su se pisano izjasnile o pisanom nalazu i mišljenju sudske vještakinje.

14.1. Tužiteljica smatra da je nalaz i mišljenje sudske vještakinje proturječan i neosnovan, jer u njemu vještakinja iznosi i činjenice koje idu u korist tužiteljice. Nakon ozljede pretrpljene prije 39 godina tužiteljici nije utvrđena pošteda, ni smanjenje životne aktivnosti, niti su joj utvrđene mikrotraume odnosno degenerativne promjene.

14.2. Tuženik nema primjedbi na nalaz i mišljenje sudske vještakinje. Dodaje da greška na koju je vještakinja ukazala pri odlučivanju o priznavanju prijašnje ozljede na radu (od 25. listopada 2021.) unatoč predispoziciji zdravstvenog stanja nije od utjecaja budući da je ovdje riječ o drugoj upravnoj stvari (ozljedi od 29. studenoga 2022.).

15. Na raspravi sudska vještakinja iznosi, u bitnome, sljedeće. Ruptura predstavlja posljednji stadij sindroma prenaprezanja Ahilove tetive odnosno kumulativnih mikrotrauma i degeneracije koja nastaje tijekom dužeg vremena. Na upit iz čega proizlazi da postoje degerativne promjene mišićno koštanog sustava, odgovara da je evidentno da je tužiteljica imala rupturu pred 39 godina, što predstavlja podlogu za degerativno promijenjenu tetivu. K tomu, tužiteljica je imala dvije promjene umjetnog kuka, ima promjene na LS kralježnici i rupturu lijeve Ahilove tetive godinu dana prije predmetne. To što je tužiteljica godinama radila bez poštede ne utječe zaključak vještačenja, jer to sve stvara mikrotraume, koje na degerativnoj podlozi stvaraju predispoziciju zdravstvenog stanja.

16. Navedeni vještački nalaz Sud ocjenjuje potpunim, koherentnim i uvjerljivim, te sukladnim medicinskim kriterijima sadržanima u odredbama posebnih propisa na području obveznoga zdravstvenog osiguranja, kao i dokumentaciji sadržanoj u spisu predmeta upravnog postupka. Usto, sudska je vještakinja na raspravi uvjerljivo odgovorila na pitanja tužiteljice.

17. Pri suglasnim nalazima i mišljenjima institucionalnih tijela vještačenja obaju stupnjeva i sudske vještakinje, što se referiraju na mjerodavnu medicinsku dokumentaciju, te u svjetlu općih napomena iznesenih u točki 10. ovog obrazloženja, Sud ne nalazi da su činjenice odlučne za rješavanje ove stvari u upravnom postupku utvrđene nepravilno ili nepotpuno. U tom pogledu tužiteljica nije dovedena u nepovoljniji položaj u odnosu na druge stranke u usporedivoj situaciji.

18. Okolnost da je, prema sudskoj vještakinji, stečena predispozicija zdravstvenog stanja postojala i prilikom ozljede od 25. listopada 2021., koja je tužiteljici priznata ozljedom na radu, ne konstituira pravo tužiteljice da joj i kasnija ozljeđivanja budu priznata ozljedom na radu, već je u svakom slučaju ponaosob potrebno utvrditi postojanje za to propisanih pretpostavki i zapreka.

19. Na koncu, Sud ne nalazi ni da su osporavana rješenja opterećena nekim od razloga ništavosti, taksativno propisanima člankom 128. stavkom 1. Zakona o općem upravnom postupku („Narodne novine“, broj 47/09 i 110/21). 20. Uzevši u obzir navedeno, osporena odluka tuženika ocjenjuje se zakonitom. Trebalo je stoga, na temelju članka 57. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj 20/10, 143/12, 152/14, 94/16, 29/17 i 110/21), vezano uz članak 79. toga Zakona, tužbeni zahtjev odbiti kao neosnovan.

20. Uzevši u obzir navedeno, osporena odluka tuženika ocjenjuje se zakonitom. Trebalo je stoga, na temelju članka 57. stavak 1. Zakona o upravnim sporovima ("Narodne novine", broj 20/10, 143/12, 152/14, 94/16, 29/17 i 110/21), vezano uz članak 79. toga Zakona, tužbeni zahtjev odbiti kao neosnovan.

21. Iako je donesena presuda kojom je tužbeni zahtjev odbijen, tužiteljica nije pozvana na plaćanje sudske pristojbe za tužbu i presudu, jer je oslobođena plaćanja sudskih pristojbi na temelju odredbe članka 11. stavka 1. točke 16., u vezi sa člankom 22. stavkom 1. Zakona o sudskim pristojbama („Narodne novine“, broj 118/18 i 51/23).

U Rijeci 8. travnja 2024.

S u d a c

dr. sc. Alen Rajko

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u tri primjerka, u roku od 15 dana od dana primitka prijepisa ove presude.