REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U RIJECI

Rijeka, Erazma Barčića 5

Poslovni broj: 2 Us I-1098/2023-16

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Rijeci, po sucu dr. sc. Alenu Rajku, uz sudjelovanje zapisničarke Sofije Germovšek, u upravnom sporu tužiteljice K. M.-M., iz R., koju zastupaju opunomoćenici u Odvjetničkom uredu S&S, u Z., protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, kojeg zastupa službena osoba L. D. , radi prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu, 18. siječnja 2024.,

p r e s u d i o  j e

Odbija se tužbeni zahtjev radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/23-01/127, URBROJ: 338-01- 06-05-23-05 od 31. ožujka 2023., radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/22-02/1105, URBROJ: 338-08-02-01-23-8 od 5. siječnja 2023., te radi nadoknade troškova ovoga upravnog spora.

Obrazloženje

1. Prvostupanjskim rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/22-02/1105, URBROJ: 338-08-02-01- 23-8 od 5. siječnja 2023., odbijen je zahtjev tužiteljice za priznavanje ozljede na radu i prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s te osnove, za ozljedu nastalu 3. listopada 2022. kod poslodavca G. R. dijagnoze prijelom lumbalnog kralješka (S32.0). Postupak je pokrenut povodom prijave ozljede na radu podnesene od strane poslodavca.

2. Tuženik je rješenjem, KLASA: UP/II-502-03/23-01/127, URBROJ: 338-01-06- 05-23-05 od 31. ožujka 2023., odbio žalbu tužiteljice izjavljenu protiv prvostupanjskog rješenja.

3. Tužiteljica u tužbi i poslije u sporu opisuje okolnosti spornog ozljeđivanja, osporava zakonitost tuženikove odluke i tvrdi, u bitnome, sljedeće. Ozljeda na radu koju je radnik pretrpio kod poslodavca smatra se ozljedom na radu. Bilo kakvo zdravstveno stanje tužiteljice, pa ni njezina osteoporoza, nije od utjecaja na konkretni događaj, jer je do ozljeđivanja došlo isključivo uslijed mehaničke sile. Osteoporoza kod tužiteljice postoji tek u prvome, blagom stupnju. U dotičnom slučaju ispunjene su i medicinske i pravne pretpostavke za priznavanje ozljede na radu. Tužiteljici se neosnovano uskraćuje njezino zakonsko pravo samo na temelju zdravstvenog stanja.

Tužiteljica predlaže da Sud poništi drugostupanjsko i prvostupanjsko rješenje. Traži i naknadu troškova spora, u ukupnom iznosu od 3.030,00 eura (PDV uključen).

4. Tuženik u odgovoru na tužbu ostaje, u bitnome, kod navoda osporavanog rješenja, upućuje na ključna utvrđenja svojega Liječničkog povjerenstva, te predlaže odbiti tužbeni zahtjev.

5. Sud je izveo dokaze uvidom u dokumentaciju koja se nalazi u spisu predmeta upravnog postupka u kojem je doneseno osporeno rješenje i u spisu ovog upravnog spora. Na prijedlog tužitelja, u ovome je sporu na sporne stručno-medicinske okolnosti izveden dokaz medicinskim vještačenjem. Vještačenje je povjereno stalnom sudskom vještaku prof. dr. sc. H. L., dr. med., specijalistu medicine rada i sporta u R., koja je svoj nalaz i mišljenje dostavio u pisanom obliku, te ga dodatno iznio na raspravi.

Raspravnim rješenjima od 13. prosinca 2023. i 17. siječnja 2024. odbijeni su daljnji dokazni prijedlozi tužiteljice, zbog razloga iznesenih u tim rješenjima, kao i razloga koji proizlaze iz nastavka ovog obrazloženja.

6. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, Sud je, nakon provedene rasprave, utvrdio da tužbeni zahtjev nije osnovan.

7. Prema članku 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj 80/13, 137/13 i 98/19), ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, smatra se: ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i ozljeda nastala tijekom obveznoga kondicijskog treninga vezanog uz održavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova, sukladno posebnim propisima (t. 1.); bolest koja je nastala izravno i isključivo kao posljedica nesretnog slučaja ili više sile za vrijeme rada, odnosno obavljanja djelatnosti ili u vezi s obavljanjem te djelatnosti na osnovi koje je osigurana osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 2.); ozljeda nastala na način iz točke 1. navedenoga članka koju osigurana osoba zadobije na redovitom putu od stana do mjesta rada i obratno te na putu poduzetom radi stupanja na posao koji joj je osiguran, odnosno na posao na osnovi kojeg je osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 3.); ozljeda, odnosno bolest iz točaka 1. i 2. toga članka koja nastane kod osigurane osobe u okolnostima iz članka 16. navedenog Zakona (t. 4.).

8. Nadalje, člankom 67. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano je da se ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, ne smatra se ozljeda,

odnosno bolest do koje je došlo zbog: skrivljenog, nesavjesnog ili neodgovornog ponašanja na radnome mjestu, odnosno pri obavljanju djelatnosti, kao i na redovitom putu od stana do mjesta rada i obrnuto (npr. tučnjava na radnom mjestu ili u vremenu dnevnog odmora, namjerno nanošenje povrede sebi ili drugome, obavljanje poslova pod utjecajem alkohola ili opojnih droga, upravljanje vozilom pod utjecajem alkohola ili opojnih droga i sl.) (t. 1.); aktivnosti koje nisu u vezi s obavljanjem radnih aktivnosti (npr. radni odmor koji nije korišten u propisano vrijeme, radni odmor koji nije korišten u cilju obnove psihofizičke i radne sposobnosti nužno potrebne za nastavak radnog procesa, fizičke aktivnosti koje nisu u vezi s radnim odnosom i sl.) (t. 2.); namjernog nanošenja ozljede od strane druge osobe izazvanog osobnim odnosom s osiguranom osobom koje se ne može dovesti u kontekst radno-pravne aktivnosti (t. 3.); atake kronične bolesti (t. 4.); urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest (t. 5.).

9. U obrazloženjima osporavanih rješenja javnopravna tijela citirala su i druge mjerodavne zakonske i podzakonske odredbe, koje su tužiteljici stoga poznate.

10. Povezano s time, Sud iznosi dodatne generalne napomene, sukladne ustaljenom, stabilnom i dosljednom tumačenju citiranih odredaba ZOZO-a, koje napomene su primjenjive i u predmetnom slučaju.

10.1. Prilično je rašireno pogrešno uvjerenje prema kojem se ozljedom na radu smatra svaka ozljeda zadobivena u procesu rada koju nije skrivio zaposlenik. Do tog pogrešnog uvjerenja prije svega dolazi jer se zanemaruje da su obvezno zdravstveno osiguranje, kao i ono mirovinsko, upravo to – osiguranja. Različita su od osiguranja u režimu privatnog prava, ali ipak su u osnovi osiguranja. I javnopravna osiguranja imaju osiguratelja, osiguranika odnosno korisnika osiguranja, premiju, osigurninu, osigurani slučaj i osigurani rizik. Pritom je opseg prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu bitno veći nego po drugim osnovama iz tog osiguranja.

10.2. Situacija u kojoj je do konkretnog ozljeđivanja u procesu rada dovela urođena ili stečena predispozicije zdravstvenog stanja nije osigurani rizik u svjetlu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu (premda čini osigurani rizik u smislu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi privremene spriječenosti za rad - bolovanja). Kada događaj nije prouzročen osiguranim (pokrivenim) rizikom, ne može doći do nastupa osiguranog slučaja. S obzirom na bitna dodatna prava osiguranika koja proizlaze iz priznate ozljede na radu, nije nelogično da je osigurane rizike u odnosu na prava po osnovi ozljede na radu zakonodavac uredio drukčije nego osigurane rizike u odnosu na prava po osnovi bolovanja i na druga prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

10.3. Pritom nije od utjecaja u kojoj mjeri je do ozljeđivanja došlo ili je moglo doći zbog stečene predispozicije, a u kojoj mjeri je ozljeđivanje posljedica drugih faktora. Ovdje se ne primjenjuju kriteriji uzročnosti razvijeni u odštetnim predmetima u građanskom pravu. Ključan je odgovor na pitanje je li u dotičnom slučaju, zbog postojanja stečene predispozicije, uopće riječ o osiguranom riziku. U praksi često nije sporna uzročno-posljedična veza između procesa rada i spornog događaja (ozljeđivanja), ali ta veza nije dovoljna za priznavanje ozljede na radu i s njome povezanih prava. Pri utvrđivanju (ne)postojanja zapreke iz članka 67. t. 5. ZOZO-a, u upravnim postupcima i upravnim sporovima u predmetima priznavanja ozljede na radu ne utvrđuje se što je neposredno (završno, dominantno) doprinijelo pojedinoj ozljedi u procesu rada, već postoje li otprije zdravstvena stanja koja mogu dovesti do spornog događaja.

10.4. To što zaposleniku nije priznata ozljeda na radu u obveznom zdravstvenom osiguranju sâmo po sebi ne znači da zaposlenik u odnosu na konkretni

događaj ne može ostvariti naknadu štete na teret poslodavca u parničnom postupku,

u skladu sa člankom 111. Zakona o radu („Narodne novine“, broj 93/14, 127/17, 98/19, 151/22 i 64/23) i mjerodavnim odredbama Zakona o obveznim odnosima („Narodne novine“, broj br. 35/05, 41/08, 125/11, 78/15, 29/18, 126/21, 114/22, 156/22 i 145/23) o izvanugovornim obveznim odnosima. Ishod rješavanja upravne stvari u domeni obveznoga zdravstvenog osiguranja ne čini prethodno pitanje u odštetnom sporu pred redovnim sudom. Naime, pretpostavke za utvrđenje postojanja osiguranog rizika i posljedičnog nastupa osiguranog slučaja u javnopravnom sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja bitno su različite od pretpostavki za utvrđenje odštetne odgovornosti poslodavca u građanskopravnom kontekstu.

10.5. Za razliku od privatnih zdravstvenih osiguranja, obvezno (javno) zdravstveno osiguranje ne uvjetuje sâmo osiguranje ili visinu premije zdravstvenim stanjem osiguranika, ali ni obvezno zdravstveno osiguranje ne pokriva sve zdravstvene rizike u pogledu priznavanja svih prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.

10.6. Utvrđivanje odlučnih činjenica u upravnome sporu može se kretati isključivo u okviru posebnog zakonodavstva mjerodavnog pri rješavanju upravne stvari u upravnom postupku. Reformacijske ovlasti upravnog suda ne znače da tužitelj u upravnome sporu može postići ono što ne bi mogao postići pri pravilnome rješavanju upravne stvari u upravnom postupku, ni glede sadržaja prava, ni u odnosu na opseg prava, niti glede razdoblja priznavanja prava.

11. Osporavano rješenje tuženika temelji se, u bitnome, na nalazu, mišljenju i ocjeni Liječničkog povjerenstva tuženika od 20. ožujka 2023. godine. Prema tom nalazu i mišljenju, tužiteljica ima verificiranu osteoporozu, koja predstavlja stečenu predispoziciju zdravstvenog stanja za nastanak ozljede, što isključuje priznavanje ozljede na radu. Osteoporoza je metabolička bolest koja uzrokuje gubitak koštane mase, uz narušavanje građe odnosno strukture kostiju, smanjujući njihovu čvrstoću i elastičnost. Zbog toga, ističe Povjerenstvo, kosti vremenom postaju krhke, uz veliki rizik od prijeloma nakon manje traume, za razliku od zdravih osoba.

12. Sud utvrđuje da je Povjerenstvo postupak utvrđivanja odlučnih stručno- medicinskih činjenica provelo sukladno odredbama Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti („Narodne novine“, broj 75/14, 154/14, 79/15, 139/15, 105/16, 40/17, 66/17, 109/17, 132/17, 119/18, 41/19, 22/20, 39/20 i 2/22), kao i Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje („Narodne novine“, broj 8/15, 17/15, 41/15, 104/17, 34/18 i 63/22), te Sud ocjenjuje da je spomenuti nalaz činio valjanu podlogu za odlučivanje tuženika u ovoj stvari.

13. U ovome upravnom sporu stručno-medicinska osnovanost nalaza i mišljenja institucionalnih tijela vještačenja u cijelosti je potvrđena nalazom i mišljenjem sudskog vještaka prof. dr. sc. H. L., dr. med., sagledanim u cjelini pisanog nalaza i mišljenja te raspravnog izlaganja. Sudski vještak također zaključuje da osteoporoza i osteopenija, koje su nedvojbeno postojale kod tužiteljice, čine stečenu predispoziciju zdravstvenog stanja u smislu članka 67. točke 5. ZOZO-a u odnosu na konkretnu ozljedu tužiteljice, što je sukladno i ustaljenoj praksi (ne)priznavanja ozljede na radu. Ta predispozicija postoji i kada je ozljeda, poput tužiteljičine, posljedica pada. Da nema predispozicije, bilo bi dodatno utvrđivano je li zaposlenik doprinio ozljeđivanju (ovdje: padu sa stolca nakon naslanjanja na njegov rukohvat).

14. Tuženik se suglasio s pisanim nalazom i mišljenjem sudske vještaka. Tužiteljica taj nalaz ocjenjuje neosnovanim, nestručnim, neživotnim i nelogičnim. Ujedno smatra da su radno sposobne osobe s predispozicijom zdravstvenog stanja koja ih ne ograničava u obavljanju poslova diskriminirane u odnosu na radno sposobne osobe bez te predispozicije, što upućuje na potrebu izmjene članka 67. točke 5. ZOZO-

a. Pita se koliko je na sudsko vještačenje utjecala činjenica da je vještak muškog spola,

s obzirom na veću sklonost žena bolestima poput osteoporoze.

15. Navedeni vještački nalaz Sud ocjenjuje potpunim, koherentnim i uvjerljivim, te sukladnim medicinskim kriterijima sadržanima u odredbama posebnih propisa na području obveznoga zdravstvenog osiguranja, kao i dokumentaciji sadržanoj u spisu predmeta upravnog postupka. Usto, sudski je vještak na raspravi uvjerljivo odgovorio na primjedbe tužiteljice. To što se sudski vještak osvrnuo i na širi kontekst (ne)priznavanja ozljede na radu u srodnim slučajevima ne dovodi u pitanje njegove konkretizirane zaključke u svjetlu konkretnog slučaja.

16. K tomu, različito uređenje položaja pojedinih adresata pravnih normi samo po sebi ne upućuje na diskriminaciju. Uobičajeno je da obuhvat pojedinog osiguranja ovisi i o procjeni postojećih rizika koji pogađaju (potencijalnog) osiguranika. Tome je dosljedna i zapreka priznavanja ozljede na radu iz članka 67. točke 5. ZOZO-a. Predispozicija zdravstvenog stanja, kao zapreka za priznavanje ozljede na radu, ne odnosi se samo na osteoporozu i utječe na zaposlenike oba spola (npr. bolest kila / bruh češće pogađa muškarce, a također se dosljedno smatra stečenom predispozicijom zdravstvenog stanja u odnosu na ozljedu zadobivenu podizanjem tereta). Na koncu, možebitne izmjene članka 67. točke 5. ZOZO-a ne čine predmet ovoga spora, niti su u nadležnosti sudstva.

17. Pri suglasnim nalazima i mišljenjima institucionalnih tijela vještačenja obaju stupnjeva i sudskog vještaka, što se referiraju na mjerodavnu medicinsku dokumentaciju, te u svjetlu općih napomena iznesenih u točki 10. ovog obrazloženja, Sud ne nalazi da su činjenice odlučne za rješavanje ove stvari u upravnom postupku utvrđene nepravilno ili nepotpuno. U tom pogledu tužiteljica nije dovedena u nepovoljniji položaj u odnosu na druge stranke u usporedivoj situaciji.

18. Uzevši u obzir navedeno, osporena odluka tuženika ocjenjuje se zakonitom. Trebalo je stoga, na temelju članka 57. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj 20/10, 143/12, 152/14, 94/16, 29/17 i 110/21), tužbeni zahtjev odbiti kao neosnovan.

19. Pri odbijanju tužbenog zahtjeva u pogledu glavnog traženja, odbijen je i zahtjev tužiteljice za nadoknadu troškova spora (čl. 79. ZUS-a). Podredno, čak i da je tužiteljica uspjela u sporu, ne bi bilo osnove za dosuđenje dijela zatraženih troškova što se odnosi na neutrošeni dio predujma uplaćenog za sudsko vještačenje, koji će tužiteljici biti vraćen iz sudskog pologa.

20. Iako je donesena presuda kojom je tužbeni zahtjev odbijen, tužiteljica nije pozvana na plaćanje sudske pristojbe za tužbu i presudu, jer je oslobođena plaćanja

sudskih pristojbi na temelju odredbe članka 11. stavka 1. točke 16., u vezi sa člankom 22. stavkom 1. Zakona o sudskim pristojbama („Narodne novine“, broj 118/18 i 51/23).

U Rijeci 18. siječnja 2024.

Sudac

dr. sc. Alen Rajko

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u tri primjerka, u roku od 15 dana od dana primitka prijepisa ove presude.