Poslovni broj: UsI-3091/2022-12

REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U ZAGREBU

Avenija Dubrovnik 6 i 8

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Zagrebu, po sutkinji toga suda Mirjani Harapin, te Ljerki Perici, zapisničarki, u upravnom sporu tužitelja L. M. iz Z., OIB: …, kojeg zastupa opunomoćenik K. P., odvjetnik u L. & P. d.o.o., odvjetničkom društvu u Z., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Z., OIB: …, uz sudjelovanje zainteresirane osobe Z. E. T. d.o.o., Z., OIB: …, kojeg zastupa opunomoćenik po zaposlenju I. B., radi prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova ozljede na radu, 19. siječnja 2024.,

p r e s u d i o  j e

I. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/22-01/496, URBROJ: 338-01-06-05-22-03 od 12. rujna 2022. i rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., Odjela za zdravstveno osiguranje – 2, KLASA: UP/I-502-03/22-02/1347, URBROJ: 338-21-02-02-22-04 od 23. svibnja 2022. i predmet vraća prvostupanjskom tijelu na ponovni postupak.

II. Nalaže se tuženiku da u roku od 15 dana od dostave pravomoćne presude tužitelju nadoknadi troškove spora u ukupnom iznosu od 2.500,00 eura (dvijetisućepetstoeura).

Obrazloženje

1. Osporenim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/22-01/496, URBROJ: 338-01-06-05-22-03 od 12. rujna 2022. odbijena je žalba izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., Odjela za zdravstveno osiguranje – 2, KLASA: UP/I-502-03/22-02/1347, URBROJ: 338-21-02-02-22-04 od 23. svibnja 2022.

2. Navedenim prvostupanjskim rješenjem tužitelju, zaposlenom kod poslodavca Z. e. t. d.o.o., ozljeda nastala 28. ožujka 2022., izražena dijagnozom šifre prema MKB-10 klasifikaciji: S40 ne priznaje se ozljedom na radu, te mu se u vezi nastale ozljede ne priznaju niti prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj priznate ozljede na radu (točka I. i II. izreke).

3. Pravodobno podnesenom tužbom tužitelj pobija odluku tuženika osporavajući zaključak upravnih tijela da se predmetna ozljeda ne može priznati iz razloga što je „vidljivo nešto kalcifikata u mekim čestima“, kako to navodi tuženik. Tužitelj ističe da iz navedenog proizlazi pogrešno tumačenje da pravo za slučaj ozljede na radu mogu ostvariti samo osobe koje nikada nisu imale bilo kakve bolesti ili ozljede. Ističe da nije ispunjen niti jedan od uvjeta iz odredbe članka 67. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“ broj: 80/13., 137/13. i 98/19., dalje: Zakon) koji čini zapreku za priznanje prava. Pored navedenog, ističe da osporeno rješenje ne sadrži očitovanje o istaknutim žalbenim prigovorima, pa su i u tom smislu povrijeđena pravila postupka koja se odnose na valjanost obrazloženja odluka upravnih tijela.

Predlaže provesti dokazni postupak saslušanjem tužitelja i po potrebi provođenjem sudsko medicinskog vještačenja.

Tužbom zahtjeva da sud poništi osporeno i prvostupanjsko rješenje i predmet vrati na ponovni postupak uz naknadu troškova spora.

4. Tuženik u odgovoru na tužbu u cijelosti ostaje kod obrazloženja osporenog rješenja. Navodi da je u postupku po prijavi ozljede na radu prvostupanjsko tijelo zatražilo stručno-medicinsko vještačenje Liječničkog povjerenstva Regionalnog ureda Z., koje je svojim Nalazom, mišljenjem i ocjenom, KLASA: UP/I-502-03/22-02/1347 od 16. svibnja 222. utvrdilo da se dijagnoza S 40 (Površinska ozljeda ramena i nadlaktice) ne može uzročno-posljedično povezati sa predmetnim ozljeđivanjem zadobivenim 28. ožujka 2022. jer su u RTG nalazu verificirani kalcifikati koji su predispozicija bolnosti desnog ramena i za nastanak ozljede te se stoga ne može priznati kao ozljeda na radu, a osim toga tražena dg. S40 po MKB-10 klasifikaciji je zbirna te uključuje nekoliko dijagnoza S40.0 te od S 40.7 – S 40.9.

Nadalje, tuženik navodi da je u drugostupanjskom postupku zatraženo stručno-medicinsko mišljenje Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, koje je potvrdilo zaključke prvostupanjskog tijela vještačenja da se predmetna dijagnoza S 40 ne može povezati sa opisanim načinom nastanka ozljede te se ne može priznati, uz daljnje obrazloženje kako navedena diijagnoza S 40 uključuje četiri različite dijagnoze koje se odnose na površinske ozljede ramena i nadlaktice od kojih niti jedna nije verificirana u priloženoj dokumentaciji (nije napravljen UZV ramena) a navedena dijagnoza kirurga nije specificirana odnosno nije navedeno koje strukture ramena su distendirane te se stoga ne mogu priznati, a i utvrđene su kod tužitelja slikovnom obradom (RTG) postojanje kalcifikata u mekim čestima ramena te se može zaključivati o prisutnim kroničnim / degenerativnim promjenama u strukturama desnog ramena koja se sukladno Zakonu ne smatraju ozljedom na radu, u skladu s odredbom članka 67. točke 5. Zakona.

Tuženik predlaže da sud odbije tužbeni zahtjev.

5. Zainteresirana osoba u ovoj upravnoj stvari, poslodavac tužitelja Z. e. t. d.o.o. u odgovoru na tužbu navodi kako osporava osnovanost podnesene tužbe u cijelosti, jer iz obrazloženja osporenih rješenja proizlazi da je isto doneseno na temelju pravno relevantnih činjenica i dokaza, a da spisu ne prileži niti jedan nalaz dijagnostičke pretrage kojom bi se verificirala navedena povreda, već naprotiv nalaz RTG-a koji ukazuje na degenerativne promjene.

Zainteresirana osoba predlaže odbiti tužbu kao neosnovanu.

6. U skladu s člankom 6. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj: 20/10., 143/12., 152/14., 94/16., 29/17. i 110/21, dalje u tekstu: ZUS) sud je na ročištu 12. siječnja 2024. proveo usmenu i javnu raspravu na koju je pozvao stranke spora, te je time strankama dana mogućnost da se izjasne o zahtjevima i navodima protivne stranke, te o svim činjenicama i pravnim pitanjima koja su predmet upravnog spora.

Na temelju ovlaštenja iz odredbe članka 39. stavka 2. ZUS-a rasprava je održana u odsutnosti tuženika koji iako uredno pozvan raspravi nije pristupio, niti je svoj izostanak opravdao.

7. Ocjenjujući zakonitost osporavanog rješenja, sud je proveo dokazni postupak na način da je izvršio uvid u sudski spis i uz odgovor na tužbu dostavljeni spis tuženika, te je uzeo u obzir dokaze izvedene i činjenice utvrđene u upravnom postupku, kao i činjenice koje je sam utvrdio.

Raspravnim rješenjem suda odbijen je prijedlog tužitelja za provođenjem daljnjeg dokaznog postupka sudsko medicinskim vještačenjem, dok je od prijedloga iznesenog u tužbi za saslušanjem tužitelja opunomoćenik na raspravi odustao.

8. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, sukladno odredbi članka 55. stavka 3. ZUS-a, utvrđeno je da je tužbeni zahtjev osnovan.

9. Prvostupanjsko rješenje od 23. svibnja 2022. doneseno je u postupku Prijavom o ozljedi na radu poslodavca, za ozljeđivanje tužitelja u događaju od 28. ožujka 2022. godine, a nakon provedenog dokaznog postupka u kojemu je pribavljen nalaz, mišljenje i ocjena nadležnog Liječničkog povjerenstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Z., KLASA: UP/I-502-03/22-02/1347 od 16. svibnja 2022. u kojemu se navodi da se predmetna šifra bolesti prema MKB klasifikaciji: S 40 ne može uzročno-posljedično povezati s navedenim događajem, jer su u nalazu RTG obrade desnog ramena verificirani kalcifikati koji su predispozicija bolnosti desnog ramena i za nastanak ozljede, a osim toga S 40 je zbirna dijagnoza koja uključuje nekoliko dijagnoza.

Na temelju takvog nalaza i mišljenja doneseno je, pozivom na odredbe Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (“Narodne novine“, broj: 80/13., 137/13. i 98/19., Zakon), rješenje kojim se navedena dijagnoza ne priznaje ozljedom na radu.

10. Tuženik je osporenim rješenjem odbio kao neosnovanu žalbu tužitelja navodeći detaljno kronologiju postupanja i donesenih odluka u predmetnom postupku priznavanja tužitelju ozljede na radu te spisu priležeće dokumentacije, u bitnome uz obrazloženje, da je u žalbenom postupku pribavljen nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, KLASA: UP/II-502-03/22-01/496, URBROJ: 338-01-10-04-22-02 od 08. rujna 2022. godine iz kojega proizlazi da se navedena dijagnoza šifre bolesti prema MKB-u: S 40 ne može uzročno-posljedično povezati s opisanim načinom nastanka ozljede dana 28. ožujka 2022., te se ne može priznati ozljedom na radu, uz daljnje obrazloženje vezano za samu dijagnozu S 40 navodima da uključuje četiri različite dijagnoze, a navedena od kirurga nije specificirana odnosno nije navedeno koje strukture ramena su distendirane te se ne može priznati, a osim toga utvrđeno je dijagnostičkom obradom postojanje kalcifikata, pa se može zaključivati o prisutnim kronično/degenerativnim promijenjenim strukturama desnog ramena koji se ne smatraju ozljedom na radu u smislu članka 67. točke 5. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“ broj: 80/13., 137/13. i 98/19., dalje: Zakon).

11. Člankom 66. Zakona propisano je što se smatra ozljedom na radu, dok je člankom 67. Zakona propisano što se ne smatra ozljedom na radu.

12. Člankom 127. stavkom 1. Zakona propisano je da u postupcima o pravima iz obveznoga zdravstvenog osiguranja sudjeluju liječnička povjerenstva Zavoda. Prema stavku 2. članka 127. Zakona liječnička povjerenstva iz stavka 1. ovoga članka provode stručno-medicinsko vještačenje o pravu osigurane osobe iz obveznoga zdravstvenog osiguranja te donose odluku u obliku nalaza, mišljenja i ocjene.

Prema stavku 3. člana 127. Zakona ovlasti i način rada liječničkih povjerenstava, područje njihove nadležnosti te izgled i sadržaj tiskanice nalaza, mišljenja i ocjene utvrđuje općim aktom Zavod uz suglasnost ministra nadležnog za zdravlje.

13. Člankom 9. stavkom 1. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje („Narodne novine“ br. 8/2015, 17/2015, 41/2015, 104/2017, 34/2018., dalje u tekstu: Pravilnik) propisano je da kada tijekom provođenja stručno-medicinskog vještačenja u postupku pokrenutom na osnovi zahtjeva osigurane osobe za priznavanjem pojedinog prava ili na osnovi prijedloga izabranog doktora osigurane osobe, odnosno doktora specijalista ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorne ordinacije privatne prakse liječničko povjerenstvo nije u mogućnosti donijeti valjanu ocjenu jer uz zahtjev osigurane osobe, odnosno uz prijedlog nije priložena relevantna medicinska dokumentacija, odnosno prijedlog nije obrazložen ili nije dostatno obrazložen, obvezno je od osigurane osobe, izabranog doktora, odnosno doktora specijalista zatražiti medicinsku dokumentaciju, odnosno obrazloženje ili dopunu obrazloženja.

Prema stavku 2. članka 9. Pravilnika u slučaju kada liječničko povjerenstvo dopunu dokumentacije traži od osigurane osobe, obvezno joj je naznačiti koju dokumentaciju je obvezna dostaviti te joj odrediti rok dostave potonje koji ne može biti duži od 8 dana. Pri tome je osiguranu osobu potrebno upozoriti da će, ako u ostavljenom roku ne dostavi traženo, nalaz, mišljenje i ocjena biti donijeti na osnovi raspoložive dokumentacije i u skladu s njom utvrđenim činjeničnim stanjem. Prema stavku 3. članka 9. Pravilnika u postupku stručno-medicinskog vještačenja liječnička povjerenstva Zavoda imaju pravo i obvezu tražiti usmena i pisana pojašnjenja ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorne ordinacije privatne prakse o činjenicama koje se odnose na ostvarivanje prava na ugovorenu zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja, a koje mogu biti od utjecaja na donošenje odluke o pravu osigurane osobe.

Prema stavku 4. članka 9. Pravilnika liječničko povjerenstvo u postupku stručno-medicinskog vještačenja ne može donijeti negativnu ocjenu samo iz razloga jer za donošenje valjane ocjene nije raspolagalo dostatnom dokumentacijom, a da prije toga nije provelo postupak utvrđen stavcima 1. do 3. ovoga članka.

14. Analizom cjelokupnog spisa predmeta, ocjenjujući zakonitost osporenog rješenja, a polazeći pri tome od sadržaja obrazloženja odluke tuženika i primjenjujući citirane odredbe na konkretan predmet utvrđeno je da je navodima tužbe i tijekom spora pravilnost u postupku utvrđenog činjeničnog stanja i primjena prava za sada dovedeno u pitanje, zbog povreda odredaba postupka koje se odnose na postupanje nadležnih tijela vještačenja u upravnom postupku, a koje nedostatke u postupku odlučivanja o žalbi nije otklonio niti tuženik.

15. Prema ocjeni suda, imajući u vidu konkretne podatke spisa predmeta nadležna liječnička povjerenstva propustila su postupiti po odredbi članka 9. Pravilnika i omogućiti tužitelju neposredno ili putem liječnika primarne zdravstvene zaštite, dostavu daljnje medicinske dokumentacije ( npr. nalaz UZV ramena ako je učinjen) kojom bi se na nedvojben način utvrdilo da li se u konkretnom slučaju radi o dijagnozi priznavanje koje se traži ozljedom na radu, odnosno od nadležnog liječnika zatražiti dodatna očitovanja o postavljanju predmetne dijagnoze, budući da suglasno u nalazima i mišljenjima ukazuju na činjenicu da je postavljena dijagnoza S 40 (Površinska ozljeda ramena i nadlaktice) zbirna dijagnoza, koja se sastoji od 4 dijagnoze, uz obrazloženje da je „izvješće izabranog doktora neispravno popunjeno, jer je bilo ispravno upisati dijagnozu akutne ozljede u četveroznakovnom obliku“.

16. Slijedom navedenog, sud nije cijenio opravdanim u ovom predmetu, za sada, provoditi daljnji dokazni postupak sudsko medicinskim vještačenjem, jer je prema ocjeni suda, imajući u vidu da zaključke nadležnih tijela vještačenja u upravnom postupku upitno da li se radi o dijagnozi S 40 u odnosu na koju je postupak proveden, odnosno da li je pravno utvrđena i postavljena dijagnoza šifre bolesti koju je tužitelj u predmetnom događaju 28. ožujka 2022. zadobio, pa izvođenje dokaza sudsko medicinskim vještačenjem nije svrhovito, slijedom čega je sud izvođenje tog dokaza odbio.

17. Odlukama upravnih tijela uz obrazloženje koje je dano, povrijeđen je zakon na štetu tužitelja, pa se ta rješenja ne mogu ocijeniti zakonitima.

18. Na temelju odredbe članka 58. stavka 1. ZUS-a, odlučeno je kao u izreci, pod točkom I.

U postupku nakon ove presude prvostupanjsko će tijelo pravilno i potpuno utvrditi činjenično stanje, otkloniti nedostatke ranijeg postupka imajući u vidu primjedbe i stajališta suda iznesene u presudi, a liječničko povjerenstvo prije donošenja nalaza, mišljenja i ocjene od tužitelja ili nadležnog doktora zatražiti dodatnu medicinsku dokumentaciju ili objašnjenje u svezi postavljene dijagnoze, sve kako bi se utvrdile relevantne činjenice koje su od utjecaja na odluku, a postupak vještačenja proveo na način kako je odredbama Pravilnika propisano.

19. Tužitelj je postavio zahtjev za naknadom troškova spora i to za radnje poduzete po opunomoćeniku odvjetniku, za sastav tužbe i zastupanje na raspravi u visini od po 500 bodova uvećano za PDV. Zahtjev je osnovan i prema ocjeni suda opravdan, a isti je prihvaćen u cijelosti jer je u skladu s odredbama Tarife o nagradama i naknadama troškova za rad odvjetnika, „Narodne novine“, broj: 138/23. dalje: Tarifa) i to: Tbr. 27. Tarife kojim je propisano po 500 bodova za radnje u upravnom sporu (sastav tužbe i zastupanje na raspravi), što uz vrijednost boda od 2,00 eura (Tbr. 54. Tarife) i pripadajući PDV od 25% (Tbbr. 46. Tarife), daje iznos naveden u izreci.

Obveza tuženika da nadoknadi tužitelju troškove spora utemeljena je na odredbi članka 79. stavka 4. ZUS-a, prema kojoj stranka koja izgubi spor u cijelosti snosi sve troškove spora, ako zakonom nije drukčije propisano. Stoga, kako je tužitelj uspio u sporu tuženik je dužan nadoknaditi mu opravdane troškove upravnog spora.

Slijedom navedenog, odlučeno je kao u izreci, pod točkom II.

U Zagrebu 19. siječnja 2024.

Sutkinja

Mirjana Harapin, v.r.

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude u dijelu pod točkom I. žalba nije dopuštena (čl. 66.a ZUS- a).

Protiv ove presude u dijelu pod točkom II. dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude.