Poslovni broj: Us I-1957/2024-7

REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U SPLITU

Split, Put Supavla 1

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U DA

Upravni sud u Splitu, po sucu Sandri Ćoraš Gega, uz sudjelovanje sudske zapisničarke Marijane Jurić, u upravnom sporu tužitelja: ZA, [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], protiv tuženika: Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, kojeg zastupa opunomoćenica OA, diplomirana pravnica i zaposlenica, temeljem generalne punomoći položene kod Upravnog suda u Splitu radi priznavanja prava na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad, nakon javne rasprave zaključene dana 7. ožujka 2025. u prisutnosti tužitelja i opunomoćenice tuženika, dana 22. travnja 2025.,

p r e s u d i o  j e

Poništava se rješenje tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije KLASA: UP/ll-502-04/24-01/56, URBROJ: 338-01-06-05-24-03 od dana 29. srpnja 2024. i predmet vraća tuženiku na ponovni postupak.

Obrazloženje

1. U tužbi podnesenoj protiv rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije KLASA: UP/ll-502-04/24-01/56, URBROJ: 338-01-06-05-24-03 od dana 29. srpnja 2024. tužitelj je, u bitnom, naveo da se u istom navodi da je bio u stresu zbog maritalne odnosno realne problematike. Dakle, da se iz toga može zaključiti kako u konkretnom slučaju psihičke tegobe osiguranika imponiraju depresivnom poremećaju endogene naravi, a potaknute su stresorima civilnog života. Činjenice koje su u bitnome utvrđene da su slijedeće: status HRVI sa 20% oštećenja uslijed bolesti PTSP; psihičke tegobe koje su uzrokovale privremenu nesposobnost za rad da su primarno iz kruga Depresivnog poremećaja uzrokovanog endogenom naravi; da je PTSP izražen bez specifičnih kliničkih simptoma te da se isti ne može dovesti u korelaciju sa sadašnjim psihičkim tegobama. Pri postavljanju dijagnoza PTSP-a, sada i Trajnih promjena osobnosti F 62.0, da nisu uvažavane dijagnostičke smjernice propisane od strane same psihijatrijske struke. Naime, utvrđena činjenica od ranijih godina da je postojanje patologije PTSP-a i sekundarno patologije trajnog poremećaja osobnosti. Na temelju tih notornih medicinskih činjenica da je trebalo i donositi liječnički sud, jer da navođenje postojanja nekih „realnih problematika“ i postojanja poremećaja uslijed toga, a bez točnog preciziranja istih da je i u medicinskom i u pravnom kontekstu nepravilno. Notorna da je medicinska činjenica kako PTSP sa svim sekundarnim dijagnozama može postojati godinama i samo po sebi dijagnosticiranje trajne promjene osobnosti na dan 31. siječnja 2022. da nema nikakvu medicinsku težinu u donošenju odluke o nepostojanju opravdanih uzroka za priznavanje prava na 100% naknadu za vrijeme bolovanja. Naime, postojao ili ne kontinuitet liječenja da ne isključuje i postojanje patologije, već da ono samo govori o pacijentovom odnosu prema bolesti i ništa više. Dakle, da bolest postoji u kontinuitetu. Na koncu, takva odluka da je u direktnoj medicinskoj suprotnosti sa mišljenjem povjerenstva o statusu Za zbog psihičke bolesti. Upravni sud da ne može pri ocjenjivanju tužbenih navoda ulaziti u medicinski meritum, međutim da je u pravnom kontekstu očigledno da postoje različite medicinske analize što da upućuje na dvojben i neprihvatljiv ocjenjivački sud medicinskog vještačenja na strani HZZO-a u odnosu na ocjenu kliničke medicinske slike i ocjenu liječničkog povjerenstva koje je donijelo rješenje o postojanju invaliditeta na temelju psihičke bolesti. Psihičke tegobe koje su uzrok privremene nesposobnosti za rad da proizlaze iz depresivnog kruga uzrokovanog maritalnim egzistencijalnim problemima. Takvo tumačenje da je neprihvatljivo. PTSP da je izražen i kao takav da egzistira godinama, što da je dostatno za dijagnosticiranje istoga, a postojeći faktori iz realnog konteksta da samo pogoršavaju zdravlje. Karakteristika PTSP-a da jeste u naknadnim doživljajima nakon doživljene ratne traume. Postotak oštećenja organizma od 20%, upravo zbog PTSP- a kronificiranog oblika i sekundarno trajne promjene osobnosti da može biti samo temelj za ostvarivanje prava. Nadalje, odsutnost psihotičnih elemenata da ne mora po svojoj patološkoj naravi upućivati na neke blaže stupnjeve patologije. Psihotičnost da je relativna dijagnoza i da može biti latentna te da se može pojavljivati povremeno ili nikako. No u kontekstu trajnog poremećaja osobnosti i kronificiranog PTSP-a da uvijek postoji mogućnost pogoršanja. Tužitelj da je osoba sa statusom HRVI upravo zbog postojanja somatske, ali i psihičke patologije. U konkretnom slučaju i medicinskim laicima da je razvidno da je riječ o pojavi, trajanju, pogoršanju psihičke bolesti koja se ne može izliječiti nikakvim protekom vremena, a što da je karakteristično za postojanje opće nesposobnosti za rad. Predlaže se da Sud donese odluku kojom se poništava osporeno rješenje tuženika.

2. Na ročištu održanom kod ovog Suda dana 7. ožujka 2025. tužitelj je naveo da izlaže i predlaže kao u tužbi. Prigovara tome što mu nije dostavljen nalaz i mišljenje prvostupanjskog tijela vještačenja iz Zadra pa da ne zna koje su struke liječnici koji su vještačili tj. koje su uže specijalizacije. Smatra da iz njegove medicinske dokumentacije proizlazi osnovanost tužbenog zahtjeva. Smatra da je kao maloljetni branitelj zaslužio ostvariti svoja prava i smatra da mu se nepravedno ista uskraćuju, a Zakon o pravima hrvatskih branitelja kao da ne postoji. Ujedno da odustaje od dokaznog prijedloga provođenja medicinskog vještačenja u ovom upravnom sporu. Predlaže da sud poništi osporeno rješenje tuženika obzirom da smatra da isto nije pravilno ni zakonito.

3. Tuženik je u odgovoru na tužbu, citirajući relevantne zakonske i podzakonske propise te iznoseći utvrđeno činjenično stanje, u cijelosti ponovio navode osporenog rješenja i predložio da sud donese presudu kojom se odbija tužbeni zahtjev tužitelja. Ujedno je, u odnosu na tužiteljev priznati status HRVI (X skupine s 20% oštećenja organizma od 1. lipnja 2023. godine privremeno do 30. studenoga 2024. godine, po osnovi bolesti PTSP) istaknuo da se radi o priznatom statusu od strane drugog tijela na osnovu drugih propisa koji se odnose na priznavanje tog prava dok se predmetni zahtjev rješava sukladno odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.

4. Na ročištu održanom kod ovog Suda dana 7. ožujka 2025. opunomoćenica tuženika navodi kako ostaje pri navodima iz odgovora na tužbu i obrazloženja osporenog rješenja.

5. Osporenim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije KLASA: UP/ll-502-04/24-01/56, URBROJ: 338-01-06-05-24-03 od dana 29. srpnja 2024. odbijena je žalba i potvrđeno rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, Područne službe Zadar KLASA: UP/l-502- 04/24-01/01, URBROJ: 338-13-02-24-04 od dana 20. ožujka 2024., a kojim prvostupanjskim rješenjem je pod točkom I. izreke, osiguraniku ZA, ovdje tužitelju, odbijen zahtjev za priznavanjem dijagnoze F62.0 Trajne promjene ličnosti nakon katastrofalnih doživljaja neposrednom posljedicom sudjelovanja u Domovinskom ratu te mu u svezi navedene bolesti nije priznato pravo na naknadu plaće u visini propisanoj člankom 55. stavkom 2. točkom 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju za vrijeme privremene nesposobnosti za rad od 27. siječnja 2021. do 9. srpnja 2021. i od 3. travnja 2023. do 6. listopada 2023. Prema točki II. izreke rješenja žalba izjavljena protiv tog rješenja ne odgađa njegovo izvršenje.

6. Sud je izveo dokaze pregledom i čitanjem cjelokupne dokumentacije koja se nalazi u spisu kojeg je dostavilo upravno tijelo, u kojem je doneseno osporeno rješenje, te u spisu upravnog spora.

7. U sporu je zakazana rasprava da bi se strankama, sukladno članku 6. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“ br. 36/24, dalje: ZUS-a), dala mogućnost očitovanja o činjenicama i pravnim pitanjima odlučnim za rješenje ove upravne stvari.

8. Temeljem provedenih dokaza tijekom upravnog postupka kao i tijekom ovog spora, nakon održane usmene i javne rasprave, te nakon razmatranja svih pravnih i činjeničnih pitanja sukladno odredbi članka 114. stavka 3. ZUS-a, kao i savjesnom ocjenom svakog dokaza posebno i svih dokaza zajedno, Sud je ocijenio da je tužbeni zahtjev tužitelja osnovan.

9. Predmet spora je, u smislu odredbe čl. 3. ZUS-a, ocjena zakonitosti osporavanog rješenja tuženika.

10. Odredbom čl. 36. st. 1. toč. 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine", br. 80/13, 137/13, 98/19 i 33/23, dalje: Zakon) propisano je da osiguranici u okviru prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja imaju pravo na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti, odnosno spriječenosti za rad zbog korištenja zdravstvene zaštite, odnosno drugih okolnosti iz članka 39. Zakona.

11. Sukladno čl. 39. st. 1. toč. 9. Zakona pravo na naknadu plaće pripada osiguraniku u vezi s korištenjem zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, odnosno drugih okolnosti utvrđenih ovim Zakonom, ako je privremeno nesposoban za rad zbog rane, ozljede ili bolesti koja je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu.

12. Člankom 55. st. 2. toč. 1. Zakona propisano je da naknada plaće iznosi 100% od osnovice za naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti zbog rane, ozljede ili bolesti koja je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu.

13. Prema odredbi čl. 52. st. 1. Zakona osiguranik ima pravo na teret sredstava Zavoda, odnosno državnog proračuna ostvariti pravo na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti iz članka 39. točaka 1. do 5. te točaka 9., 10. i 11. ovoga Zakona, počevši od prvoga dana utvrđene privremene nesposobnosti u maksimalnom trajanju od 18 mjeseci po istoj dijagnozi bolesti, bez prekida, u visini utvrđenoj u skladu s ovim Zakonom i općim aktima Zavoda, dok je stavkom 2. istog članka propisano da nakon isteka roka iz stavka 1. ovoga članka osiguranik ostvaruje pravo na naknadu plaće u iznosu 50% zadnje isplaćene naknade plaće na ime te privremene nesposobnosti dok za privremenu nesposobnost postoji medicinska indikacija.

14. Prema odredbi čl. 41. st. 2. Zakona naknadu plaće iz članka 39. točaka 9. i 11. ovoga Zakona Zavod isplaćuje osiguraniku na teret sredstava državnog proračuna.

15. Iz spisa tuženog tijela KLASA: UP/ll-502-04/24-01/56 proizlazi: da je tužitelj dana 16. siječnja 2024. podnio prvostupanjskom tijelu zahtjev za priznavanjem prava na 100% naknade plaće za privremenu nesposobnost za rad u razdoblju od 27. siječnja 2021. do 9. srpnja 2021. i u razdoblju od 3. travnja 2023. do 6. listopada 2023. za dijagnozu F62.0. kao neposredne posljedice sudjelovanja u Domovinskom ratu; da je zahtjevu priložena i uputnica izabranog doktora od dana 12. siječnja 2024. kojim se traži priznavanje prava na naknadu plaće u 100% iznosu za vrijeme privremene nesposobnosti za rad s time da se kao dijagnoza bolesti navodi dg. F62.0; da je zahtjevu priložena preslika medicinske dokumentacije kao i dokumentacije vezane za sudjelovanje u Domovinskom ratu; da je tužitelj, prema službenim podacima evidencije osiguranih osoba Zavoda, obvezno zdravstveno osiguran kao osoba u radnom odnosu kod poslodavca HP-Hrvatska pošta d.d.; da je tužitelj u vremenu od 27. siječnja 2021. do 9. srpnja 2021. te od 3. travnja 2023. do 6. listopada 2023. bio privremeno nesposoban za rad i to po dg. F33.2; da je Liječničko povjerenstvo Zavoda svojim nalazom, mišljenjem i ocjenom KLASA: UP/l-502-04/24- 01/01 utvrdilo da dg. F62.0 i privremena radna nesposobnost od 27. siječnja 2021. do 9. srpnja 2021. te od 3. travnja 2023. do 6. listopada 2023. nisu isključiva i neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu, a da se nisu niti vodile po dg. F62.0, već po dg. F32.2 i po dg. F33.2; da je temeljem navedenog doneseno prvostupanjsko upravno rješenje; da je povodom tužiteljeve žalbe pribavljeno stručno medicinsko mišljenje liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda koje je u nalazu, mišljenju i ocjeni KLASA: UP/ll-502-04/24-01/56, URBROJ: 338-01-10-04-24-02 od dana 22. srpnja 2024. navelo da je iz priložene dokumentacije uvidom u nalaz psihijatra od dana 14. studenoga 2017. vidljivo kako je osiguranik dana 9. lipnja 2017. doživio prometnu nesreću koja je dovela do značajnije progresije depresivne simptomatologije ranije vulnerabilne osobnosti. Ustanovljena da je dg. prema MKB- 10 PTSP F43.1/nakon prometne nesreće. Depressio F32.0 i Anksiozni poremećaj F41/F41.0 in obs. Uvidom u nalaz i mišljenje psihologa od dana 31. siječnja 2022. da je vidljivo da su Trajne promjene osobnosti u svezi s traumatskim doživljajima F62.0 kod osiguranika se navodi tek u nalaz i mišljenju psihologa od dana 31. siječnja 2022. Dakle, da se radi o osiguraniku kod kojeg postoji verificirana depresivna simptomatologija, a tako da je i vođena privremena nesposobnost za rad jer da je dekompenzacija psihičkog stanja osiguranika uzrokovana isključivo realitetnom problematikom, ali i ranije uočenom vulnerabilnom osobnosti. Dg. F62.0 da se ne može priznati posljedicom sudjelovanja u Domovinskom ratu. Sukladno navedenom, da nisu ispunjeni uvjeti za priznavanje prava po predmetnom zahtjevu osiguranika, jer da osiguranik, osim navedenih trajnih promjena osobnosti, ima i druge psihičke poremećaje (F33.2), kojih ne smije biti ako se postavlja dijagnoza Trajne promjene ličnosti nakon katastrofalnih doživljaja/F 62,0. Slijedom navedenoga da se zatražena dijagnoza Trajne promjene osobnosti F62.0, ustanovljena od dana 31. siječnja 2022., ne može dovesti u vezu s sudjelovanjem u Domovinskom ratu. Cijeneći činjenicu da je osiguranik bio učesnik u Domovinskom ratu, da se utvrđuje da nisu ispunjeni uvjeti za priznavanje naknada plaće za vrijeme privremene radne nesposobnosti kao posljedice sudjelovanja u Domovinskom ratu od 27. siječnja do 9. srpnja 2021. te od 3. travnja 2023. do 6. listopada 2023. Sukladno svemu navedenom psihičke tegobe osiguranika da sigurno postoje i ovdje te da se nema namjeru umanjivati potreba za psihijatrijskom skrbi ili umanjivati osiguranikov doprinos u Domovinskom ratu. Ocjena je da se bolest po predmetnom zahtjevu vodi pod dijagnozom Trajne promjene osobnosti u svezi s traumatskim doživljajima MKB-10 F62.0 kao i privremena radna nesposobnost osiguranika (koja se vodila pod dg prema MKB-10 F32.2) od 27. siječnja do 9. srpnja 2021. te od 3. travnja 2023. do 6. listopada 2023. ne mogu priznati kao neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu.

16. Naime, upravo kod slučajeva u kojima, kod hrvatskog branitelja koji već ima priznat status HRVI sa 20% oštećenja organizma uslijed bolesti PTSP, valja utvrditi je li privremena nesposobnost za rad posljedica upravo PTSP-a, radi čega se vještačenje mora provesti što preciznije i detaljnije iz razloga jer o tome ovisi ostvarivanje prava propisanih gore citiranim odredbama Zakona. U tom smislu, stajalište je ovog Suda kako nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda KLASA: UP/ll-502-04/24-01/56, URBROJ: 338-01-10-04-24-02 od dana 22. srpnja 2024. nije dostatno obrazložen jer Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda nije u potpunosti ocijenilo sadržaj priložene medicinske i druge dokumentacije, ocjena psihičkog stanja tužitelja u cijelosti je paušalno iznesena, nejasno je kakva terapija je primijenjena kod tužitelja za vrijeme privremene nesposobnosti za rad (što to od terapije konzumira tužitelj inače, a što je konzumirao u spornim periodima), a sve to imajući u vidu navode tužitelja u kojima ističe da u kontekstu trajnog poremećaja osobnosti i kronificiranog PTSP-a uvijek postoji mogućnost pogoršanja takvog nesporno utvrđenog stanja.

17. Pored navedenog se ističe da su navodi tuženika iz odgovora na tužbu, kako nije od nikakvog utjecaja činjenica što je tužitelju priznat status Z (X skupine s 20% oštećenja organizma od 1. lipnja 2023. godine privremeno do 30. studenoga 2024. godine, po osnovi bolesti PTSP), u potpunosti neprihvatljivi. Naime, sasvim je životno i logično da tužitelj, kao branitelj kojem je priznato oštećenje organizma po osnovi PTSP-a, otprilike u vrijeme kada je bio na bolovanju, prilaže istovjetnu medicinsku dokumentaciju iz koje mora biti vidljiv uzrok bolesti za koju je utvrđeno da bi se radilo o posljedici sudjelovanja u Domovinskom ratu. Stoga, ovaj Sud ne može prihvatiti točnim navode Liječničkog povjerenstva, u čijem sastavu nema niti jednog specijaliste psihijatra, da bi se radilo o privremenoj nesposobnosti za rad uzrokovanoj realitetnom problematikom, ali i ranije uočenom vulnerabilnom osobnosti jer navedeno nema uporišta u medicinskoj i drugoj dokumentaciji koja prileži spisu, a niti je pojašnjeno otkud uporište za takve tvrdnje i što bi to značilo da netko ima „vunerabilnu osobnost“, odnosno iz kojih to tužiteljevih nalaza točno proizlazi.

18. Stoga, u konkretnom slučaju navedeni nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda je nejasan i nedovoljno obrazložen, navodi iz istog su dijelom proturječni sami sebi, a iz kojeg razloga činjenice koje su s medicinskog stajališta važne za odlučivanje o pravu tužitelja, nisu u potpunosti utvrđene pa se ne mogu otkloniti prigovori tužitelja kako je nedvojbeno utvrđena činjenica od ranijih godina da kod njega postoji patologija PTSP-a i sekundarno patologija trajnog poremećaja osobnosti. Na temelju tih notornih medicinskih činjenica da je trebalo i donositi liječnički sud, jer da navođenje postojanja nekih „realnih problematika“ i postojanja poremećaja uslijed toga, a bez točnog preciziranja istih da je i u medicinskom i u pravnom kontekstu nepravilno, stoga, prema ocjeni ovoga Suda, nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda nije mogao poslužiti tuženiku za donošenje pravilnog i zakonitog rješenja.

19. Nastavno izloženom, jasno proizlazi da su u upravnom postupku, koji je prethodio ovom upravnom sporu, povrijeđene odredbe čl. 8., 9. i 47. Zakona o općem upravnom postupku („Narodne novine“, br. 47/09 i 110/21, dalje: ZUP-a) iz razloga jer nije utvrđeno pravo stanje stvari, odnosno jer je nepotpuno utvrđeno činjenično stanje, na što pravilno upućuje i sam tužitelj. Stoga, a budući da osporeno rješenje nije zakonito valjalo je, na temelju odredbe članka 117. stavka 1., u vezi s člankom 47. stavkom 1. ZUS-a, poništiti osporeno rješenje tuženika te predmet vratiti tuženiku na ponovni postupak, odnosno presuditi kao u izreci presude.

20. U ponovnom postupku tuženik je dužan pribaviti novi nalaz, mišljenje i ocjenu Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda u kojem je potrebno otkloniti naprijed navedene nejasnoće te uzeti u obzir tužiteljev priznati status Z (X skupine s 20% oštećenja organizma od 1. lipnja 2023. godine privremeno do 30. studenoga 2024. godine, po osnovi bolesti PTSP), a potom će tuženik na temelju pravilno i potpuno utvrđenog relevantnog činjeničnog stanja, pravilnom primjenom materijalnog prava, ponovno odlučiti o žalbi tužitelja, pridržavajući se pritom izloženih pravnih shvaćanja i primjedaba ovog Suda, u skladu s odredbom članka 151. stavka 2. ZUS-a.

U Splitu, 22. travnja 2025.

S U D A C

Sandra Ćoraš Gega

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:

Protiv ove presude nije dopuštena žalba (čl. 127. st. 1. ZUS-a).

DN-a:

- tužitelju ZA, [adresa],

- tuženiku Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, Direkciji, Zagreb, Margaretska 3 uz spis tuženog tijela KLASA: UP/ll-502-04/24-01/56,

- u spis