REPUBLIKA HRVATSKA
UPRAVNI SUD U RIJECI
Rijeka, Erazma Barčića 5
Poslovni broj: 3 Us I-2662/2023-7
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Rijeci, po sutkinji Mariji Renner Jakovljević, uz sudjelovanje zapisničarke Petre Horvat Delimehić, u upravnom sporu tužitelja m. M. iz L., D. S., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, radi priznavanja prava na bolničku medicinsku rehabilitaciju, 22. ožujka 2024.,
p r e s u d i o j e
Odbija se tužbeni zahtjev tužitelja radi poništenja rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-02/23-03/497, URBROJ: 338-01-06-05-23-07 od 17. studenog 2023. te vraćanja predmeta tuženiku na ponovan postupak.
Obrazloženje
1. Osporavanim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-02/23-03/497, URBROJ: 338-01-06-05-23-07 od 17. studenog 2023. odbijena je žalba tužitelja i potvrđeno je prvostupanjsko rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne službe u Karlovcu, KLASA: UP/I-502-02/23-03/59, URBROJ: 338-04-03-23-02 od 5. rujna 2023. kojim je odbijen zahtjev tužitelja za priznavanje prava na bolničku medicinsku rehabilitaciju na teret sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja, a sve imajući u vidu nalaz, mišljenje i ocjenu Liječničkog povjerenstva Zavoda, Područne službe Karlovac od 5. srpnja 2023. prema kojem se tužitelju ne odobrava bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom.
2. Osporavajući zakonitost rješenja tuženika od 17. studenoga 2023., tužitelj je podnio tužbu, koja je kod ovog Suda zaprimljena 12. prosinca 2023. pod gore navedenim poslovnim brojem, a u kojoj je tužitelj u bitnome naveo da ne spori činjenicu da je ostvario pravo na medicinsku rehabilitaciju u 2023. preko Ministarstva hrvatskih branitelja, no da nije ostvario navedeno pravo preko tuženika pa smatra da na istu ima pravo sukladno čl. 59. Ustava Republike Hrvatske (“Narodne novine” broj 56/90, 135/97, 8/96, 113/00, 104/00, 28/01, 41/01, 55/01, 76/10, 85/10 i 5/14). Stoga iz sadržaja tužbe proizlazi, kako tužitelj predlaže da se poništi osporavano rješenje tuženika i predmet vrati tuženiku na ponovan postupak.
3. Tuženik je u odgovoru na tužbu zaprimljenim kod ovog Suda 7. veljače 2024. u bitnome naveo da u cijelosti ostaje kod svih navoda iznesenih u obrazloženju osporavanog rješenja budući je tuženik u žalbenom postupku pribavio nalaz, mišljenje i ocjenu Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 10. studenoga 2023. u kojem je utvrđeno, nakon uvida u priloženu medicinsku dokumentaciju tužitelja, da nisu ispunjeni uvjeti za odobrenje bolničke medicinske rehabilitacije tužitelju na teret obveznog zdravstvenog osiguranja, jer je tužitelj već u 2023. proveo bolničku medicinsku rehabilitaciju u razdoblju od 8. ožujka 2023. do 22. ožujka 2023. te da sukladno Pravilniku o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući (“Narodne novine” broj 46/07, 64/08, 91/09, 118/09 i 9/21 u nastavku teksta Pravilnik) nisu ispunjeni uvjeti za odobrenje bolničke medicinske rehabilitacije pri tome uzevši u obzir priloženu medicinsku dokumentaciju i prikazan klinički status tužitelja te preporuku specijaliste fizijatra iz Lječilišta Topusko. Naime, po mišljenju Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda radi poboljšanja kliničkog i funkcionalnog statusa lokomotornog sustava, tužitelj može fizikalne terapije provoditi u izvanbolničkim uvjetima (ambulantno), koja mu je od strane specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije bila odobrena ali je isti odbio dolaziti pa je slijedom navedenog tuženik predložio da se odbije tužbeni zahtjev tužitelja kao neosnovan. 4. U ovom upravnom sporu 21. ožujka 2024. održano je ročište za raspravu u prisutnosti tužitelja i službene osobe tuženika pa je strankama u skladu sa odredbom čl. 6. Zakona o upravnim sporovima (“Narodne novine” broj 20/10, 143/12, 152/14, 94/16, 29/17, 110/21 u nastavku teksta ZUS) data mogućnost izjasniti se o svim zahtjevnima i navodima te činjeničnim i pravnim pitanjima odlučnim za rješavanje ovog upravnog spora. Na istom ročištu za raspravu stranke su u cijelosti ostale kod svih svojih navoda iznesenih u tijeku upravnog spora, nakon čega je izveden dokaz uvidom u dokumentaciju koja prileži spisu predmeta upravnog spora, kao i onu koja prileži spisu predmeta upravnog postupka te je rasprava zaključena.
5. Naime, uvidom u dokumentaciju koja prileži spisu predmeta upravnog spora, kao i onu koja prileži spisu predmeta upravnog postupka utvrđeno je, kako nije sporno da je izabrani doktor tužitelja 25. kolovoza 2023. dao prijedlog za upućivanje tužitelja na bolničku medicinsku rehabilitaciju po preporuci specijaliste fizijatra, da je postupajući po navedenom prijedlogu doktora, Liječničko povjerenstvo Zavoda, Područnog ureda u Karlovcu 30. kolovoza 2023. donijelo nalaz, mišljenje i ocjenu prema kojem se tužitelju ne odobrava bolnička medicinska rehabilitacija na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, a osnovom koje je doneseno prvostupanjsko rješenje od 11. rujna 2023. kojim se odbija zahtjev tužitelja za priznavanje prava na bolničku medicinsku rehabilitaciju na teret sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja.
6. Utvrđeno je, da je protiv navedenog prvostupanjskog rješenja tužitelj izjavio tuženiku žalbu, da je u tijeku žalbenog postupka pribavljen nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 10. studenoga 2023., uvidom u koju je utvrđeno, da je tužitelju zdravstvena zaštita za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom u trajanju od 21 dan priznata u Lječilištu Topusko od 8. ožujka 2023. do 22. ožujka 2023. te je po provedenoj rehabilitaciji došlo do oporavka i po preporuci specijaliste fizijatra Lječilišta Topusko, liječenje tužitelj dalje treba provoditi samostalnim vježbama kod kuće prema zadanim procedurama i ambulantnom fizikalnom terapijom, zbog čega je Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda utvrdilo, da sukladno važećem Pravilniku, nisu ispunjeni uvjeti za odobravanje odražavajuće bolničke medicinske rehabilitacije fizikalnom terapijom u kući u tekućoj godini, jer se ista može provesti u kućnim uvjetima i ambulantno prema mjestu stanovanja u Domu zdravlja u Karlovcu. Utvrđeno je, da je osporavajući zakonitost rješenja tuženika tužitelj pokrenuo upravni spor, koji se pred ovim Sudom vodi pod gore navedenim poslovnim brojem.
7. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja ovaj Sud je utvrdio da tužbeni zahtjev tužitelja nije osnovan.
8. Naime, odredbom čl. 5. st. 1. Pravilnika propisano je, da osigurana osoba ostvaruje pravo na bolničku medicinsku rehabilitaciju ako kod bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda navedenih u popisu, postoji još jedan od sljedećih uvjeta funkcionalna oštećenja određenog stupnja, nemogućnost i neprimjerenost provođenja ambulantne rehabilitacije uz specijalističku i konzularnu zdravstvenu zaštitu.
9. Sukladno čl. 7. st. 2. Pravilnika, prijedlog za održavajuću medicinsku rehabilitaciju daje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite na osnovu mišljenja i nalaza doktora specijaliste odgovarajuće specijalnosti, sukladno Pravilniku i drugim općim aktima zavoda. Nadležno tijelo vještačenja Zavoda može osiguranoj osobi uskratiti suglasnost za bolničku medicinsku rehabilitaciju kada ocijeni da ne postoje medicinske opravdanosti ili postoje kontraindikacije za njeno provođenje, sukladno čl. 11. st. 1. Pravilnika.
10. Imajući u vidu da je iz nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 10. studenog 2023. razvidno, da se kod tužitelja radi o poboljšanju kliničkog i funkcionalnog statusa sa strane lokomotornog sustava, da zbog toga može fizikalne terapije provoditi u izvan bolničkim uvjetima, odnosno ambulantno, to nisu ispunjeni uvjeti iz Pravilnika za ostvarivanje prava na bolničku medicinsku rehabilitaciju za priznanje prava na bolničku medicinsku rehabilitaciju, pa se osporavano rješenje tuženika ocjenjuje zakonitim.
11. Naime, iz samog nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 10. studenoga 2023. proizlazi, da je tužitelj ostvario bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom u trajanju od 21 dan u Lječilištu Topusko od 8. ožujka 2023 do 22. ožujka 2023. i po provedenoj rehabilitaciji da je došlo do oporavka tužitelja, odnosno poboljšanja zdravstvenog stanja te po preporuci specijaliste fizijatra Lječilišta Topusko, liječenje tužitelj dalje treba provoditi samostalnim vježbama kod kuće prema zadanim procedurama i ambulantnom fizikalnom terapijom.
12. Kako tužitelj na kojem je bio teret dokaza u ovom upravnom sporu, nije predlagao izvođenje dokaza medicinskim vještačenjem po neovisnom sudskom vještaku na okolnosti ispravnosti medicinskih činjenica utvrđenih u nalazu, mišljenju i ocjeni Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 10. studenoga 2023., a ovaj Sud ne raspolaže medicinskim znanjem te koji nalaz i mišljenje sudskog vještaka bi možebitno doveo do drukčijeg rješenja ovog upravnog spora, to je ovaj Sud u cijelosti prihvatio nalaz, mišljenje i ocjenu Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 10. studenoga 2023. kao stručnu, sastavljenu u skladu s pravilima struke, obrazloženu, jer sadrži sve medicinske odlučne činjenice za donošenje zakonite odluke, a izrađena je na temelju medicinske dokumentacije tužitelja koja prileži sudskom spisu, pa je po mišljenju Suda mogla poslužiti tuženiku za donošenje zakonitog rješenja, slijedom čega je na temelju članka 57. stavak 1. ZUS-a valjalo odlučiti kao u izreci ove presude.
U Rijeci 22. ožujka 2024.
S u t k i nj a
Marija Renner Jakovljević
UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:
Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu (tri primjerka), u roku od 15 dana od dana dostave presude.
