REPUBLIKA HRVATSKA

VRHOVNI SUD REPUBLIKE HRVATSKE

Z A G R E B

Broj: Rev 608/2019-2

R E P U B L I K A  H R V A T S K A

R J E Š E N J E

Vrhovni sud Republike Hrvatske u vijeću sastavljenom od sudaca dr. sc. Jadranka Juga predsjednika vijeća, Gordane Jalšovečki članice vijeća i suca izvjestitelja, Slavka Pavkovića člana vijeća, Damira Kontreca člana vijeća i Branka Medančića člana vijeća, u pravnoj stvari tužitelja M. K., OIB…, iz S., …, kojeg zastupa punomoćnik V. Č., odvjetnik u S., protiv tuženika K. …S., OIB…, iz S., …, uz sudjelovanje umješača na strani tuženika W. … V. I. G. d.o.o. Z., OIB…, iz Z., …, kojeg zastupa punomoćnik M. B., odvjetniku u Odvjetničkom društvu B. i partneri u S., radi naknade štete, odlučujući o reviziji tužitelja protiv presude Županijskog suda u Splitu poslovni broj Gž-1859/2018-2 od 18. listopada 2018., kojom je potvrđena presuda Općinskog suda u Splitu poslovni broj Pn-1219/2015-31 od 30. svibnja 2018., na sjednici vijeća održanoj 23. siječnja 2024.,

r i j e š i o  j e

I. Prihvaća se revizija tužitelja i ukida presuda Županijskog suda u Splitu poslovni broj Gž-1859/2018-2 od 18. listopada 2018. i presuda Općinskog suda u Splitu poslovni broj Pn-1219/2015-31 od 30. svibnja 2018., te se predmet vraća prvostupanjskom sudu na ponovno suđenje.

II. O troškovima postupka u povodu revizije odlučit će se u konačnoj odluci.

Obrazloženje

1. Drugostupanjskom presudom potvrđena je prvostupanjska presuda kojom je odbijen tužbeni zahtjev tužitelja za naknadu štete u visini od 191.000,00 kuna sa sporednim traženjima.

2. Protiv drugostupanjske presude tužitelj je podnio reviziju na temelju odredbe čl. 382. st. 2. Zakona o parničnom postupku („Narodne novine“, broj: 53/91., 91/92., 112/99., 88/01., 117/03., 88/05., 2/07., 84/08., 96/08., 123/08., 57/11., 148/11. – pročišćeni tekst, 25/13. i 89/14. – Odluka Ustavnog suda Republike Hrvatske - dalje u tekstu: ZPP), pozivajući se da je podnosi zbog pravnih pitanja važnih radi jedinstvene primjene prava i ravnopravnosti svih u njihovoj primjeni (izvanredna revizija). Zahtijeva troškove u povodu revizije.

3. Odgovor na reviziju nije podnesen.

4. Revizija tužitelja je osnovana.

5. Prema odredbi čl. 382. st. 2. ZPP, u slučajevima u kojima se ne može podnijeti revizija iz čl. 382. st. 1. ZPP, stranke mogu podnijeti reviziju protiv drugostupanjske presude ako odluka u sporu ovisi o rješenju nekog materijalnopravnog ili postupovnopravnog pitanja važnog za osiguranje jedinstvene primjene prava i ravnopravnosti svih u njegovoj primjeni, kako se to primjerice navodi u t. 1. do 3. čl. 382. st. 2. ZPP. Pri tome prema odredbi st. 3. tog članka u reviziji iz čl. 382. st. 2. ZPP stranka treba određeno naznačiti pravno pitanje zbog kojeg je revizija podnesena, treba određeno navesti propise i druge važeće izvore prava koji se na pitanje odnose, te treba izložiti razloge zbog kojih smatra da je postavljeno pitanje važno za osiguranje jedinstvene primjene prava i ravnopravnosti svih u njegovoj primjeni. U slučaju izostanka bilo kojeg od tih elemenata, nema pretpostavki za meritorno razmatranje.

6. Predmet spora je zahtjev tužitelja za naknadu štete zbog greške u liječenju.

7. Nižestupanjski sudovi polaze, u bitnome, od slijedećih utvrđenja:

- da se radi o invazivnoj dijagnostičkoj metodi kod koje postoji rizik;

- da je odmah kod utvrđenja ozljede tužitelj hitno transportiran kod kirurga te operiran;

- da je tužitelj zbog ozljede bio podvrgnut dvama operacijskim zahvatima radi saniranja predmetne ozljede stjenke debelog crijeva;

- da su kod izvođenja irigografije rektalne lezije vrlo rijetke i vrlo ozbiljne ozljede s mortalitetom od 35 do 50%;

- da tužitelj u vrijeme zahvata nije imao zdravstvenih teškoća koje bi bile od utjecaja na predmetno ozljeđivanje;

- da iz nalaza i mišljenja S. u Z., M…., O. …od 4. studenog 2010. proizlazi da je opremljenost odjela za radiologiju bila primjerena, da su ozljede ovog tipa vrlo rijetke, ali se ipak događaju, da nema elemenata za nesavjesno postupanje pri rengenskom pregledu irigografije te da se predmetna ozljeda najčešće događa kada je irigografski kateter krivo usmjeren i kada se prilikom njegove aplikacije uporabi nepotrebno jaki pritisak;

- da se radi o jatrogenoj leziji prilikom uvođenja rektalnog nastavka u svrhu izvođenja dijagnostičkog postupka irigografije (u literaturi izvođenja dijagnostičkog postupka irigografije, se navodi raspon incidencije rektalne performacije od 0,02% do 0,23%);

- da je pregled izveo medicinski tim s velikim iskustvom upravo za izvođenje ove dijagnostičke metode, da je izveden u potpunosti i to metodom dvostrukog kontrasta, performacije rektuma je naknadno prepoznata od strane radiologa i pacijent je upućen na hitnu kiruršku intervenciju;

- da i kod pažljivog i savjesnog obavljanja dijagnostičke procedure po pravilima struke ovakva greška da je moguća s obzirom na mehanizam rupture, odnosno da se ne može prevenirati, no da je daleko češća mogućnost performacije kod nepažljivog i nesmotrenog postupanja (forsiranje i grublja sila kod uvođenja rektualnog nastavka);

- da iz iskaza svjedoka dr. L. S., koji je obavio spornu pretragu proizlazi da je irigografije obavljao 28 godina, da uzrok perforacije može biti i kvaliteta tkiva pacijenta i stanje stjenke crijeva, da je odmah i na vrijeme prepoznao rupturu i ozbiljnost situacije te reagirao stavljanjem tvz. balon katetera i organizacijom kirurške intervencije;

- da je obavljeno i daljnje vještačenje po vještacima M. …u R., 7. travnja 2017. iz kojeg proizlazi da se u radu de F.-a i suradnika iz 2006. opisuju najčešće komplikacije-jatrogene perforacije kod uvođenja katetera za irigografiju. Autori da razlikuju perforacije analnog kanala ispod mišića levatora, inkomplentne perforacije, perforacije u retroperitoneum, transmralne perforacije u susjedne visceralne organe te perforacije u slobodnu trbušnu šupljinu. Prema pregledu literature koju su autori proveli većina inkompletnih perforacija i oko polovice retroperitonealnih perforacija daju minimalne kliničke znakove. Nasuprot, interperitonealne perforacije često da imaju loš klinički tijek s progresijom prema sepsi i peritonitisu uz visoku stopu mortaliteta. Autori zaključuju da su rektalne perforacije irigografije rijetke, a stopa smrtnosti kod takve komplikacije u zadnjim dekadama opada s otprilike 50% prema 35%, što se propisuje boljim terapijskim postupcima, osobito intenzivnom liječenju. Apsolutna incidencija komplikacija se zadnjih godina smanjuje prvenstveno zbog napretka endoskopije i smanjenja indikacija za irigografiju, ali relativna incidencija komplikacija ostaje na razini od oko 0,023 %, odnosno 0,04%. Iz navedenog da je razvidno da su kod irigografije komplikacije rijetke, ali moguće, unatoč standardnom postupku izvedenom prema pravilima struke, što da je u navedenom slučaju i učinjeno. Dakle, da nije potrebna pogreška radiologa ili radiološkog tehnologa za nastanak komplikacije, a moguće su teške posljedice sa smrtnim ishodom. Osoblje na radiologiji da je dužno osigurati pacijentu punu informaciju o pretrazi kojoj će biti podvrgnut i treba dati pisanu suglasnost. Prema prispjeloj dokumentaciji da je razvidno da je pacijent informiran i da je postupak proveden prema pravilima struke, a da nedostaje pisani pristanak bolesnika. Hitno operativno liječenje da je učinjeno odmah po uočenoj ozljedi debelog crijeva. Jatrogene (instrumentalne) ozljede crijeva su prepoznate i u medicinskoj literaturi prepoznata komplikacija pretraga debelog crijeva.

- da je liječenje tužitelja započeto odmah, provedeno je prema svim pravilima medicinske znanosti, što je i potvrđeno sa kasnijim ishodom liječenja, a to da je bolesniku naknadno zatvorena kolostoma. Svi postupci liječenja da su provedeni sukladno pravilima dobre kliničke prakse, a također tijekom dijagnostike i kasnijeg liječenja da nije učinjena liječnička greška.

8. Nižestupanjski sudovi odbijaju tužbeni zahtjev uz obrazloženje da opisana utvrđenja tijekom postupka tužitelj ničim nije osporio, da nije dokazao istinitost svojih tvrdnji da je došlo do liječničke pogreške, pa da se ne nalazi odgovornost tuženika na temelju odredbe čl.154. Zakona o obveznim odnosima („Narodne novine", broj 53/91, 73/91, 3/94, 7/96, 112/99 i 88/01).

9. Pozivanje tužitelja da se perforacije crijeva u literaturi povezuju s vrhom katetera ili previsokim hidrostatičkim pritiskom, što bi ukazivalo na neispravnost opreme ili nepravilno rukovanje tijekom pretrage kao vjerojatni uzrok nastanka ozlijede, drugostupanjski sud s obzirom na rezultate vještačenja cijeni neosnovanim, usmjerenim na poboljšanje položaja tužitelja glede uspjeha u ovoj pravnoj stvari. Taj sud prihvaća zaključak prvostupanjskog suda da je dijagnostička pretraga učinjena prema pravilima struke te da nema elemenata liječničke pogreške, odnosno da se radi o komplikaciji dijagnostičkog postupka.

10. Tužitelj u reviziji postavlja slijedeća pitanja:

„Koliki je stupanj sigurnosti/izvjesnosti potreban da se može smatrati kako je bolnica dokazala da nije u krivu, odnosno da do štete nije došlo ni zbog obične nepažnje liječnika(mogućnost, vjerojatnost ili sigurnost)?

Može li sud svoju odluku o nepostojanju odgovornosti bolnice temeljiti na vještačenjima u kojima nema jasnog i nedvojbenog zaključka o uzroku štetnog događaja, odnosno u kojoj mjeri sud može kritički preispitivati nalaz i mišljenje vještaka?“.

11. U smislu odredbe čl. 382. st. 2. i 3. ZPP pod pravnim pitanjima ne podrazumijevaju se pitanja o individualnim pravima stranaka u konkretnim situacijama. Pitanje mora biti postavljeno na opći način, kako bi se odgovorom na to pitanje rješavale materijalnopravne i postupovnopravne dvojbe koje se pojavljuju u bitnim slučajevima koji su bitnim elementima podudarni, ali pitanje mora biti povezano i s konkretnim predmetom jer rješenje u sporu mora ovisiti o tom pitanju.

12. Ovdje odluka o sporu ovisi o postavljenim pitanjima i ona su postavljena na opći način i vezano za dvojbe koje se pojavljuju u bitnim slučajevima, te se podnositelj revizije izloženim razlozima pozvao se na različitost sudske prakse, pa je revizija dopuštena.

13. Na temelju ovlasti iz odredbe čl. 392.a stavak 2. ZPP u povodu (izvanredne) revizije revizijski sud ispituje pobijanu presudu samo u dijelu u kojem se ona pobija revizijom i samo zbog pitanja koje je važno za osiguranje jedinstvene primjene prava i ravnopravnosti svih u njegovoj primjeni zbog kojeg je podnesena i koje je u njoj određeno naznačeno kao takvo uz pozivanje na propise i druge izvore prava koji se na to pitanje odnose.

14. Prvenstveno je za napomenuti da nižestupanjski sudovi citirajući sadržaj nalaza i mišljenja vještaka navode:

-da se predmetna ozljeda najčešće događa kada je irigografski kateter krivo usmjeren i kada se prilikom njegove aplikacije uporabi nepotrebno jaki pritisak

-da se radi o jatrogenoj leziji prilikom uvođenja rektalnog nastavka u svrhu izvođenja dijagnostičkog postupka irigografije,

-da je daleko češća mogućnost performacije kod nepažljivog i nesmotrenog postupanja (forsiranje i grublja sila kod uvođenja rektualnog nastavka).

Unatoč takvim utvrđenjima nižestupanjski sudovi pozivanje tužitelja na takav sadržaj nalaza i mišljenja cijene „usmjerenim na poboljšanje položaja tužitelja glede uspjeha u ovoj pravnoj stvari“. Sudovi dakle prihvaćaju iz nalaza i mišljenja vještaka kao utvrđenje: „da i kod pažljivog i savjesnog obavljanja dijagnostičke procedure po pravilima struke ovakva greška da je moguća s obzirom na mehanizam rupture, odnosno da se ne može prevenirati, no da je daleko češća mogućnost performacije kod nepažljivog i nesmotrenog postupanja (forsiranje i grublja sila kod uvođenja rektualnog nastavka)“, a potom samo djelomično prihvaćajući citirano zaključuju da je ovaka greška moguća s obzirom na mehanizam rupture i da se ne može prevenirati. Dakle, donoseći svoj zaključak zanemaruje se cijeli daljnji kontekst u kojem je navedena tvrdnja rečena, a to je, upravo utvrđenje nižestupanjskih sudova, da je daleko češća mogućnost performacije kod nepažljivog i nesmotrenog postupanja.

15. S obzirom da je štetni događaj bio u 2003., na temelju odredbe čl. 1163. Zakona o obveznim odnosima („Narodne novine“, broj: 35/05., 41/08., 125/11., 78/15., 29/18. i 126/21.) primjenjuje se Zakon o obveznim odnosima („Narodne novine“, broj: 53/91., 73/91., 111/93., 3/94., 7/96., 91/96., 112/99. i 88/01. - dalje: ZOO/91).

16. Ovdje se radi se o izvanugovornoj odgovornosti za štetu, po načelu presumirane krivnje, prema odredbi čl. 154. st. 1. ZOO/91. Ona određuje da tko drugome uzrokuje štetu, dužan je nadoknaditi je ako ne dokaže da je šteta nastala bez njegove krivnje. To znači da oštećenik treba dokazati da postoji šteta, što ovdje tužitelj je, da postoji štetna radnja, što je tužitelj dokazao, te uzročna veza, što je također tužitelj dokazao. Osoba koja odgovara za štetu (poslodavac liječnika, medicinske sestre, ustanova i sl.) neće odgovarati za štetu ako se utvrdi da nema uzročne veze između postupanja zdravstvene ustanove i nastale štete i ako tuženik dokaže da je šteta nastala bez njegove krivnje. Odgovornost tuženika temelji se na odredbi članka 170. ZOO/91.

17. Na građanskopravnu odgovornost liječnika i ostalih zdravstvenih djelatnika primjenjuje se opća odredba o odgovornosti koja određuje da je sudionik u obveznom odnosu i u izvršavanju obveze iz svoje profesionalne djelatnosti dužan postupati s povećanom pažnjom, prema pravilima struke i običajima, dakle, s pažnjom dobrog stručnjaka. To znači da je liječnik i svaki drugi zdravstveni djelatnik dužan postupati s povećanom pažnjom. Kako se odgovara po načelu presumirane krivnje, tuženik, u ovoj vrsti parnica, mora u postupku naknade štete dokazivati da nije kriv, odnosno da je prilikom pružanja zdravstvene usluge postupao lege artis. Dva su temeljna oblika, namjera i nepažnja, što znači da krivnja postoji kad je štetnik, zdravstveni radnik, prouzročio štetu namjerno ili s nepažnjom. Namjerno postupa onaj koji postupa znajući i hotimice, dok s nepažnjom postupa onaj koji ne upotrijebi potreban stupanj pažnje, dakle onu pažnju koju bi upotrijebio prosječan, dobar liječnik/zdravstveni djelatnik. Predmnijeva se obična nepažnja, kao najbliži oblik i stupanj krivnje štetnika. To znači da se pretpostavlja da je zdravstveni radnik kriv za počinjenu štetu jer nije postupao u obavljanju zdravstvene djelatnosti kao dobar stručnjak, odnosno dobar profesionalac.

18. Zahtjeva se postupanje lege artis, prema pravilima struke, te primjena stručnih znanja i općepriznatih medicinskih dostignuća, važećih u vrijeme štetnog događaja (ex ante). Postupajući protivno pravilima struke, contra legem artis, čini se liječnička greška. Odgovornost postoji ako je greška nastupila zbog nestručnog, nepažljivog i nepropisnog rada zdravstvenog osoblja, a uzroci mogu biti u neznanju ili nemaru.

18.1. Liječnička greška je medicinski pojam. Za pravnu znanost i sudsku praksu je relevantno je li došlo do propusta u radu djelatnika medicinske ustanove. Do toga može doći u liječenju, profilaksi, dijagnostici, invazivnim liječenjima, rehabilitaciji, skrbi bolesnika i dr., a zbog zanemarivanja ili odstupanja od medicinskih standarda ili pravila medicinske struke, činjenjem ili nečinjenjem.

18.2. Za napomenuti je da se pojam „liječničke greške“ i „komplikacija“ različito tumači u medicinskoj i pravnoj struci, te se pod pojmom „komplikacija“ vrlo često podrazumijevaju jatrogene ozljede. Sudskomedicinski pojam komplikacije moguće je definirati kao slučajnu štetu. Slučajna šteta je situacija kada pacijent trpi neželjene posljedice na svoje zdravlje koje nisu nastale zbog povreda pravila i metoda/standarda rada zdravstvene struke, dakle kao neizbježan životni tijek događaja. Slučaj je upravo takav događaj koji bi smo da smo ga predvidjeli mogli spriječiti, i štetnik čija se odgovornost temelji na načelu krivnje neće odgovarati.

18.3. Od komplikacija razlikuje se nepovoljan ili jatrogeni događaj kao događaj u kojem dolazi do nenamjerne i nepoželjne štete za pacijenta (ozljeda ili komplikacija) liječenjem. Treba ih razlikovati od komplikacija koje mogu nastati tijekom ispravne primjene liječenja jer su posljedica pogreški. Komplikacija nastaje usprkos medicinski ispravnom provedenom postupku koji je izveden pravilnom uporabom ispravne opreme i sredstava i organizacijom rada. Kad komplikacije prijeđu granice prihvatljivoga uobičajenog rizika nastaje odgovornost pružatelja zdravstvene usluge.

18.4. Kod invanzivnih intervencija greškom treba označiti ozljedu organa ili tkivnih struktura, kao ono što nije spadalo u programirani zahvat, iako klinička iskustva pokazuju da do toga može doći. Dakle, ako dođe do ozljeda struktura koje nisu bile cilj zahvata, ne može se zaključiti da je postupak ispravno izveden, i radi se o jatrogenoj ozljedi. No svaka jatrogena ozljeda automatski ne znači i liječničku grešku.

19. U ovoj pravnoj stvari nižestupanjski sudovi prihvatili su selektivno rezultate vještačenja provedene u postupku. Isto tako iako vještaci daju odgovore na ona pitanja za koja sud nema znanja, pravnu kvalifikaciju određenog postupanja daje sud.

20. U slučajevima nastanka štete mora se jasno razdvojiti je li do štete došlo neželjenim ishodom pojedinog postupka ili je do štete došlo greškom pružatelja zdravstvenih usluga. Odgovornost postoji ako je greška prilikom liječenja nastupila zbog nestručnog, nepažljivog i nepropisnog rada zdravstvenog osoblja. Kao što je rečeno krivnja se presumira, i na strani tuženika je teret dokaza da je do štete kod tužitelja došlo bez njegove (tuženikove) krivnje.

21. Stoga su pogrešni opisani pristupi prvostupanjskog suda vezano za teret dokaza odgovornosti za štetu i vrednovanja rezultata dokazivanja iz nalaza i mišljenja vještaka.

22. Kako je iz izloženih razloga revizija osnovana i nema uvjeta za preinaku pobijane presude, na temelju odredbe čl. 395. st. 2. ZPP prihvaćena je revizija tužitelja i ukinute su obje nižestupanjske odluke i predmet vraćen na ponovno odlučivanje prvostupanjskom sudu. Radi navedenoga, jer nije izvjestan uspjeh u sporu, ukinuta je i odluka o troškovima postupka.

23. U ponovljenom postupka prvostupanjski sud će utvrditi sve relevantne činjenice na koje je ukazano ovim rješenjem s obzirom na sadržaj materijalnog prava kojeg treba primijeniti, posebice imajući u vidu načelo presumirane krivnje zdravstvenih djelatnika izraženo u ovom rješenju, te s tim u vezi razlikovanje sadržaja pojma liječnička greška, komplikacija i jatrogena ozljeda, pa će odgovarajućom kvalifikacijom štetnog događaja u tom smislu odlučiti o odgovornosti za štetu te odlučiti o (ne)postojanju krivnje tuženika novom presudom.

24. Odluka o troškovima postupka u povodu revizije donesena je na temelju ovlasti iz odredbe čl. 166. st. 3. ZPP.

Zagreb, 23. siječnja 2024.

Predsjednik vijeća:

dr. sc. Jadranko Jug, v.r.