REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U ZAGREBU

Avenija Dubrovnik 6, Zagreb

Poslovni broj: Us I-3511/2021-30

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Zagrebu, po sutkinji Vanji Crnković te zapisničarki Jasminki Janković, u upravnom sporu tužitelja BF, OIB: [osobni identifikacijski broj], iz [adresa] Kostajnice, S. S. Kranjčevića 36, kojeg zastupa opunomoćenica Josipa Milković, odvjetnica u Sisku, Ante Starčevića 43, protiv tuženog Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, OIB: 02958272670, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, radi prestanka privremene nesposobnosti za rad, 13. lipnja 2025.

p r e s u d i o  j e

I. Poništavaju se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije KLASA: UP/II-502-04/21-01/193, URBROJ: 338-01-06-05-21-03 od 25. listopada 2021. i rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne službe Sisak, Odjela za zdravstveno osiguranje KLASA: UP/I-502-07/21-01/18, URBROJ: 338-03-03-21-04 od 30. kolovoza 2021. te se predmet vraća na ponovni postupak u kojem je potrebno postupiti u skladu s pravnim shvaćanjima i primjedbama suda izraženima u obrazloženju odluke.

II. Nalaže se Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, OIB: 02958272670, da u roku od 15 dana od dostave pravomoćne presude naknadi tužitelju iznos od 4.662,20 EUR (četiri tisuće šesto šezdeset dva eura i dvadeset centi).

III. Odbija se zahtjev tužitelja za naknadu troškova upravnog spora preko iznosa iz točke II. izreke.

Obrazloženje

1. Rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije KLASA: UP/II-502-04/21-01/193, URBROJ: 338-01-06-05-21-03 od 25. listopada 2021. odbijena je žalba tužitelja protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne službe Sisak, Odjela za zdravstveno osiguranje KLASA: UP/I-502-07/21-01/18, URBROJ: 338-03-03-21-04 od 30. kolovoza 2021. kojim je utvrđeno da je opravdana odluka izabranog doktora tužitelja o utvrđivanju prestanka privremene nesposobnosti za rad s danom 30. kolovoza 2021.

2. Tužitelj u tužbi i tijekom spora u bitnome navodi da je osporavanim drugostupanjskim rješenjem pogrešno i nepotpuno utvrđeno činjenično stanje i pogrešno primijenjeno materijalno pravo. Dodaje da u cijelosti osporava predmetno rješenje, jer je isto doneseno protivno pravilima medicinske struke. Smatra da je zaključak drugostupanjskog tijela neprihvatljiv, jer medicinska dokumentacija koja je bila predmetom vještačenja jasno govori da on i dalje nije sposoban za poslove svog radnog mjesta pomoćnog pilanskog radnika, a sve zbog ozljede desne šake koja je i dalje neupotrebljiva. Iznosi da je nejasno temeljem čega je Liječničko povjerenstvo utemeljilo svoje mišljenje, kada znaju koje poslove obavlja i kada su ga i pregledali. Ističe da je 6. rujna 2021. ponovno bio na operativnom zahvatu u Klinici za ortopediju Kliničkog bolničkog centra u Zagrebu, a sve iz razloga što i dalje trpi bolove u desnoj ruci i koja bol ga sprječava za obavljanje poslova svoga radnog mjesta. Izjavio je da nema primjedbi na nalaz i mišljenje stalnih sudskih vještaka. Predlaže da se poništi drugostupanjsko rješenje odnosno da se riješi stvar uz naknadu troškova spora.

3. Tuženik u odgovoru na tužbu i tijekom spora u bitnome navodi da je suprotno navodima iz tužbe pravilno i potpuno utvrdio činjenično stanje, odnosno donio pobijano rješenje uvažavajući sve dokaze u provedenom postupku, te je na pravilno utvrđeno činjenično stanje pravilno primijenio materijalno pravo. Dodaje da je, postupajući po žalbi tužitelja, proveo drugostupanjski upravni postupak u skladu sa Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju i Pravilnikom o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, koji su važili u vrijeme donošenja drugostupanjskog rješenja. Ističe da u konkretnom slučaju iz spisu priložene dokumentacije proizlazi činjenično stanje da spisu predmeta prileži preslika tiskanice Izvješća o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad izdanog od strane tužiteljevog izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite u kojem je u podacima o privremenoj spriječenosti za rad navedeno da se radi o privremenoj spriječenosti za rad koja je trajala u razdoblju od 20. srpnja 2015. do 30. kolovoza 2021. Iznosi da je uvidom u službene evidencije Zavoda vidljivo da je tužitelj bio privremeno nesposoban za rad u razdoblju od 20. srpnja 2015. do 30. kolovoza 2021. po osnovi bolesti AO. Nastavlja da je spisu priloženo Izvješće o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad izdano od strane izabranog doktora tužitelja iz kojeg je vidljiv početni dan privremene spriječenosti za rad od 20. srpnja 2015. do 30. kolovoza 2021. Opisuje da je, postupajući osnovom postavljenog zahtjeva od 30. kolovoza 2021. Liječničko povjerenstvo Zavoda 30. kolovoza 2021. donijelo svoj nalaz, mišljenje i ocjenu kojom utvrđuju da se prigovor tužitelja ne usvaja te da je izabrani doktor ispravno postupio kada je utvrdio prestanak privremene nesposobnosti za rad po osnovi bolesti sa danom 30. kolovoza 2021., a sukladno kojoj je ocjeni doneseno sada pobijano prvostupanjsko rješenje. Navodi da je u provedbi drugostupanjskog postupka, a sukladno odredbi članka 19. stavka 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno zatraženo stručno medicinsko mišljenje Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda. Dodaje da je isto tijelo vještačenja svojom ocjenom od 22. listopada 2021. utvrdilo, nakon uvida u cjelokupnu priloženu medicinsku dokumentaciju, da je Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda suglasno s odlukom izabranog doktora i ocjenom prvostupanjskog Liječničkog povjerenstva Zavoda o prestanku privremene nesposobnosti za rad osiguranika započete 20. srpnja 2015. do 30. kolovoza 2021. po uputnoj dijagnozi M12.5 te komorbiditetnoj dijagnozi M53.1 te završnoj dijagnozi M54.1 šifra uzroka AO. Iznosi da, nakon uvida u prikazani funkcionalni status lokomotornog sustava tužitelja, koji je utvrđen pregledom tužitelja od strane članova nadležnog Liječničkog povjerenstva Područne službe Sisak 30. kolovoza 2021., Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda utvrđuje da je odluka izabranog doktora osiguranika o utvrđivanju prestanka privremene nesposobnost za rad s danom 30. kolovoza 2021. bila opravdana. Nastavlja da je nakon provedenog liječenja i poštede od posla u trajanju od punih 6 godina, funkcionalni status lokomotornog sustava tužitelja kompenziran i stacionaran. Ističe da je sukladno navedenom doneseno osporavano drugostupanjsko rješenje. Kako Liječničko povjerenstvo Direkcije nije suglasno s nalazom i mišljenjem stalnih sudskih vještaka ostaje kod navoda svog rješenja te odgovora na tužbu. Predlaže da se odbije tužbeni zahtjev.

4. Tijekom spora izvršen je uvid u spis i u spis tuženika. Nadalje, izveden je dokaz medicinskim vještačenjem po stalnim sudskim vještacima prof. prim. dr. sc. Božidaru Šebečiću, specijalistu ortopedije i traumatologije, i prim. dr. sc. UF, dr. med., specijalistu medicine rada. Konačno održano je ročište na kojem su navedeni stalni sudski vještaci saslušani.

5. Tužbeni zahtjev je osnovan.

6. Nesporno je da je prvostupanjskim rješenjem utvrđeno da je opravdana odluka izabranog doktora tužitelja o utvrđivanju prestanka privremene nesposobnosti za rad s danom 30. kolovoza 2021.

7. Sporno je, je li takva odluka pravilna i zakonita.

8. Člankom 38. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj: 80/13., 137/13. i 98/19.) propisano je da pravo na naknadu plaće zbog privremene nesposobnosti, odnosno spriječenosti za rad radi korištenja zdravstvene zaštite, odnosno drugih okolnosti iz članka 39. toga Zakona (u daljnjem tekstu: privremena nesposobnost) pripada osiguranicima iz članka 7. stavka 1. točaka 1. do 4. te točaka 6., 8., 9., 20. i 25. toga Zakona, ako posebnim propisom nije drukčije utvrđeno (stavak 1.), da se pod privremenom nesposobnošću iz stavka 1. toga članka, za vrijeme kojeg osiguraniku pripada pravo na naknadu plaće u smislu toga Zakona, smatra odsutnost s rada zbog bolesti ili ozljede, odnosno drugih okolnosti utvrđenih člankom 39. toga Zakona zbog kojih je osiguranik spriječen izvršavati svoju obvezu rada u skladu s ugovorom o radu, drugim ugovorom ili aktom (stavak 2.) te da se razdoblje privremene nesposobnosti iz stavka 2. toga članka, za koje osiguraniku pripada pravo na naknadu plaće u skladu s tim Zakonom, dokazuje izvješćem o privremenoj nesposobnosti za rad koju izdaje izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite u zdravstvenoj ustanovi, odnosno u privatnoj praksi (u daljnjem tekstu: izabrani doktor) /stavak 3./.

9. Nadalje, člankom 46. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano je da početak i dužinu trajanja privremene nesposobnosti utvrđuje izabrani doktor (stavak 1.) te da izabrani doktor utvrđuje dužinu trajanja privremene nesposobnosti osiguranika ovisno o vrsti bolesti koja utječe na privremenu nesposobnost osiguranika u skladu sa medicinskom indikacijom i smjernicama koje pravilnikom propisuje ministar nadležan za zdravlje, po prethodno pribavljenom mišljenju stručnih društava Hrvatskog liječničkog zbora, odnosno ovisno o drugim razlozima privremene spriječenosti za rad utvrđene odredbom članka 39. toga Zakona (stavak 2.).

10. Dok je člankom 47. stavkom 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano da će se osiguraniku nezadovoljnom odlukom izabranog doktora o utvrđivanju prestanka privremene nesposobnosti, radi zaštite prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, izdat na njegov zahtjev rješenje u upravnom postupku, a na osnovi prethodno pribavljenog obrazloženog nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Zavoda, koje je obvezno prije donošenja nalaza, mišljenja i ocjene izvršiti pregled osiguranika.

11. Iz nalaza i mišljenja stalnih sudskih vještaka prof. prim. dr. sc. Božidara Šebečića, dr. med, specijaliste ortopedije i traumatologije, i prim. dr. sc. UF, dr. med, specijaliste medicine rada, dostavljenog sudu 6. ožujka 2025. proizlazi da je tužitelj, rođen **.**.1965., nastradao 27. kolovoza 2012. kada je imao prijelom u području ručnoga zgloba i šake, točnije prijelom II metakarpalne kosti desno. Navedeno je da i dalje ima bolove u području II CMC zgloba uz oslabljenu fleksiju kažiprsta uz utvrđene distrofične promjene kože dorzuma desne šake s usporenim kapilarnim povratom (do 8 sekundi) u smislu refleksne simpatičke distrofične reakcije, a da je na RTG vidljiv sužen radijalni dio II CMC zgloba. Dodano je da spec. plastični kirurg preporučuje daljnju intenzivnu fizikalnu terapiju, s time da se radi o pilanskom radniku. Izneseno je da je Liječničko povjerenstvo tuženika unatoč tome donijelo odluku o zatvaranju bolovanja sa danom 3. travnja 2014., bez obzira što spec. plastični kirurg u to vrijeme zbog zdravstvenih tegoba tužitelja preporuča daljnju fizikalnu terapiju. Opisano je da Liječničko povjerenstvo II Direkcije tada navodi da je iz kliničkog statusa vidljivo kako je funkcionalni status šake i podlaktica nakon provedenog liječenja dovoljno kompenziran, ne opisujući detaljno je li status bio uredan ili se radilo o daljnjim tegobama koje su se mogle liječenjem još smanjiti, ali je Liječničko povjerenstvo smatralo da unatoč tome liječenje više nije potrebno, jer je stanje dovoljno kompenzirano. Nastavljeno je da tužitelj nije, a što je vidljivo i iz nalaza fizijatra od 16. travnja 2014., po zatvaranju bolovanja nastavio daljnju preporučenu fizikalnu terapiju, iako je iz nalaza fizijatra i spec. plastične kirurgije od 10. travnja 2014. vidljivo da i dalje postoji klinička slika refleksne simpatičke distrofije uz i dalje usporeni kapilarni povrat (5 sek) te da je i dalje medicinski opravdana i potrebna intenzivna fizikalna terapija. Navedeno je da ni nakon 4 mjeseca (1. kolovoza 2014.), ni subjektivno ni klinički nema značajnije promjene, da je ponovno preporučena AFT, pa kontrola. Dodano je da izabrani liječnik zbog provođenja AFT 20. srpnja 2015. ponovno otvara bolovanje, čiju opravdanost potvrđuje tuženik uzimajući u obzir i dalje prisutnu bolnosti u predjelu II CMC zgloba te atrofiju kože dorzuma desne šake u smislu kronične RSD sa parestezijama i trncima u šaci što i na slijedećim pregledima potvrđuje i plastični kirurg. Izneseno je da 22. veljače 2016. tuženik na pregledu za ocjenu opravdanosti bolovanja utvrđuje smanjenu funkcionalnost desne šake navodeći da nije dijagnostički do kraja definirana te da je bolovanje i dalje opravdano. Nastavljeno je da je i po specijalistu medicine rada 9. siječnja 2016. tužitelj na 6 mjeseci proglašen nesposobnim za rad na dotadašnjim poslovima, tada kontrolni pregled. Istaknuto je da je dalje propisana AFT koju tužitelj provodi redovito. Navedeno je da ortoped 21. ožujka 2017. navodi i trnce u IV. i V. prstu desne šake te povremeno bol u području lateralnog epikondila desno. Dodano je da je, nakon rtg-om utvrđenih cista glavičaste i trapezne kosti, učinjena operacija, da je učinjena i dekompresija n. medijanusa u karpalnom tunelu desno i ponovna AFT. Izneseno je da unatoč učinjenom zahvatu na kontroli 5. prosinca 2017. ortoped i dalje opisuje prisutne iste tegobe te hladne i cijanotične ruke, bez poboljšanja nakon kliničkog statusa nakon operativnog zahvata. Opisano je da je zbog daljnjih parestezija u desnoj šaci ortoped naveo da planira dekompresiju n medianisa u karpalnom kanalu. Navedeno je da je tužitelj upućen na preoperativnu obradu, da bolovi i trnci u šakama i dalje traju, da tužitelj opisuje bolove i trnce i dalje. Dodano je da na terapiju nije došlo do značajnog poboljšanja, barem prema nalazima ortopeda i fizijatra, da se čeka predviđeni operativni zahvat, koji je bio jednom odgođen zbog potresa u Zagrebu, da je tužitelj učinio predoperativnu pripremu, da dogovorno čeka poziv na operaciju te da je obaviješten da će dobiti termin žurno. Izneseno je da unatoč tome što liječenje nije završeno, što tegobe i dalje traju, što tužitelj čeka operaciju i poziv za operaciju, što tužitelj nije obavio preporučenu stacionarnu FT koju je kao neophodnu propisao kirurg (napomena vještaka: jer mu nije odobrio tuženik), tužitelju je sa danom 30. kolovoza 2021. liječnik opće medicine zatvorio bolovanje, a da Liječničko povjerenstvo tu odluku smatra pravilnom. Opisano je da na pregledu Liječničko povjerenstvo tuženika navodi: Klinički status osiguranika na dan 30. kolovoza 2021. po opisu Liječničkog povjerenstva glasi: "Desna šaka i ručni zglob bez otoka. Šaku formira u cijelosti. Zaostaje minimalna fleksija kažiprsta desne šake.”. Istaknuto je da taj nalaz nije sukladan sa statusom koji opisuje ortoped samo 6 dana kasnije kada se učini operativni zahvat od ranije planiran. Izneseno je da nakon detaljnog proučavanja dokumentacije u spisu, uvida u dostavljeni zdravstveni karton tužitelja, komunikacije sa liječnikom opće medicine tužitelja o tijeku liječenja, mišljenja su da nije bila opravdana odluka izabranog doktora tužitelja o utvrđivanju prestanka privremene nesposobnosti za rad sa danom 30. kolovoza 2021. jer tada liječenje još nije bilo završeno. Napomenuto je da je, zbog tegoba koje je tužitelj navodio i kliničkog statusa opisivanog od ortopeda i fizijatra, bilo neophodno operativno liječenje. Navedeno je da je operativno liječenje indicirano prije zatvaranja bolovanja i da je tužitelj za vrijeme bolovanja učinio predoperativnu pripremu i čekao poziv na operaciju. Zaključeno je da, s obzirom na vrstu posla koji je obavljao, tužitelj prije završetka liječenja nije bio radno sposoban za obavljanje istih.

12. Na ročištu 16. svibnja 2025. stalni sudski vještaci su ostali u potpunosti kod nalaza i mišljenja koje su dostavili sudu 6. ožujka 2025. Vezano uz očitovanje Liječničkog povjerenstva Direkcije od 19. ožujka 2025. istaknuli su da je tužitelj cijelo vrijeme bio privremeno radno nesposoban, jer je cijelo vrijeme imao trnce i bolove u dorzalnom dijelu šake zbog čega je i bio operiran 6. rujna 2021. kada mu je postavljena dijagnoza šifre G55.2. Pojasnili su da se, između 30. kolovoza 2021. i 1. rujna 2021., kod tužitelja nije ništa promijenilo, te da mu je tek nakon 6. rujna 2021., kada je tužitelj operiran, postavljana dijagnoza G55.2.

13. Sud u cijelosti prihvaća pisani nalaz i mišljenje stalnih sudskih vještaka, koji je usmeno obrazložen na ročištu, jer je jasan, obrazložen te sukladan medicinskoj dokumentaciji u spisu. Kako su stalni sudski vještaci iznijeli mišljenje da nije bila opravdana odluka izabranog doktora tužitelja o utvrđivanju prestanka privremene nesposobnosti za rad sa danom 30. kolovoza 2021., jer tada liječenje još nije bilo završeno, a koje mišljenje je sud prihvatio, osporavano rješenje nije zakonito. Pri tome je sud imao u vidu da su stalni sudski vještaci utvrdili da je tužitelj cijelo vrijeme bio privremeno radno nesposoban, jer je cijelo vrijeme imao trnce i bolove u dorzalnom dijelu šake zbog čega je i bio operiran 6. rujna 2021. kada mu je postavljena dijagnoza šifre G55.2.

14. Kako je osporavanim rješenjem povrijeđen zakon na štetu tužitelja valjalo je na temelju ovlaštenja iz članka 117. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima ("Narodne novine" broj: 36/24.) odlučiti kao u točki I. izreke.

15. Nadalje, kako je tužitelj uspio u sporu priznati su mu kao opravdani troškovi, trošak sastava tužbe, trošak sastava podneska od 17. ožujka 2025. te trošak zastupanja na ročištu 16. svibnja 2025. u skladu s člankom 144. stavkom 1. Zakona o upravnim sporovima i Tbr. 27. t. 1. i 2. Tarife o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika ("Narodne novine" broj: 138/23., dalje: Tarifa) u vezi Tbr. 54. Tarife, a sve uvećano za pripadajući PDV u skladu s Tbr. 46. Tarife. Također, tužitelju je priznat trošak vještačenja i trošak pristupa vještaka na ročište. Tužitelju nije priznat trošak izbivanje iz pisarnice za vrijeme putovanja, budući da mu je za taj dan priznat trošak zastupanja na ročištu.

16. Slijedom navedenog valjalo je na temelju članka 148. stavaka 1. i 4. Zakona o upravnim sporovima odlučiti kao u točkama II. i III. izreke.

U Zagrebu 13. lipnja 2025.

Sutkinja

Vanja Crnković

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi ovom sudu u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu u roku od 15 dana od dana dostave ove presude.

Dna:

1. odvjetnica Josipa Milković – e. komunikacijom

2. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Zagreb, Margaretska 3

3. U spis