Poslovni broj: UsI-868/23-6

REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U ZAGREBU

Avenija Dubrovnik 6

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Zagrebu, po sucu tog suda Bojanu Bugarinu i uz sudjelovanje Marije Brcko kao zapisničarke, u upravnom sporu tužiteljice: L. I. iz Z., D. 25, zastupana po opunomoćeniku R. Š., odvjetniku iz Z., …, protiv tuženika: Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (Direkcija),…, Z., radi poništavanja rješenja, 05. veljače 2024. godine

p r e s u d i o  j e

Odbija se tuženi zahtjev za poništavanje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (Direkcije), KLASA: UP/II-502-02/22-04/129, URBROJ: 338- 01-06-05-23-03 od 30. siječnja 2023. godine, kao i zahtjev tužiteljice za naknadu troška.

Obrazloženje

Tužiteljica tužbom osporava drugostupanjsko rješenje od 30. siječnja 2023. godine, kojim je odbijena njezina žalba protiv prvostupanjskog rješenja od 13. listopada 2022. godine. Tim prvostupanjskim rješenjem tužiteljici nije priznato pravo na naknadu troškova plaćenih zdravstvenih usluga u dvije privatne zdravstvene ustanove.

Odluke u upravnom postupku su se temeljile na nalazima, mišljenjima i ocjenama nadležnih liječničkih povjerenstava, u kojima je utvrđeno da se radi o zdravstvenoj zaštiti osiguranoj u obveznom zdravstvenom osiguranju, a ostvarenoj u neugovornim subjektima, pri čemu tužiteljica nije potvrdila narudžbu u neku ugovornu zdravstvenu ustanovu niti se radilo o hitnom medicinskom slučaju.

Tužiteljica u tužbi navodi da je na temelju obavljene MSCT pretrage u privatnoj zdravstvenoj ustanovi hitno istog dana hospitalizirana i potom operirana, na temelju čega izvodi zaključak da je i ta obavljena pretraga bila hitna i da stoga nije mogla čekati na listi u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi.

Tuženik je u odgovoru na tužbu osporio i tužbu i tužbeni zahtjev. Sud je održao raspravu, kojoj se nije odazvao uredno pozvan tuženik. U dokaznom je postupku pročitana dokumentacija u sudskom spisu i u spisu upravnog tijela.

Tužbeni zahtjev je neosnovan.

Nesporno je da je tužiteljica u privatnoj zdravstvenoj ustanovi M. bez prethodne uputnice 19. srpnja 2021. godine obavila specijalistički kardiološki pregled, na kojem je - bez posebne naznake hitnosti - upućena na novu obradu, MSCT koronografiju, uz preporuku obavljanja te pretrage u S. b. A. Tužiteljica je potom u navedenoj bolnici 22. srpnja 2021. godine i obavila preporučenu pretragu, nakon čega je specijalist kardiolog preporučio žurnu invazivnu koronografiju.

Tužiteljica je potom isti dan na temelju navedenog nalaza primljena u ugovornu zdravstvenu ustanovu (K. Z.), gdje je učinjena tražena žurna invazivna koronografija, koja nije uspjela pa je naknadno u istoj bolničkoj ustanovi izvršen i operacijski zahvat u vidu kardiokirurške revaskularizacije miokarda.

Tužiteljica je 27. rujna 2022. godine podnijela zahtjev za naknadu troškova pregleda 19. srpnja 2021. godine i troškova MSCT koronografije 22. srpnja 2021. godine.

Prvostupanjsko liječničko povjerenstvo je 10. listopada 2022. godine utvrdilo da pregled i obrada nisu bili obavljeni u ugovornim ustanovama, iako se radilo o zdravstvenoj zaštiti iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

Drugostupanjsko liječničko povjerenstvo je 27. siječnja 2023. godine utvrdilo da je kardiološki pregled 19. srpnja 2021. godine obavljen u neugovornoj ustanovi, bez potvrde o narudžbi u neku ugovornu zdravstvenu ustanovu iz koje bi bio vidljiv zakazan termin pregleda. Nadalje je utvrđeno da ni rezultat kardiološkog pregleda nije ukazivao na hitan slučaj, odnosno na hitno indiciranje MSCT obrade, u vezi čega opet tužiteljica nije ishodila uputnicu ni pokušala dobiti termin, iako je spomenutu obradu obavila u medicinskog ustanovi koja je inače ujedno i ugovorna ustanova za obavljenu uslugu u obveznom zdravstvenom osiguranju.

Na temelju čl. 87. st. 1. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (NN 49/14, 51/14, 123/16, 11/15, 17/15, 129/17 i 9/21 - Pravilnik) osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila u zdravstvenoj ustanovi s kojom Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, obvezna je u cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite.

Iznimno, na temelju čl. 87. st. 2. Pravilnika, osigurana osoba ima pravo podnijeti zahtjev za povrat troškova zdravstvene zaštite, ako se radi o pruženoj zdravstvenoj zaštiti u hitnom slučaju.

Iz dostupne materijalne dokumentacije ne proizlazi da je kardiološki pregled 19. srpnja 2021. godine bio indiciran ni uopće, a pogotovo ne kao hitan. Tužiteljica za taj pregled uopće nije bila zatražila uputnicu ni barem pokušala dobiti termin u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi.

Specijalist kardiolog je po obavljenom pregledu preporučio obavljanje dodatne pretrage - MSCT koronografije, ali pritom ni na koji način nije indicirao hitnost te pretrage, a navedenu pretragu je tužiteljica potom obavila 22. srpnja 2021. godine u medicinskoj ustanovi koja je inače ujedno i ugovorna ustanova iz obveznog zdravstvenog osiguranja za provedenu uslugu zdravstvene zaštite, ali tužiteljica ni ovom prilikom nije prethodno zatražila uputnicu ni pokušala u toj ili u nekoj drugoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi dobiti termin za navedenu pretragu.

Prema tome, obavljen pregled i posljedična pretraga ni na koji način nisu bili prethodno indicirani kao hitni pa tužiteljica u smislu čl. 87. st. 1. i 2. Pravilnika doista ne može ostvariti pravo na povrat troškova zdravstvene zaštite.

Tužiteljica u tužbi ukazuje na to da je MSCT pretraga ukazala na potrebu žurne invazivne koronografije, u vezi čega je istog dana i hospitalizirana u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, ali ta činjenica nema utjecaja na pravilnost i zakonitost donesenih odluka u povodu tužiteljičinog zahtjeva za naknadu troškova nastalih u neugovornim ustanovama, jer je hitnoća zdravstvene zaštite bila indicirana tek za obavljanje invazivne koronografije, u vezi čega se tužiteljica konačno obratila ugovornoj zdravstvenoj ustanovi. Zbog toga bez osnove tužiteljica ukazuje na daljnju hitnu hospitalizaciju i potom operaciju, jer ne raspolaže nikakvom prethodnom naznakom hitnosti za pregled kardiologa ni za MSCT obradu, u vezi čega konkretno traži povrat troškova zdravstvene zaštite.

Zbog svega navedenog sud smatra da su rješenja iz upravnog postupka o odbijanju priznavanja prava na naknadu troškova plaćenih zdravstvenih usluga u cijelosti pravilna i zakonita pa je i tužbeni zahtjev za poništavanje osporavanog drugostupanjskog rješenja kao neosnovan odbijen, na temelju čl. 57. st. 1. Zakona o upravnim sporovima (ZUS).

Sud je na raspravnom ročištu odbio prijedlog za saslušanje tužiteljice, jer je ocijenio da se radi o neadekvatnom dokaznom prijedlogu za utvrđivanje relevantnog činjeničnog stanja.

Tužiteljica je u cijelosti izgubila ovaj spor pa je na temelju čl. 79. st. 4. ZUS-a odbijen i njezin zahtjev za naknadu troška.

U Zagrebu, 05. veljače 2024. godine.

Sudac:

Bojan Bugarin, v.r.

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave ove presude.