ANHANG I
AUSZUG AUS EINER ENTSCHEIDUNG/EINEM GERICHTLICHEN VERGLEICH IN UNTERHALTSSACHEN, DIE/DER KEINEM ANERKENNUNGS- UND VOLLSTRECKBARERKLÄRUNGSVERFAHREN UNTERLIEGT (Artikel 20 und Artikel 48 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates vom 18. Dezember 2008 über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen [1])
WICHTIG
Vom Ursprungsgericht auszufertigen
Nur auszufertigen, wenn die Entscheidung oder der gerichtliche Vergleich im Ursprungsmitgliedstaat vollstreckbar ist
Es sind nur die Angaben zu machen, die in der Entscheidung oder in dem gerichtlichen Vergleich stehen oder die dem Ursprungsgericht mitgeteilt wurden
1. Art des Schriftstücks
Entscheidung:
Gerichtlicher Vergleich:
Datum und Aktenzeichen:
Die Entscheidung/der gerichtliche Vergleich wird in einem anderen Mitgliedstaat anerkannt und kann dort vollstreckt werden, ohne dass die Anerkennung angefochten werden kann und ohne dass es einer Vollstreckbarerklärung bedarf (Artikel 17 und 48 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009).
2. Ursprungsgericht
2.1. Bezeichnung:
2.2. Anschrift
2.2.1. Straße und Hausnummer/Postfach:
2.2.2. PLZ und Ort:
2.2.3. Mitgliedstaat:
Belgien
Kroatien
Österreich
Bulgarien
Italien
Polen
Tschechische Republik
[adresa]
[adresa]
[adresa]
[adresa]
[adresa]
[adresa]
[adresa]
[adresa]
[adresa]
[adresa]
[adresa]
[adresa]
Đ
[adresa]
[adresa]
[adresa]
[adresa]
Frankreich
Š
[adresa]
2.3. Telefon/Fax/E-Mail:
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3. Antragsteller (*) (**)
3.1. Person A
3.1.1. Name und Vorname(n):
3.1.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort:
3.1.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer:
3.1.4. Anschrift:
3.1.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach:
3.1.4.2. PLZ und Ort:
3.1.4.3. Land:
3.1.5. Die Person hat
3.1.5.1. Prozesskostenhilfe erhalten:
Ja
Nein
3.1.5.2. Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:
Ja
Nein
3.1.5.3. ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten
Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:
Ja
Nein
3.2. Person B
3.2.1. Name und Vorname(n):
3.2.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort:
3.2.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer:
3.2.4. Anschrift:
3.2.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach:
3.2.4.2. PLZ und Ort:
3.2.4.3. Land:
()[1] ABl. L 7 vom 10.1.2009, S. 1.
* ( ) Sind die Parteien in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich nicht als Antragsteller oder Antragsgegner ausgewiesen, so sind sie unterschiedslos als (**)
Antragsteller oder Antragsgegner anzugeben. Betrifft die Entscheidung/der gerichtliche Vergleich mehr als drei Antragsteller oder drei Antragsgegner, so ist ein weiteres Blatt beizufügen.
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3.2.5. Die Person hat
3.2.5.1. Prozesskostenhilfe erhalten:
Ja
Nein
3.2.5.2. Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:
Ja
Nein
3.2.5.3. ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten
Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:
Ja
Nein
3.3. Person C
3.3.1. Name und Vorname(n):
3.3.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJ) und Geburtsort:
3.3.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer:
3.3.4. Anschrift:
3.3.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach:
3.3.4.2. PLZ und Ort:
3.3.4.3. Land:
3.3.5. Die Person hat
3.3.5.1. Prozesskostenhilfe erhalten:
Ja
Nein
3.3.5.2. Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:
Ja
Nein
3.3.5.3. ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten
Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können (JRFF_101AUTO_ORDER102_JRFF):
Ja
Nein
4. Antragsgegner
4.1. Person A
4.1.1. Name und Vorname(n):
4.1.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort:
4.1.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer:
4.1.4. Anschrift:
4.1.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach:
4.1.4.2. PLZ und Ort:
4.1.4.3. Land:
4.1.5. Die Person hat
4.1.5.1. Prozesskostenhilfe erhalten:
Ja
Nein
4.1.5.2. Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten
Ja
Nein
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4.1.5.3. ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten
Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können
Ja
Nein
4.2. Person B
4.2.1. Name und Vorname(n):
4.2.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort:
4.2.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer:
4.2.4. Anschrift:
4.2.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach:
4.2.4.2. PLZ und Ort:
4.2.4.3. Land:
4.2.5. Die Person hat
4.2.5.1. Prozesskostenhilfe erhalten:
Ja
Nein
4.2.5.2. Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:
Ja
Nein
4.2.5.3. ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten
Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:
Ja
Nein
4.3. Person C
4.3.1. Name und Vorname(n):
4.3.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJ) und Geburtsort:
4.3.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer:
4.3.4. Anschrift:
4.3.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach:
4.3.4.2. PLZ und Ort:
4.3.4.3. Land:
4.3.5. Die Person hat
4.3.5.1. Prozesskostenhilfe erhalten:
Ja
Nein
4.3.5.2. Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:
Ja
Nein
4.3.5.3. ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten
Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:
Ja
Nein
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5. Tenor der Entscheidung/Inhalt des gerichtlichen Vergleichs
5.1. Währung
Euro (EUR)
ĐL ([adresa])
tschechische Krone (CZK)
Kroatische Kuna (HRK)
Ungarischer Forint (HUF)
Polnischer Zloty (PLN)
rumänischer Leu (RON)
Schwedische Krone (SEK)
Sonstige (ISO-Code angeben):
5.2. Unterhaltsforderung (*)
5.2.1. Unterhaltsforderung A
5.2.1.1. Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen
übermittelt durch:
(Name und Vorname(n))
bis:
(Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)
Person, der Unterhalt zusteht:
(Name und Vorname(n))
5.2.1.2 Einmalzahlung
Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:
(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)
Fälligkeitstag:
(TT/ PJJJJ)
N:
5.2.1.3. Ratenzahlung
Zahlungsfrist (TT/MM/JJJJ):
N:
* () Betrifft die Entscheidung/der gerichtliche Vergleich mehr als drei Antragsteller oder drei Antragsgegner, so ist ein weiteres Blatt beizufügen.
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5.2.1.4. Zahlungen in regelmäßigen Abständen
I:
L:
Sonstige (regelmäßige Abstände angeben):
N:
Ab dem:
(TT/ PJJJJ)
Fälligkeitstag:
Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis):
Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben:
Indexierung gilt ab dem (TT/MM/JJJJ)
(TT/ PJJJJ)
5.2.1.5. Rückwirkend zu zahlender Betrag
Abgedeckter Zeitraum:
to
N:
Zahlungsart:
5.2.1.6. Zinsen (falls in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich angegeben)
Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben:
Zinsen fällig ab dem (TT/MM/JJJJ)
5.2.1.7. Sachleistungen (bitte angeben):
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5.2.1.8. Sonstige Zahlungsart (bitte angeben):
5.2.2. Unterhaltsforderung B
5.2.2.1. Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen
übermittelt durch:
(Name und Vorname(n))
bis:
(Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)
Person, der Unterhalt zusteht:
(Name und Vorname(n))
5.2.2.2. Einmalzahlung
Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:
(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)
Fälligkeitstag:
(TT/ PJJJJ)
N:
5.2.2.3. Ratenzahlung
Zahlungsfrist (TT/MM/JJJJ):
N:
5.2.2.4. Zahlungen in regelmäßigen Abständen
I:
L:
Sonstige (regelmäßige Abstände angeben):
N:
Ab dem:
(TT/ PJJJJ)
Fälligkeitstag:
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Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis):
Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben:
Indexierung gilt ab dem (TT/MM/JJJJ)
(TT/ PJJJJ)
5.2.2.5. Rückwirkend zu zahlender Betrag
Abgedeckter Zeitraum:
N:
Zahlungsart:
5.2.2.6. Zinsen (falls in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich angegeben)
Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben:
Zinsen fällig ab dem (TT/MM/JJJJ)
5.2.2.7. Sachleistungen (bitte angeben):
5.2.2.8. Sonstige Zahlungsart (bitte angeben):
5.2.3. Unterhaltsforderung C
5.2.3.1. Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen
übermittelt durch:
(Name und Vorname(n))
bis:
(Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist)
Person, der Unterhalt zusteht:
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(Name und Vorname(n))
5.2.3.2. Einmalzahlung
Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum:
(Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis)
Fälligkeitstag:
(TT/ PJJJJ)
N:
5.2.3.3. Ratenzahlung:
Fälligkeitstag (TT/MM/JJJJ)
N:
5.2.3.4. Zahlungen in regelmäßigen Abständen
I:
L:
Sonstige (regelmäßige Abstände angeben):
N:
Ab dem:
(TT/ PJJJJ)
Fälligkeitstag:
Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis):
Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben:
Indexierung gilt ab dem (TT/MM/JJJJ)
(TT/ PJJJJ)
5.2.3.5. Rückwirkend zu zahlender Betrag
Abgedeckter Zeitraum:
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bis
N:
Zahlungsart:
5.2.3.6. Zinsen (falls in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich angegeben)
Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben:
Zinsen fällig ab dem (TT/MM/JJJJ)
5.2.3.7. Sachleistungen (bitte angeben):
5.2.3.8. Sonstige Zahlungsart (bitte angeben):
5.3. Gebühren und Kosten
Laut Entscheidung/gerichtlichem Vergleich hat
(Name und Vorname(n))
den N von:
bis:
(Name und Vorname(n))
Falls weitere Blätter beigefügt wurden, Zahl der Blätter:
, den
am:
(TT/ PJJJJ)
Unterschrift und/oder Dienstsiegel des Ursprungsgerichts:
Bitte vergessen Sie nicht die Unterschrift und gegebenenfalls den Stempel, nachdem Sie das Formular ausgedruckt haben.
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