REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U RIJECI

[adresa] A 5

Poslovni broj: Us I-1316/2024-34

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Rijeci, po sutkinji Mariji Renner Jakovljević, uz sudjelovanje zapisničarke Đeni Broznić, u upravnom sporu tužitelja AD (OIB: [osobni identifikacijski broj]) iz [adresa], kojeg zastupa opunomoćenik David Franjković, odvjetnik u Zagrebu, Ulica Đure Crnatka 20, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (OIB: 02958272670), Direkcija, Zagreb, Margaretska 3, radi priznavanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova ozljede na radu, 15. svibnja 2025.,

p r e s u d i o  j e

I. Odbija se tužbeni zahtjev tužitelja radi poništenja rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/24-01/297, URBROJ: 338-01-06-05-24-05 od 15. srpnja 2024., kao i radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, Područne službe Gospić, KLASA: UP/I-502-03/24-01/01, URBOJ: 338-09-02-23-05 od 13. ožujka 2024. te priznavanja tužitelju ozljede šifre prema MKB: M62.1 ozljedom na radu i u svezi s tim i prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu.

II. Poništava se rješenje tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/24-01/297, URBROJ: 338-01-06-05-24-05 od 15. srpnja 2024., kao i rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, Područne službe u Gospiću, KLASA: UP/I-502-03/24-01/01, URBROJ: 338-09-02- 23-05 od 13. ožujka 2024. te se usvaja zahtjev tužitelja za priznavanjem dijagnoza M62.1 Ruptura musculi atraumatica i M 75.1. (Sindrom rotacijske manžete) posljedičnim dijagnozama uzrokovanim priznatom ozljedom na radu po dijagnozi S40, 29. studenog 2023. pod evidencijskim brojem OR 13455 2409235/2023, temeljem nalaza i mišljenja sudskog vještaka od 10. travnja 2025. i u svezi s tim priznaju se tužitelju i prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnove posljedice priznate ozljede na radu.

III. Nalaže se tuženiku da tužitelju nadoknadi trošak ovoga upravnog spora u iznosu od 4.306,21 eura (slovima: četiri tisuće tristo šest eura i dvadeset jedan cent) u roku od 30 (trideset) dana od dana dostave pravomoćne presude ovog Suda, dok se u preostalom dijelu do iznosa od 7.500,00 eura odbija zahtjev tužitelja za nadoknadu troška upravnog spora.

Obrazloženje

1. Osporavanim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/24-01/297, URBROJ: 338-01-06-05-24-05 od 15. srpnja 2024. odbijena je žalba tužitelja i potvrđeno je rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, Područne službe Gospić, KLASA: UP/I-502-03/24- 01/01, URBOJ: 338-09-02-23-05 od 13. ožujka 2024., a kojim rješenjem u točki 1. izreke tužitelju, ozljeda nastala 24. rujna 2023. priznata po dijagnozi S40 29. studenoga 2023., pod evidencijskim brojem OR14552409235/2023 nije priznata kao posljedična dijagnoza M62.1 temeljem nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva, KLASA: 502-03/24- 01/01, URBROJ: 338-08-03-03-24-03 od 28. veljače 2024., u točki 2. izreke određeno je, da u svezi navedenog događaja nisu tužitelju priznata niti prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu, dok je u točki 3. izreke rješenja određeno da žalba ne odgađa izvršenje rješenja.

2. Osporavajući zakonitost rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/24-01/297, URBROJ: 338-01-06-05-24-05 od 15. srpnja 2024. tužitelj je podnio tužbu, koja je kod ovog Suda zaprimljena 19. kolovoza 2024. pod gore navedenim poslovnim brojem, a u kojoj je tužitelj u bitnome naveo da je 24. rujna 2023. pretrpio ozljedu na radu na poslu kućnog majstora u Javnoj ustanovi Nacionalni park Plitvička jezera kada je pao na desno rame, odnosno desnu stranu tijela i nakon navedenog ozljeđivanja, tužitelju je priznata ozljeda na radu S40 površinska ozljeda ramena i nadlaktice, koja da je postavljena na temelju neadekvatnih dijagnostičkih postupaka. Tužitelj da se nakon kraće privremene nesposobnosti za rad pokušao vratiti na posao, ali je brzo shvatio da stanje neće proći samo od sebe i da se radi o puno težoj ozljedi zbog koje jednostavno nije u mogućnosti raditi te mu je nakon magnetske rezonance postavljena dijagnoza M75.1. Istaknuo je, da nije u predmetnom događaju zadobio samo površinsku ozljedu ramena i nadlaktice, već je pretrpio puno težu ozljedu, rupturu cijele debljine tetive m. supraspinatus srednjoj trećini u dubini od 10 cm, zbog čega mu je predložen operativni zahvat, a tužitelj provodi fizikalnu terapiju i trenutno je nesposoban za rad zbog navedene rupture tetive, a ne degenerativnih promjena i stečenih, odnosno urođenih predispozicija. Navodi da se radi o tegobama koje su u uzročno posljedičnoj vezi sa padom, a degenerativne promjene nisu uzrok tegobama, a ako su degenerativne promjene i postojale prije pada, svakako da nisu onemogućavale tužitelja da se u potpunosti koristi desnim ramenom i nisu uzrokovale bolove zbog kojih ne bi bio u stanju raditi svoj posao. Ističe da Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda nije navelo odlučnu činjenicu, a ta je, da je kod tužitelja prilikom predmetnog pada došlo do rupture tetive desnog ramena pa je u tužbenom zahtjevu tužitelj predložio da se poništi osporavano rješenje tuženika od 15. srpnja 2024., kao i prvostupanjsko rješenje od 13. ožujka 2024. uz nadoknadu troška upravnoga spora.

3. U podnesku zaprimljenim kod ovog Suda 10. rujna 2024. tužitelj je naveo da iz priložene uputnice liječnika opće medicine proizlazi da obiteljski liječnik tužitelja nije od Liječničkog povjerenstva tuženika zatražio priznavanje posljedične dijagnoze u smislu članka 53. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti ("Narodne novine", broj 75/14, 154/14, 79/15, 139/15, 105/16, 40/17, 66/17, 109/17, 132/17, 119/18, 41/19, 22/20, 39/20 i 2/22, u nastavku teksta Pravilnik), već je zatražio vještačenje ozljede na radu, odnosno vještačenje dopunske dijagnoze uz već priznatu dijagnozu pa tuženik kao niti prvostupanjsko tijelo nisu odlučili o onome što je tužitelj putem liječnika opće prakse tražio, već su pogrešno odlučili o posljedičnoj dijagnozi, priznanje koje tužitelj nije niti tražio. Tvrdi da tužitelj nije putem liječnika opće prakse u upravnom postupku tražio da mu se dijagnoze M62.1 prizna kao posljedična dijagnoza dijagnozi S40, već je tražio da mu se verificirana ruptura tetive m supraspinatus u duljini od 10 cm prizna kao ozljeda na radu. Uz navedeni podnesak tužitelj je dostavio Sudu uputnicu liječnika opće obiteljske medicine od 26. siječnja 2024. upućene prvostupanjskom tijelu.

4. Tuženik je u odgovoru na tužbu zaprimljenim kod ovog Suda 23. rujna 2024. u bitnome naveo, da u cijelosti ostaje kod svih navoda iznesenih u obrazloženju osporavanoga rješenja uz pojašnjenje da je Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda utvrdilo da u konkretnom slučaju nisu ispunjeni uvjeti za priznavanjem tužitelju dijagnoze šifre prema MKB-u M62.1 kao posljedice nastale ozljede od dana 24. rujna 2023., jer šifra bolesti prema MKB-u M62.1 nije akutna ozljeda, već oštećenje nastalo uslijed kroničnih kumuliranih mikro oštećenja te se ne može uzročno-posljedično povezati za predmetnim događajem i priznati posljedicom ozljede na radu, dok je traumatska ruptura mišića posljedica kumuliranih mikro trauma u svakodnevnim aktivnostima koje dovode do istrošenosti tetiva, a ne izloženosti jednokratnoj sili, a uz sve navedeno, magnetska rezonanca i dijagnostika desnog ramena govore u prilog degenerativnim promjenama, dok sama predmetna dijagnoza odnosi se na bolesti mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva, dakle ne odnosi se na akutnu ozljedu, stoga da navodi tužitelja iz tužbe niti ne utječu na drukčije rješenje ove upravne stvari, zbog čega se tuženik usprotivio izvođenju dokaznim prijedlozima tužitelja predloženim u tužbi, budući se radi o stručnom medicinskom pitanju, o kojem je odlučilo nadležno drugostupanjsko tijelo Zavoda temeljem cjelokupne dokumentacije priložene spisu predmeta upravnog postupka. Napomenuo je, da je iz izdane uputnice liječnika Liječničkom povjerenstvu od 26. siječnja 2024. razvidno, da je izabrani liječnik tužitelja, zatražio za tužitelja priznavanje dijagnoze šifre prema MKB-u M62.1 posljedicom nastale ozljede na radnom mjestu od 24. rujna 2023., zbog čega da je pravilno primijenjena odredba članka 53. Pravilnika, jer i okolnosti predmetnog slučaja ukazuju da se radi o zatraženom priznavanju tužitelju dijagnoze bolesti šifre prema MKB-u M62.1 kao posljedici nastale ozljede, a ne kao dopunskoj dijagnozi bolesti i u konačnici isto nikako da ne utječe na drukčije odlučivanje, jer je dijagnoza M62.1 bolest mišićnog koštanog sustava vezivnog tkiva i ne odnosi se na akutnu ozljedu. Stoga je tuženik predložio da se odbije tužbeni zahtjev tužitelja kao neosnovan.

5. U podnesku zaprimljenim kod ovog Suda 10. listopada 2024. tužitelj je očitujući se na navode tuženika iz odgovora na tužbu istaknuo, da je netočna tvrdnja tuženika da je uputnicom od 26. siječnja 2024. izabrani liječnik zatražio za tužitelja priznavanje dijagnoze M62.1 posljedicom nastale ozljede na radnom mjestu, već da je izabrani liječnik tužitelja zatražio vještačenje ozljede na radu, a kako to proizlazi iz navedene uputnice liječnika tužitelja od 26. siječnja 2024. Stoga tužitelj smatra, da je tuženik cijeli postupak vodio po krivoj osnovi, protivno zahtjevu izabranog liječnika tužitelja. Tužitelj smatra da tako opsežna ruptura tetive m supraspinatusa koja je verificirana nekoliko tjedana nakon predmetnog pada, može nastati jedino u traumatskom događaju kakav se i dogodio kod tužitelja pa je ustrajao na izvođenju dokaznog prijedloga sudskomedicinskog vještačenja.

6. Dopisom ovog Suda od 29. listopada 2024. zatraženo je od doktora liječnika opće obiteljske medicine tužitelja GD da se očituje što je zatražio za tužitelja u uputnici dostavljenoj prvostupanjskom tijelu od 26. siječnja 2024. obzirom na navod u uputnici „Molim medicinsko vještačenje je li ozljeda nastala kao posljedica pada i povrede na radnom mjestu ili je tom uputnicom zatraženo priznavanje tužitelju dijagnoze M62.1 dopunskom dijagnozom ozljede na radu, a sve s obzirom na navod u uputnici „vještačenje ozljede na radu“, a sve kako bi Sud mogao utvrditi je li pravilno tuženik proveo postupak koji je prethodio ovom upravnom sporu.

7. U podnesku zaprimljenim kod ovog Suda 11. studenog 2024. tuženik je u cijelosti ostao kod svih navoda iznesenih u dotadašnjem tijeku upravnog spora, napomenuvši da je osnovom uputnice upućene Liječničkom povjerenstvu Zavoda, izdane 26. siječnja 2024. izabrani liječnik za tužitelja zatražio priznavanje dijagnoze šifre prema MKB-u M62.1 u svezi nastale ozljede tužitelja od 24. rujna 2023., a koja ozljeda je tužitelju prethodno priznata ozljedom na radu 29. studenog 2023. prema dijagnozi bolesti šifre prema MKB-u S40 pod evidencijskim brojem OR-134552409235/2023, a time i prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnove posljedice ozljede na radu, sve u smislu članka 53. Pravilnika, a po provedbi kojeg postupka je utvrđeno, od strane nadležnog drugostupanjskog tijela vještačenja, Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda da zatražena dijagnoza nije akutna ozljeda, već oštećenje nastalo uslijed kroničnih kumuliranih mikro oštećenja te se ne može uzročno-posljedično povezat za predmetnim događajem i priznati posljedicom ozljede na radu, jer je traumatska ruptura mišića posljedica kumuliranih mikro trauma u svakodnevnim aktivnostima koje dovode do istrošenosti tetive, a ne izloženosti jednokratnoj sili, dok MR dijagnostika desnog ramena govori u prilog degenerativnih promjena, a isto tako navedena dijagnoza odnosi se na bolesti mišićno koštanog sustava i vezivnog tkiva, dakle ne odnosi se na akutnu ozljedu, zbog čega je tuženik i utvrdio da nisu ispunjeni uvjeti za priznavanje tužitelju tražene dijagnoze šifre prema MKB-u M62.1 kao posljedice nastale ozljede od 24. rujna 2023., a tužitelj da je tek u podnesku od 10. rujna 2024. tražio vještačenje dopunske dijagnoze uz već priznatu dijagnozu, dok je u podnesenoj žalbi tužitelj potraživao priznavanje tužitelju posljedične dijagnoze po ozljedi na radu. Nastavno, tuženik je naveo, da je ponovno, u tijeku ovog upravnog spora, od Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda zatražio, stručno medicinsko mišljenje u kojem je 21. listopada 2024. navedeno, da se zatražena dijagnoza M62.1 ruptura musculi atraumatika ne može uzročno posljedično vezati sa predmetnim događajem od 24. rujna 2023. niti kao dopunska dijagnoza, zbog čega nema pravne osnove za priznavanjem tužitelju predmetne dijagnoze bolesti niti u smislu nastale posljedice ozljede na radu, a niti u smislu dopunske dijagnoze, jer zatražena dijagnoza bolesti M62.1 nije akutna ozljeda, dakle s medicinskog gledišta ne postoje uvjeti za priznavanje tužitelju prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnove navedene dijagnoze.

8. U ovom upravnom sporu 12. prosinca 2024. održano je ročište za raspravu u prisutnosti opunomoćenika tužitelja i službene osobe tuženika pa je strankama u skladu sa odredbom članka 6. ranije važećeg Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“ broj 36/24 u nastavku teksta ZUS) data mogućnost izjasniti se o svim zahtjevima i navodima te činjeničnim i pravnim pitanjima odlučnim za rješavanje ovog upravnog spora. Na istom ročištu za raspravu stranke su u cijelosti ostale kod svih svojih navoda iznesenih u tijeku upravnog spora, a tužitelj kod predloženih dokaznih prijedloga, pa je raspravnim rješenjem Suda odbijen dokazni prijedlog tužitelja za njegovim saslušanjem, jer su u upravnom sporu sporne medicinske činjenice, koje se ne bi mogle utvrditi izvođenjem dokaza saslušanjem stranaka, kao i dokazni prijedlog tužitelja za saslušanjem liječnika opće obiteljske medicine tužitelja, jer izvođenje istog nije odlučno za rješavanje ovog upravnog spora, budući uputnica izabranog liječnika tužitelja prileži spisu predmeta upravnog spora i postupka, a Sud je na tu okolnost zatražio i očitovanje liječnika, dok je usvojen dokazni prijedlog tužitelja za izvođenjem dokaza medicinskim vještačenjem po neovisnom sudskom vještaku pa je tužitelju naloženo da u roku od petnaest dana od dana primitka zapisnika izvrši uplatu iznosa od 500,00 eura s osnova predujma za izvođenje dokaza medicinskim vještačenjem na račun ovog Suda, nakon čega će biti određena osoba vještaka i zadaća vještačenja Stoga je tužitelj istim rješenjem pozvan na uplatu predujma za izvođenje dokaza medicinskim vještačenjem po vještaku ortopedu nakon čega je ročište odgođeno.

9. U dopisu zaprimljenim kod ovog suda 20. prosinca 2024. izabrani liječnik tužitelja dr. ID očitujući se na izvanraspravno rješenje suda od 29. listopada 2024. te požurnicu od 28. studenoga 2024. naveo je, da je tužitelj došao na vlastiti zahtjev kod liječnika opće obiteljske medicine i tražio vještačenje od strane komisije tuženika za priznavanje povrede na radu pod dijagnozom M62.1, a sve nakon što je 25. rujna 2023. na radnom mjestu u Nacionalnom parku Plitvička jezera zadobio udarac u rame po šifri prema MKB S4- Kontuzija ramena, koja mu je priznata ozljedom na radu, a po učinjenoj magnetskoj rezonanci desnog ramena 5. prosinca 2023. otvoreno je 6. prosinca 2023. bolovanje po dijagnozi M62.1 Parcijalna ruptura m. supraspinatus desnog ramena, a bolovanje je zatvoreno 29. svibnja 2024. sa ostalim komorbiditetima, nakon čega tužitelj dolazi u ambulantu i traži otvaranje bolovanja kao povreda na radu, jer smatra da je ruptura nastala kao posljedica udarca u rame koju je zadobio na radnom mjestu.

10. U podnesku zaprimljenim kod ovog suda 27. prosinca 2024. tužitelj je naveo kako bi zadaća vještaku trebala biti da utvrdi je li tužitelj prilikom pada na radnom mjestu 24. rujna 2023. zadobio rupturu tetive m. supraspinatus u srednjoj trećini u duljini 10 cm, odnosno koje sve ozljede odnosno koja bolesna stanja su kod tužitelja nastala, a da su u uzročno posljedičnoj vezi s predmetnim događajem, koliko dugo je tužitelj bio privremeno nesposoban za rad zbog ozljede i bolesti koje su u uzročno posljedičnoj vezi s predmetnim štetnim događajem od 24. rujna 2023. Istaknuo je, da izabrani doktor tužitelja u svom očitovanju od 20. prosinca 2024., kao i u uputnici od 26. siječnja 2024. ne spominje priznavanje dijagnoze „Ruptura musculi atraumatica“ kao posljedične dijagnoze, dijagnozi S40, a o čemu je neispravno i nezakonito odlučio tuženik u osporavanom prvostupanjskom i drugostupanjskom rješenju, odnosno da je tužitelj od početka predmetnog upravnog postupka i kasnije u upravnom sporu, tražio da mu se za privremenu nesposobnost za rad od 6. prosinca 2024. priznaju prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu. S tim u svezi tužitelj u spis predmeta dostavlja sudsku praksu Visokog upravnog suda Republike Hrvatske prema kojoj tuženik nije vezan uputnom dijagnozom izabranog liječnika, već je tuženik dužan uz pomoć liječničkih povjerenstva utvrditi potpuno i pravo točno činjenično stanje te tužitelju omogućiti korištenje prava koja mu pripadaju kao dugogodišnjem osiguraniku Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

11. U nalazu i mišljenju zaprimljenim kod ovog suda 10. travnja 2025. stalni sudski vještak prof. dr. sc. Anton Tudor, dr. med., iz Rijeke, Rudolfa Tomšića 11, naveo je, da je tužitelj 24. rujna 2023. pao na radnom mjestu i ozlijedio desno rame, nakon toga je obrađivan kao hitan slučaj u bolnici u Gospiću gdje je potvrđena ozljeda ramena prema MKB šifri S40, Površinska ozljeda ramena i nadlaktice i utvrđena je bolnost i ograničena pokretljivost ramena te se tužitelj nakon kraće privremene nesposobnosti za rad vratio na posao, no ubrzo zbog tegoba s ramenom koje nisu popuštale, ponovno je koristio dulje bolovanje u skladu s medicinskom dokumentacijom, zbog opisane ozljede koja je priznata ozljedom na radnom mjestu od strane tuženika. 5. prosinca 2023. da je učinjena obrada desnog ramena MR Potpuna ruptura tetive m. supraspinatusa u srednjoj trećini, reducirana širina glenohumeralnog zgloba, cistične promjene glave, reduciran AC zglob uz osteofite na donjem rubu i nakon toga tužitelj je pregledan kod specijalista ortopeda na Klinici za ortopediju i traumatologiju Lovran te zbog smetnji s desnim ramenom nakon ozljede na poslu utvrđena je ograničena pokretljivost i bolnost desnog ramena, uz pozitivne testove za leziju supraspinatusa i postavljena je dijagnoza prema MKB M75.1 Sindrom rotacijske mažete te je planirano daljnje kirurško liječenje, odnosno artroskopija ramena, a na ponovnom pregledu u Klinici za ortopediju Lovran 19. prosinca 2024. potvrđena je potreba za artroskopijom ramena uz prethodno proveden rehabilitacijski tretman. Pod šifrom bolesti MKB M75.1 dodatno je stanje upisano kao tendionpatija i ruptura m. supraspinatus, a na pregledu kod specijaliste fizijatra 12. siječnja 2024. utvrđene su tegobe s desnim ramenom koje su posljedica pada na desno rame, odnosno ozljede na poslu i određena je fizikalna terapija. Po uvidu u dostupnu medicinsku dokumentaciju vještak je naveo, da dijagnoza pod šifrom prema MKB M62.1 je uzročno- posljedično povezana s događajem od 24. rujna 2023. kojom prilikom je tužitelj zadobio ozljedu na radu, koju mu je tuženik priznao 29. studenog 2023. ozljedom na radu, a preciznija dijagnoza M75.1 koju su postavili ortopedi kod kojih je tužitelj bio na pregledu poslije obrade MR je također uzročno-posljedična povezana s traumatskim događajem, odnosno ozljedom na radu. Istaknuo je da su po učinjenom MR desnog ramena bile evidentne degenerativne promjene te ta činjenica sama po sebi ne isključuje akutnu rupturu tetive koja mora biti posljedica ozljede pa prema tome, iako je tetiva m. supraspinatusa donekle oslabljenja degenerativnim promjenama, za rupturu je potrebna ozljeda koje prema dokumentaciji u predmetnom slučaju bila evidentirana i priznata ozljedom na radu i sve te okolnosti ukazuju, kako su MKB šifre M62.1 i M75.1 posljedice traumatskog događaja označenog u prvim liječničkim nalazima kao MKB S40 i S43, a nakon što je učinjena MR ramena specijalisti ortopedi su utvrdili stanje ramena koje zahtijeva kirurško liječenje te upotrijebili šifru MKB M75.1 Sindrom rotacijske manžete, što u predmetnom slučaju konkretno označava rupturu tetive m. supraspinatusa kao uzročno- posljedično povezane s ozljedom na radu pa zaključno vještak navodi da su dijagnoze u šiframa bolesti MKB M62.1 i M75.1 uzročno-posljedično povezane s događajem kojeg je tužitelj pretrpio 24. rujna 2023. na radnom mjestu.

12. U podnesku zaprimljenim kod ovog Suda 22. travnja 2025. tužitelj je naveo kako se u cijelosti slaže s nalazom i mišljenjem vještaka od 10. travnja 2025. koji da je u cijelosti potvrdio sve navode tužitelja navedene u upravnom sporu i postupku.

13. U podnesku zaprimljenim kod ovog Suda 5. svibnja 2025. tuženik je očitujući se na nalaz i mišljenje vještaka ustrajao kod svih dotadašnjih navoda iznesenih u tijeku upravnog spora.

14. Na idućem ročištu za raspravu održanom kod ovog Suda 8. svibnja 2025. u prisutnosti opunomoćenika tužitelja, službene osobe tuženika i vještaka, stranke su u cijelosti ostale kod svih svojih navoda iznesenih u tijeku upravnog spora, nakon čega je izveden dokaz saslušanjem vještaka radi pojašnjenja nalaza i mišljenja te otklanjanja primjedbi koje je tuženik iznio u svezi istog. Na istom ročištu za raspravu vještak je ostao kod datog nalaza mišljenja, navodeći da se tužitelju dijagnoza šifre M62.1 (koja je općenitija) te M75.1. koja je preciznija, a koju su utvrdili specijalisti ortopedi u nalazima trebale priznati posljedicom priznate ozljede na radu pod šifrom S 40, jer su u uzročno posljedičnoj vezi s gore navedenom ozljedom tužitelja zadobivenom pri padu (traumatskom događaju), bez obzira na fiziološko stanje tetive zbog dobi tužitelja. Na istom ročištu za raspravu izveden je dokaz uvidom u dokumentaciju koja prileži spisu predmeta upravnog spora, kao i u onu koja prileži spisu predmeta upravnog postupka te je rasprava zaključena.

15. Uvidom u dokumentaciju koja prileži spisu predmeta upravnog spora, kao i u onu koja prileži spisu predmeta upravnog postupka utvrđeno je, kako nije sporno da je tužitelju ozljeda nastala 24. rujna 2023., priznata 29. studenoga 2023. ozljedom na radu po dijagnozi šifre prema MKB S40 pod evidencijskim brojemOR-134552409235/2023, a time i prava iz obveznog zdravstvenog s osnove ozljede na radu.

16. Utvrđeno je, da je postupak pred prvostupanjskim tijelom pokrenut uputnicom liječnika obiteljske medicine upućenom Liječničkom povjerenstvu 26. siječnja 2024. u kojoj je izabrani liječnik za tužitelja zatražio priznavanje dijagnoze šifre prema MKB-u M62.1 posljedicom nastale ozljede na radnom mjestu od 24. rujna 2023., što je razvidno iz navoda liječnika „Molim medicinsko vještačenje je li ozljeda nastala kao posljedica pada i povrede na radnom mjestu“ te nije navedeno je li tužitelj prilikom pada (ozljeđivanja) 24. rujna 2023. zadobio ozljedu pod dijagnozom šifre prema MKB-u M62.1. te može li se ista priznati ozljedom na radu ili dopunskom dijagnozom.

17. Utvrđeno je, da je prvostupanjsko tijelo postupajući po uputnici navedenog liječnika zatražilo nalaz, mišljenje i ocjenu Liječničkog povjerenstva Zavoda koja je zaprimljena 28. veljače 2024., a u kojoj je utvrđeno da se dijagnoza M62.1 ne može dovesti u uzročno posljedičnu vezu s predmetnim događajem, jer je učinjeni MR ramena govori u prilog degenerativnih promjena desnog ramena te se radi o stečenoj urođenoj predispoziciji u skladu s čim je doneseno prvostupanjsko rješenje 13. ožujka 2024.

18. Utvrđeno je, da je protiv navedenog prvostupanjskog rješenja od 13. ožujka 2024., tužitelj izjavio tuženiku žalbu (sadržajno jednaka tužbenim navodima), o kojoj je odlučeno ovdje osporavanim rješenjem tuženika od 15. srpnja 2024. na način da je odbijena žalba tužitelja i potvrđeno je prvostupanjsko rješenje, a sve nakon što je u žalbenom postupku pribavljen nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 11. srpnja 2024. u kojem je utvrđeno, da dijagnoza M62.1 označava drugu rupturu mišića netraumatska te da na nastajanje rupture mišića može utjecati cijeli niz faktora ili njihova kombinacija, a ruptura mišića može nastati postupno kao rezultat ponavljanih manjih mikro trauma koje se skupljaju, dok ne uzrokuju rupture. Navedena dijagnoza M62.1 nije akutna ozljeda, već oštećenje nastalo uslijed kroničnih kumuliranih mikro oštećenja te se ne može uzročno-posljedično povezati sa predmetnim događajem i priznati posljedicom ozljede na radu, jer nije akutna ozljeda, već MR dijagnostika desnog ramena govori u prilog degenerativnih promjena i navedena dijagnoza odnosi se na bolest mišićno koštanog sustava i vezivnog tkiva, odnosno ne odnosi se na akutnu ozljedu, pa iz navedenih razloga da nisu ispunjeni uvjeti za priznavanjem tužitelju dijagnoze šifre prema MKB-u M62.1 posljedicom nastale ozljede od 24. rujna 2023.

19. Utvrđeno je, da je osporavajući zakonitost rješenja tuženika tužitelj pokrenuo upravni spor koji se pred ovim Sudom vodi pod gore navedenim poslovnim brojem.

20. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja ovaj Sud je utvrdio da tužbeni zahtjev tužitelja nije osnovan.

21. To stoga, što suprotno navodima tužitelja navedenim u podnesku od 10. rujna 2024. (kojima tužitelj ističe da tužitelj nije putem liječnika opće prakse u predmetnom upravnom postupku tražio da mu se dijagnoza M62.1 prizna kao posljedična dijagnoza S40 o čemu je prvostupanjsko tijelo i tuženik odlučivao u postupku koji je prethodio ovom upravnom sporu, već je tražio da mu se verificirana ruptura tetive m supraspinatus u duljini od 10 cm prizna kao ozljeda na radu), proizlazi da je upravo iz uputnice liječnika opće obiteljske medicine upućene Liječničkom povjerenstvu 26. siječnja 2024. razvidno, da je izabrani liječnik tužitelja zatražio za tužitelja priznavanje dijagnoze šifre prema MKB-u M62.1 posljedicom nastale ozljede na radnom mjestu od 24. rujna 2023. što je razvidno iz navoda liječnika, „Molim medicinsko vještačenje je li ozljeda nastala kao posljedica pada i povrede na radnom mjestu“ uz obrazloženje da je 24. rujna 2023. tužitelj prilikom radnih aktivnosti u Nacionalnom parku poskliznuo se i pao na ruku i tada osjetio jaku bol u desnom ramenu te mu je MR nalazom od 2. studenoga 2023. verificira ruptura tetive m. supraspinatus u srednjoj trećini u duljini od 10 cm, zbog čega moli medicinsko vještačenje je li ozljeda nastala kao posljedica pada i povrede na radu te nije zatražio da li se navedena dijagnoza može tužitelju priznati kao ozljeda na radu od 24. rujna 2023., a sve imajući u vidu, da je tužitelju ozljeda nastala 24. rujna 2023., priznata 29. studenog 2023. ozljedom na radu od strane Zavoda po dijagnozi šifre prema MKB-u S40, a time i prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova ozljede na radu, a nakon čega je po mišljenju ovog Suda, izdanom uputnicom Liječničkom povjerenstvu 26. siječnja 2024., izabrani liječnik tužitelja, zatražio za tužitelja priznavanje dijagnoze šifre prema MKB-u M62.1, posljedicom nastale ozljede na radnom mjestu od 24. rujna 2023. Isto proizlazi i iz očitovanja izabranog liječnika od 20. prosinca 2024. „Pacijent dolazi u ambulantu i traži otvaranje bolovanja kao povreda na radu jer smatra da je ruptura nastala kao posljedica udarca u rame koju je zadobio na radnom mjestu.“

22. S tim u vezi, ukazuje se tužitelju, da u slučaju priznavanja osiguranoj osobi Zavoda određene dijagnoze bolesti kao ozljede na radu, u svezi određenog predmetnog događaja osnovom kojeg ta osigurana osoba potražuje priznavanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu, osigurana osoba Zavoda može zatražiti priznavanje drugih dijagnoza bolesti i to na način, da se radi ili o posljedici nastale ozljede ili o dopunskoj dijagnozi bolesti u svezi istog, na način kako je to propisano odredbama Pravilnika pa je u tom smislu odredbom članka 53. Pravilnika propisano, da posljedica priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti, oštećenje zdravlja izraženo određenom dijagnozom po međunarodnoj klasifikaciji bolesti nastalo kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti za koju postoji medicinska dokumentacija temeljem koje je vidljiva dinamika bolesti za koju je priznato da je takvo oštećenje moguće ili je ono očekivano i kod pravilno provedenog liječenja i medicinske rehabilitacije pa se pod posljedicom priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti, ne podrazumijeva i dopunska dijagnoza, odnosno dijagnoze priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti, koja dijagnoza je nastala istom ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću, ali nije istovremeno i verificirana prilikom priznavanja ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti.

23. Stoga je tuženik, obzirom na navode tužitelja iznesene u podnesku od 10. rujna 2024., u podnesku od 11. studenoga 2024. naveo, da je u tijeku upravnog spora zatražio stručno medicinsko mišljenje nadležnog Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 21. listopada 2024., u kojem je utvrđeno da se zatražena dijagnoza M62.1 ruptura musculi atraumatika (druga ruptura mišića netraumatska) ne može uzročno-posljedično povezati s predmetnim događajem od 24. rujna 2023. kao dopunska dijagnoza već priznate ozljede na radu, jer zatražena dijagnoza bolesti M62.1 nije akutna ozljeda, a prema definiciji, dopunska dijagnoza je nastala istom ozljedom na radu odnosno profesionalnom bolešću, ali nije istovremeno i verificirana prilikom priznavanja ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti pa dakle s medicinskog stajališta ne postoje uvjeti za priznavanje tužitelju prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova ozljede na radu osnovom zatražene predmetne dijagnoze bolesti, a sve imajući u vidu da je atraumatska ruptura mišića posljedica kumuliranih mikro trauma u svakodnevnim aktivnostima koje dovode do istrošenosti tetiva, a ne izloženosti jednokratnoj sili, a kod tužitelja dijagnostičkom obradom MR desnog ramena verificirane su degenerativne promjene desnog ramena. Također, ukazuje se tužitelju da je u žalbi izjavljenoj protiv prvostupanjskog rješenja, kao i u tužbi tražio priznavanje tužitelju posljedične dijagnoze, a tek je u tijeku ovog upravnog spora (u podnesku od 10. rujna 2024.) prvi puta istaknuo da je tuženik odlučivao o nečemu što tužitelj, odnosno njegov izabrani liječnik uopće nisu tražili.

24. Stoga imajući u vidu ranija utvrđenja Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda pribavljena u tijeku upravnog postupka od 11. srpnja 2024., kao i tijeku ovog upravnog spora od 21. listopada 2024., ne postoji osnova za priznavanjem tužitelju traženog prava s osnova zadobivene ozljede na radu prema zatraženoj dijagnozi bolesti M62.1, jer ista nije akutna ozljeda već je traumatska ruptura mišića posljedica kumuliranih mikro trauma u svakodnevnim aktivnostima koje dovode do istrošenosti tetiva, a ne izloženosti jednokratnoj sili, a, a sama predmetna dijagnoza odnosi se na bolesti mišićno koštanog sustava i vezivnog tkiva, dakle ne odnose se na akutnu ozljedu, a što je potvrdio i vještak u nalazu i mišljenju od 10. travnja 2025. te dodatno pojasnio na ročištu za raspravu održanom 8. svibnja 2025., kojeg ovaj Sud u cijelosti smatra vjerodostojnim, jer je sačinjen u skladu s pravilima struke te je obrazložen, a dodatno i pojašnjen na gore održanom ročištu.

25. Međutim, kako iz nalaza i mišljenja vještaka prof. dr. sc. Antona Tudora, dr. med., od 10. travnja 2025. proizlazi da su šifre bolesti MKB M62.1 i M75.1 nedvojbeno posljedica traumatskog događaja označenog u prvotnim liječničkim nalazima prema MKB S40 i S43, a kojeg je tužitelj pretrpio 24. rujna 2023., kojom prilikom je tužitelj zadobio ozljedu na radu koja mu je priznata od tuženika 29. studenoga 2023., da su na MR desnog ramena bile evidentirane i degenerativne promjene koje pacijenti u 50. godinama života uobičajeno imaju i da ta činjenica sama po sebi nikako ne isključuje akutnu rupturu koja mora biti posljedica ozljede pa prema tome iako je tetiva m. supraspinatus donekle oslabljena degenerativnim promjenama, za rupturu je potrebna ozljeda koja je prema dokumentaciji u predmetnom slučaju bila evidentirana i priznata ozljedom na radu, odnosno da sve konkretne okolnosti u predmetnom slučaju ukazuju, da rastrgnuće tetive mora biti posljedica traumatskog događaja pa bez obzira što tužitelj u tijeku ovog upravnog spora tvrdi da je tuženik odlučivao o nečemu o čemu nije mogao odlučivati tvrdeći da niti tužitelj, a niti njegov izabrani liječnik nisu tražili da se tužitelju šifra dijagnoze M62.1 odnosno M75.1 priznaju posljedicom već priznate ozljede na radu po dijagnozi S40, upravo, a kako je to sud utvrdio iz uputnice obiteljskog liječnika tužitelja ID, dr. med., iz [adresa], proizlazi da je zatražio od tuženika da li je ozljeda nastala kao posljedica pada i povrede na radnom mjestu, odnosno da je pravilno tuženik u upravnom postupku ocjenjivao da li se tužitelju dijagnoza bolesti šifre prema MKB M62.1 mogu priznati posljedicom ozljede na radu nastale od 24. rujna 2023. priznate prema dijagnozi šifre prema MKB S40 pod evidencijskim brojem OR 13455 2409235/2023, a time i prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj posljedice ozljede na radu.

26. Ovaj sud je u cijelosti prihvatio nalaz i mišljenje sudskog vještaka od 10. travnja 2025. kao cjelovit, vjerodostojan i sačinjen u skladu s pravilima struke te je obrazložen i dodatno pojašnjen na ročištu održanom kod ovog suda 8. svibnja 2025., a u kojem je jasno navedeno da iako je tetiva m. supraspinatusa oslabljena degenerativnim promjenama s obzirom na fiziološko stanje tj. dob tužitelja, za rupturu je potrebna ozljeda koja je prema dokumentaciji u predmetnom slučaju bila evidentirana i priznata ozljedom na radu te da sve konkretne okolnosti u predmetnom slučaju ukazuju da ovakvo rastrgnuće tetive mora biti posljedica traumatskog događaja, a ne kako to tuženik tvrdi posljedica kumuliranih mikro trauma u svakodnevnim aktivnostima koje dovode do istrošenosti tetive.

27. Slijedom navedenog, na temelju članka 116. stavak 1. ZUS-a odlučeno je kao u točki I. izreke presude, a temeljem članka 117. stavak 1. ZUS-a odlučeno je kao u točki II. izreke presude.

28. Odredbom članka 147. stavak 1. ZUS-a propisano je, da stranka koja izgubi spor u cijelosti snosi sve troškove spora ako zakonom nije drukčije propisano pa su tužitelju priznati troškovi zastupanja putem njegovog opunomoćenika sukladno Tarifi o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika ("Narodne novine", broj 138/23, u nastavku teksta: Tarifa) te sukladno Tbr. 27. i 52. Tarife. Stoga je tužitelju priznat trošak sastava tužbe te pristupa na ročište održano kod ovoga suda 12. prosinca 2024. i 8. svibnja 2025., za svaku radnju iznos od 1.000,00 eura te trošak sastava podneska od 22. travnja 2025. u kojem se je tužitelj očitovao na nalaz i mišljenje sudskog vještaka pa je tužitelju dosuđen iznos od 4.000,00 eura koji iznos je valjalo uvećati za trošak provedenog vještačenja u iznosu od 306,21 euro, što daje ukupan iznos od 4.306,21 eura, a koji iznos tuženik treba nadoknaditi tužitelju, u roku 30 dana od dana primitka pravomoćne presude ovoga suda., dok je u preostalom dijelu do iznosa od 7.500,00 eura, valjalo odbiti zahtjev tužitelja za nadoknadu troška upravnog spora. Tužitelju nije priznat trošak sastava podneska od 10. rujna 2024., 10. listopada 2024. kao niti trošak sastava podneska od 27. prosinca 2024., jer isti nisu bili nužni niti opravdani za rješavanje ovog upravnog spora.

U Rijeci 15. svibnja 2025.

Sutkinja

Marija Renner Jakovljević

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu (tri primjerka), u roku od 15 dana od dana dostave presude.

Dostaviti:

- opunomoćeniku tužitelja Davidu Franjkoviću, odvjetniku u Zagrebu, Ul. Đure Crnatka 20

- tuženiku Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, Direkciji, Zagreb, Margaretska