Poslovni broj: Us I-1701/2024-8
REPUBLIKA HRVATSKA
UPRAVNI SUD U ZAGREBU
Avenija Dubrovnik 6, Zagreb
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Zagrebu, po sucu pojedincu toga suda Tamari Bogdanović, uz sudjelovanje Valentine Pergar, zapisničarke, u upravnom sporu tužitelja KČ, OIB: [osobni identifikacijski broj], trenutno boravi u Domu umirovljenika Depandansa, Čakovec, Ivana Mažuranića 6, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, radi priznavanja prava na liječenje bolničkom medicinskom rehabilitacijom, nakon održane usmene i javne rasprave, 8. travnja 2025.,
p r e s u d i o j e
Odbija se tužbeni zahtjev za poništavanje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-02/23-03/581, URBROJ: 338- 01-06-05-24-04 od 19. veljače 2024.
Obrazloženje
1. Osporavanim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-02/23-03/581, URBROJ: 338-01-06-05-24- 04 od 19. veljače 2024. odbijena je žalba tuženika i potvrđeno rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne službe Čakovec, KLASA: UP/I-502-02/23-03/40, URBROJ: 338-20-02-23-02 od 24. listopada 2023., kojim tuženiku nije odobreno pravo na bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju na teret sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja temeljem Nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Zavoda Regionalnog ureda Zagreb.
2. Tužitelj u tužbi pobija zakonitost osporavanog rješenja. Navodi kako je teško bolestan na kralježnicu, a uz to prilaže rješenje sudskog vještačenja Zavoda za medicinska vještačenja, Područni ured za vještačenja Varaždin od 31. siječnja 2019. Moli sud da mu odobri ostvarivanje prava u vezi s medicinskom rehabilitacijom u specijalnoj bolnici na teret sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja.
3. Tuženik u odgovoru na tužbu u cijelosti ostaje kod navoda danih u obrazloženju osporavanog rješenja, opisuje kronologiju događaja i navodi sadržaj primijenjenih materijalnih propisa.
4. Ističe kako je tijekom provođenja drugostupanjskog postupka, sukladno odredbi članka 19. stavka 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje zatraženo stručno – medicinsko mišljenje nadležnog liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda na okolnost opravdanosti odobravanja liječenja medicinskom rehabilitacijom u odnosu na istaknute žalbene navode, te je navedeno tijelo vještačenja Direkcije Zavoda donijelo svoj Nalaz, mišljenje i ocjenu, KLASA: UP/II-502-02/23-03/581, URBROJ: 338-01-10-04-24-03 od 13. veljače 2024. kojom je utvrdilo da nisu ispunjeni uvjeti za provođenje liječenja bolničkom medicinskom rehabilitacijom sukladno odredbama važećeg Pravilnika.
5. Naime, sukladno važećem Pravilniku te njegovom sastavnom Popisu bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda za odobravanje, osigurana osoba prema uputnoj dijagnozi G 95.2 ostvaruje pravo samo na početnu rehabilitaciju i to istekom akutne faze, odnosno nakon operativnog liječenja ili neuspjele konzervativne terapije, dok održavajuća bolnička medicinska rehabilitacija po navedenoj dijagnozi nije uopće predviđena Pravilnikom.
6. Nadalje, obzirom na prikazano stanje tužiteljevog kliničkog i funkcionalnog statusa u kojem se ne navodi svježeg neurološkog i/ili motoričkog ispada, nisu ispunjeni uvjeti za odobrenje bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom na teret sredstva Zavoda jer je tužitelj samostalno pokretan, te je ocjenjeno kako isti, radi smanjenja bolne komponente lokomotornog sustava te sprečavanja pogoršanja, može fizikalnu terapiju provoditi u izvanbolničkim uvjetima po indikaciji nadležnog fizijatra.
7. Predlaže sudu odbiti tužbeni zahtjev.
8. Tužbeni zahtjev nije osnovan.
9. Sud je održao usmenu i javnu raspravu u odsutnosti uredno pozvanih stranaka, na temelju ovlaštenja iz odredbe članka 89. stavka 4. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine, broj: 36/24), o čemu su stranke bile upozorene u pozivu za raspravu.
10. Ocjenjujući zakonitost osporavanog rješenja, te razmatrajući sporna činjenična i pravna pitanja, sud je izvršio uvid u sudski spis predmeta i spis tuženika dostavljenog u odgovoru na tužbu.
11. Prema podacima spisa predmeta, osporavanim rješenjem tuženika od 19. veljače 2024. odbijena je žalba tužitelja i potvrđeno je rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područna služba Čakovec od 24. listopada 2023. kojim tužitelju nije odobreno pravo na bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju na teret sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja.
12. Naime, u konkretnom slučaju tužiteljev izabrani doktor je sukladno članku 7. stavku 2. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući, dana 25. rujna 2023. izdao uputnicu liječničkom povjerenstvu Zavoda u svezi odobrenja tužitelju stacioniranog bolničkog liječenja, a sukladno prijedlogu liječnika specijaliste po uputnoj dijagnozi u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju. Nadležno tijelo je postupilo prema traženom i donijelo Nalaz, mišljenje i ocjenu liječničkog povjerenstva Regionalnog ureda Zagreb od 25. rujna 2023. kojim tužitelju nije odobreno bolničko liječenje medicinskog rehabilitacijom sukladno odredbama važećeg Pravilnika te je temeljem takve ocjene liječničkog povjerenstva doneseno prvostupanjsko rješenje.
13. Postupajući po žalbi, drugostupanjsko tijelo je sukladno odredbi čl. 19. st. 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstva Hrvatskog zavoda za osiguranje zatražilo ishođenje stručnog – medicinskog mišljenja nadležnog liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda na okolnost opravdanosti odobravanja liječenja medicinskog rehabilitacijom u odnosu na istaknute žalbene navode, a koje je donijelo svoj Nalaz, mišljenje i ocjenu od 13. veljače 2024., kojom je utvrdilo da nisu ispunjeni uvjeti za provođenje liječenja bolničkom medicinskom rehabilitacijom sukladno odredbama članka. 2. važećeg Pravilnika.
14. Odredbom članka 2. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući (Narodne novine broj: 9/21) propisano je da osigurana osoba Zavoda ostvaruje pravo na bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom na osnovi bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda navedenih u Popisu bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda za odobravanje bolničke medicinske rehabilitacije.
15. Odredbom članka 10. stavka 1. i stavka 2. navedenog Pravilnika propisano je da odobrenje za početnu medicinsku rehabilitaciju, kao i za održavajuću bolničku medicinsku rehabilitaciju daje liječničko povjerenstvo Zavoda.
16. Odredbom članka 7. navedenog Pravilnika propisano je da prijedlog za početnu bolničku medicinsku rehabilitaciju daje odjelni doktor specijalist odgovarajuće specijalnosti, bolnice za liječenje akutnih bolesti, u kojoj se osigurana osoba liječi, kada je potreban premještaj u specijalnu bolnicu za medicinsku rehabilitaciju, dok prijedlog za održavajuću medicinsku rehabilitaciju daje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite na osnovi mišljenja i nalaza doktora specijalista odgovarajuće specijalnosti, sukladno Pravilniku i drugim općim aktima Zavoda.
17. Odredbom članka 11. navedenog Pravilnika propisano je kako liječničko povjerenstvo Zavoda može osiguranoj osobi uskratiti odobrenje za bolničku medicinsku rehabilitaciju kada ocijeni da ne postoji medicinska opravdanost ili postoje kontraindikacije za njeno provođenje.
18. Odredbom članka 19. stavka 2. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje propisano je da liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje te daje nalaz, mišljenje i ocjenu o pravima osiguranih osoba u drugostupanjskom upravnom postupku u slučajevima kada je stručno-medicinski vještačeno od strane liječničkog povjerenstva regionalnog ureda Zavoda u prvostupanjskom upravnom postupku ako se žalbeni navodi odnose na provedeno stručno-medicinsko vještačenje u prvom stupnju, kao i u svim drugim slučajevima za potrebe provođenja drugostupanjskog upravnog postupka kada je isto zatraženo od strane službene osobe koja vodi postupak, ako je prema ocjeni službene osobe isto potrebno radi utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
19. Prema ocjeni suda, osporavanim rješenjem nije povrijeđen zakon na štetu tužitelja.
20. Naime, na osnovi opisanog činjeničnog stanja utvrđenog stručno-medicinskim vještačenjem liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda u kojem je opisana dijagnoza bolesti i stanja sukladno Pravilniku o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući te njegovom sastavnom Popisu bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljede, nema osnove za odobrenje provođenja bolničke medicinske rehabilitacije.
21. Slijedom iznesenog, u provedenom upravnom postupku je pravilno zaključeno da tužitelj prema uputnoj dijagnozi G 95.2. ostvaruje pravo samo na početnu rehabilitaciju i to istekom akutne faze, odnosno nakon operativnog liječenja ili neuspjele konzervativne terapije, dok održavajuća bolnička medicinska rehabilitacija po navedenoj dijagnozi nije uopće predviđena važećim Pravilnikom.
22. Stoga je sud na temelju članka 116. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima presudio kao u izreci.
U Zagrebu 8. travnja 2025.
Sutkinja:
Tamara Bogdanović, univ. spec
Uputa o pravnom lijeku:
Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude.
DNA:
1. KČ, Dom umirovljenika Depadansa, [adresa] Čakovec, Ivana Mažuranića 6
2. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, Direkcija, putem e-kom
3. U spis
