REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U ZAGREBU

Zagreb, Avenija Dubrovnik 6

Poslovni broj: Us I-5402/2023-11

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Zagrebu, po sutkinji toga suda Mirjani Harapin, te Ljerki Perici, zapisničarki, u upravnom sporu tužiteljice maloljetne OC iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], zastupane po zakonskoj zastupnici, majci ŠC iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], obje zastupane po opunomoćeniku Matiji Bartolu, odvjetniku u Zagrebu, Ul. Đure Crnatka 20, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, kojeg zastupa UC, voditelj postupka, radi priznavanja prava na naknadu troškova korištenja zdravstvene zaštite, 4. travnja 2025.,

p r e s u d i o  j e

I. Odbija se tužbeni zahtjev za poništenjem rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-028/23-04/86, URBROJ: 338- 01-06-05-23-08 od 19. rujna 2023.

II. Odbija se zahtjev tužiteljice za naknadom troškova upravnog spora.

Obrazloženje

1. Osporenim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-028/23-04/86, URBROJ: 338-01-06-05-23-08 od 19. rujna 2023. odbijena je žalba tužiteljice izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, KLASA: UP/I-502-02/23-02/59, URBROJ: 338-21-02-01-23-04 od 13. ožujka 2023.

2. Navedenim prvostupanjskim rješenjem tužiteljici maloljetnoj DC nije priznato pravo na povrat troškova plaćenih zdravstvenih usluga pojedinačno naznačenih u izreci prvostupanjskog rješenja, na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (dalje: Zavod).

3. Pravodobno podnesenom tužbom tužiteljica pobija odluke upravnih tijela u bitnome navodeći kako u postupku nije pravilno utvrđeno činjenično stanje niti je pravilno primijenjena odredba članka 88. stavka 1. točke 5. i stavka 2. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja („Narodne novine“ 49/14, 51/14, 11/15, 17/15, 123/16, 129/17, 90/22, 147/22 i 156/22, dalje: Pravilnik). Ističe da je upravo od strane ugovornog subjekta Zavoda upućena na pregled fizijatra i provođenje fizikalne terapiju u Polikliniku Terme Selce, a navedeno je vidljivo iz Povijesti bolesti Kliničkog bolničkog centra Zagreb (KBC Zagreb) Klinika za pedijatriju od 06.12.2022. u kojoj se navodi: „Učiniti pregled fizijatra u Selcu. Fizikalna terapija.“, a prema uputi dr. ZC, dr. specijalista pedijatra koji je zaposlenik te ustanove. Nadalje navodi da je provedena terapija imala pozitivan ishod, a što potvrđuje isti liječnik, vidljivo iz Povijesti bolesti KBC Zagreb, Klinika za pedijatriju od 06.02.2023., a prema nalazu, mišljenju i ocjeni liječničkog povjerenstvo Direkcije Zavoda KLASA: UP/II 502 02/23 04/86, UR. BROJ: 338 01 10 04 23 03 od 08.05.2023. pregledi, dijagnostički postupci i fizikalna terapija provedeni u Poliklinici Terme, Selce obuhvaćeni su obveznim zdravstvenim osiguranjem.

3.1. Tužiteljica smatra da pogrešno tumačenja navedene odredbe Pravilnika ima za posljedicu prebacivanje tereta greške ugovornog subjekta Zavoda na osiguranika, jer se pouzdala u uputu liječnika te je obavila liječenje u Polikinici Terme, Selce u skladu s tom uputom dakle, u potpunosti su ispunjene zakonske pretpostavke za primjenu članka 88. stavak 1. točka 5. Pravilnika, odnosno za prihvaćanje zahtjeva za naknadu troškova liječenja. Tužiteljica ističe kako joj je pobijanim rješenjem povrijeđeno pravo vlasništva zajamčeno člankom 48. Ustava Republike Hrvatske kao i članak 1. Protokola br. 1. Konvencije za zaštitu ljudskih prava i temeljnih sloboda. Odbijanjem zahtjeva za naknadu troškova liječenja od strane upravnih tijela došlo je do miješanja u pravo vlasništva, u cilju ispravljanja greške upravnog tijela, odnosno ugovornog subjekta Zavoda, pa opisano miješanje nije bilo zakonito ni razmjerno legitimnom cilju koji se htio postići.

3.2. Tužiteljica predlaže poništiti osporeno i prvostupanjsko rješenje i priznati traženo pravo uz naknadu troškova spora.

4. Tuženik u odgovoru na tužbu navodi da tužba nije osnovana, a da je pobijano rješenje donijeto u skladu s činjeničnim stanjem utvrđenim u pravilno provedenom upravnom postupku, te sukladno važećim zakonskim propisima. Tuženik ističe kako je u konkretnom slučaju utvrđeno:

- da je tužiteljica zdravstveno osigurana zdravstveno osigurana dijete do 18. godine života s prebivalištem u [adresa],

- da je tužiteljica koristila zdravstvenu zaštitu u ustanovi Poliklinici Terme, Selce i to pregled specijaliste II obavljen dana 09.12.2022. godine, B3-fiziokinezoterapija 10, CPM 20"Vježbe, CRP, Dijagnostika UZV lokomotornog sustava - prošireni, IVT terapija, Kinezoterapija - pod nadzorom 10, Kinezoterapija - pod nadzorom 15, Kinezoterapija - pod nadzorom 30, Krio-pak, Laser-H robot, Liječnički monitoring tijekom terapije i pisano izvješće, MLD-limfna manuelna masaža-nogam/ruka m, Masaža-medicinska 20, Masaža-medicinska 30, Mikrostrujni postupak CACI-pločice, Mjerenje u procesu fizioterapije -1, Myofascial release (MFR) - 20 min i Vježbe hoda uz monitoring obavljenih dana 22.12.2022. godine, kozmetički tretman lica -mlada koža 60 obavljen dana 22.12.2022. godine, dijagnostika UZV lokomotornog sustava - jedan segment obavljen dana 01.02.2023. godine, pregled i obrada za terapiju II obavljen dana 01.02.2023. godine, B3-fizikineziterapija 10, Biodex G-gait trainer- vježbe hoda 15, CPM 20 Vježbe, IVT terapija, Kinezoterapija -pod nadzorom 15, Kinezoterapija-pod nadzorom 30, Masaža- medicinska, mikrostrujni postupak CACI- PLOČICE, Mjere pri obradi -2, Myofascial release (MFR) -20 min, dijagnostika UZV lokomotornog sustava -jedan segment, kontrolni pregled I. I kontrolni pregled prošireni obavljen dana 14.01.2023. godine, B3-fizikinetaerapija 10, Biodex G-gait trainer- vježbe hoda 15, CPM 20 Vježbe, IVT terapija, Kinezoterapija -pod nadzorom 30, Kontrolni pregled I, MLD- limfna manuelna masaža-noga m/ruka m., Masaža- medicinska 10, Mikrostrujni postupak CACI-pločice, Myifascial release (MFR) -20 min, PNF 15 Proprioceptivna neuromuskularna facilitacija obavljene dana 03.02.2023. godine, te CPM 20 Vježbe, IVT terapija, Kinezoterapija- pod nadzorom 30, MLD-limfna manuelna masaža-noga m/ruka m., mikrostrujni postupak CACI-pločice i proprioceptivna neuromuskularna facilitacija obavljene dana 03.02.2023. godine;

- da se Povijest bolesti KBC-a Zagreb, Klinika za pedijatriju, od 6. prosinca 2022. godine, odnosi na pregled tužiteljice radi Kompleksnog regionalnog bolnog sindroma s time da se, među ostalim, navodi kao terapija pregled fizijatra u Selcu te fizikalna terapija;

- da je u očitovanju KBC-a Zagreb, od 8. rujna 2023. godine nadležni specijalist naveo da je tužiteljicu s dijagnozom Kompleksnog regionalnog bolnog sindroma pregledao u ambulanti 6. prosinca 2022. godine, da prema navodu roditelja dr. BC ima iskustva s liječenjem bolesnika s navedenom dijagnozom što je razvidno i iz dostupnih referenci radova koji se bave istom bolesti, da se u svom nalazu složio s roditeljima da tužiteljicu pregleda dr. BC, da u trenutku pisanja nalaza nije imao spoznaje da dr. BC ne radi u sustavu Zavoda niti je preporučio pregled u ustanovi Terme Selce, da nije preporučio fizikalnu terapiju u ustanovi Terme Selce niti stacionarno liječenje u istoj ustanovi te da od strane roditelja nije bio informiran niti da se radi o ustanovi izvan sustava HZZO-a, a samim time niti da će tražiti povrat financijskih sredstava.

- da je liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda u nalazu, mišljenju i ocjeni KLASA: UP/ll-502-02/23-04/86, URBROJ: 338-01-10-04-23-03, od 8. svibnja 2023. godine, utvrdilo da je tužiteljica koristila zdravstvene usluge (pregledi, dijagnostički postupci i fizikalna terapija) u neugovornoj privatnoj zdravstvenoj ustanovi Poliklinika Terme, Selce, uz plaćanje u intervalima 8. prosinca 2022. do 24. prosinca 2022., 9. siječnja 2023. do 14. siječnja 2023 i od 1. veljače 2023. do 4. veljače 2023. godine, a korištenje zdravstvene usluge obuhvaćene su obveznim zdravstvenim osiguranjem i mogle su se obaviti u ugovornim zdravstvenim ustanovama na teret Zavoda te nisu bile nužne za otklanjanje neposredne opasnosti po život i zdravlje malodobne osobe odnosno nije se radilo o hitnosti u postupanju pa sukladno tome nisu ispunjeni uvjeti za naknadu predmetnih troškova.

4.1. Tuženik stoga ističe da iz sadržaja spisa proizlazi da je tužiteljica koristila usluge neugovorne ustanove tuženika te da se ne radi o korištenju zdravstvene zaštite u hitnom slučaju niti da bi ugovorni subjekt tuženika neopravdano uputio tužiteljicu na korištenje zdravstvenu zaštite u neugovornu zdravstvenu ustanovu.

4.2. Tuženik dodaje da je stajališta kako nisu ispunjeni uvjeti za primjenu članka 88. stavak 5. Pravilnika jer uputiti osiguranika na pružanje zdravstvene zaštite u odgovarajuću ustanovu može samo njegov izabrani doktor, koji u sklopu primarne zdravstvene zaštite izdaje uputnice za korištenje zdravstvene zaštite. Također iz sadržaja očitovanja KBC-a Zagreb i medicinske dokumentacije te ustanove od 6. prosinca 2022. godine, proizlazi da je specijalist te ustanove preporučio korištenje zdravstvene zaštite „pregleda fizijatra u Selcu“, a ne u zdravstvenu ustanovu Poliklinika Terme, Selce, s time da je to učinjeno na prijedlog i sugestiju roditelja tužiteljice. Također, iz sadržaja predmetne dokumentacije ne proizlazi da bi bilo preporučeno obavljanje drugih oblika usluga kod „fizijatra u Selcu“ koje je tužiteljica obavila u Poliklinici Terme, Selce, odnosno obavljanje fizikalne terapije ili druge usluge koje su navedene u spisu priloženim računima navedene ustanove.

4.3. Pozivanje tužiteljice na povredu Ustavom Republike Hrvatske zajamčenog prava vlasništva tuženik smatra bespredmetnim, te isto nije relevantno za rješavanje ovog predmeta.

4.4 Tuženik predlaže odbiti tužbu kao neosnovanu.

5. U skladu s člankom 6. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj: 36/24, dalje u tekstu: ZUS) sud je na ročištu 21. ožujka 2025. proveo usmenu i javnu raspravu na koju je pozvao stranke spora, pa je time strankama dana mogućnost da se izjasne o zahtjevima i navodima protivne stranke, te o svim činjenicama i pravnim pitanjima koja su predmet upravnog spora.

5.1. Na navedenoj raspravi tužiteljica u bitnome navodi kao u tužbi. Predlaže provesti dokazni postupak medicinskim vještačenjem na okolnost dokazivanja činjenice da je liječenje bilo medicinski indicirano te na drugu okolnost za koju navodi da je vjerojatno i nesporno da se takva zdravstvena zaštita pruža u sustavu zdravstvenog osiguranja. Financijsko vještačenje predlaže na okolnost visine troškova za koje je tražen povrat sredstava pritom navodi kako iznos koji se spominje u rješenju odgovara zbroju računa pojedinačnih usluga zdravstvene zaštite koje su u Poliklinici Terme Selce obavljene. Saslušanje majke i oca tužiteljice predlaže se na okolnost utvrđivanja svih okolnosti vezanih za upućivanje na pregled na liječenje u Terme Selce budući su isti bili prisutni s mlt. OC na pregledu u prosincu 2022. godine.

5.2. Tuženik se ne protivi prijedlozima za saslušanjem ŠC i svjedoka doktora ZC ali se protivi drugim dokazima navodeći da nisu relevantni.

6. Ocjenjujući zakonitost osporavanog rješenja, sud je proveo dokazni postupak na način da je izvršio uvid u sudski spis i uz odgovor na tužbu dostavljeni spis tuženika, te je uzeo u obzir dokaze izvedene i činjenice utvrđene u upravnom postupku, kao i činjenice koje je sam utvrdio. Provedeno je u dokaznom postupku saslušanje zakonske zastupnice i majke tužiteljice ŠC na predložene okolnosti.

6.1. Raspravnim rješenjem suda izvođenje daljnjeg dokaznog postupka sud je odbio, budući izvođenje dokaza saslušanjem oca tužiteljice i saslušanjem svjedoka dr. ZC kao i provođenje sudsko medicinskog i financijskog vještačenja sud nije cijenio opravdanim provoditi, iz razloga koji se u presudi dalje obrazlažu.

6.2. Sud nije cijenio osnovanim niti prijedlog tužitelja za spajanjem ovog predmeta sa upravnim sporom koji se pred ovim sudom vodi pod poslovnim brojem UsI-2367/24 između istih stranaka, imajući u vidu odredbu članka 107. stavka 1. ZUS-a kojim je uz ispunjenje uvjeta iz te odredbe propisana mogućnost, ali ne i obveza spajanja predmeta, stoga je raspravnim rješenjem taj prijedlog odbijen.

7. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, sukladno odredbi članka 114. stavka 3. ZUS-a, utvrđeno je da tužbeni zahtjev nije osnovan.

8. Iz podataka spisa predmeta proizlazi da je prvostupanjsko rješenje od 13. ožujka 2023. doneseno u postupku pokrenutom zahtjevom tužiteljice za priznavanjem prava na povrat troškova plaćenih zdravstvenih usluga u Poliklinici Terme, Selce u ukupnom iznosu od 4.161,78 eura.

8.1. Zahtjev je odbijen uz obrazloženje u kojemu se pozivom na nalaz, mišljenje i ocjenu Liječničkog povjerenstva KLASA: UP/I-502-02/23-02/59 od 24. veljače 2023. utvrđuje kako se radi o korištenju zdravstvene zaštite na koju osigurana osoba ima pravo u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja, ne radi se o ugovornom subjektu Zavoda za učinjenu zdravstvenu uslugu za koji se traži povrat troškova, te se ne radi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju, stoga zahtjev za povrat nije opravdan.

8.2. Prvostupanjsko se tijelo poziva na odredbe Pravilnika, koje se u obrazloženju citiraju.

9. Tuženik je odbio kao neosnovanu žalbu izjavljenu protiv prvostupanjskog rješenja u bitnome iz razloga koji su navedeni i u odgovoru na tužbu, pozivom na sadržaj nalaza, mišljenja i ocjene Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda KLASA: UP/II-5002-02/23-04/86, URBROJ: 338-01-10-04-23-03 od 8. svibnja 2023. koje ocjenjuje da je tužiteljica koristila zdravstvene usluge u neugovornoj privatnoj zdravstvenoj ustanovi Poliklinika Terme, Selce, uz plaćanje u intervalima od 8. prosinca 2022. do 24. prosinca 2022., od 9. siječnja 2023. do 14. siječnja 2023. i od 1. veljače 2023. do 4. veljače 2023., a korištenje zdravstvene zaštite obuhvaćene su obveznim zdravstvenim osiguranjem i mogle su se obaviti u ugovornim zdravstvenim ustanovama na teret Zavoda te nisu bile nužne za otklanjanje neposredne opasnosti po život i zdravlje maloljetne osobe, odnosno nije se radilo o hitnosti u postupanju pa sukladno tome nisu ispunjeni uvjeti za naknadu predmetnih troškova.

9.1. Otklanjajući žalbene prigovore tuženik obrazlaže da je zatraženo i pribavljeno i očitovanje KBC Zagreb o razlozima davanja preporuke obavljanja pregleda fizijatra u Selcu, te se iznosi sadržaj očitovanja liječnika ZC od 5. rujna 2023. slijedom čega tuženik zaključuje kako je imenovani specijalist ustanove preporučio korištenje zdravstvene zaštite pregleda fizijatra u Selcu na prijedlog i sugestiju roditelja, pri čemu tužiteljica nije niti upućena na obavljanje fizikalne terapije ili druge zdravstvene zaštite u zdravstvenoj ustanovi Poliklinika Terme, Selce, pa nisu ispunjeni uvjeti za povrat plaćenih sredstava zdravstvene zaštite

10. Člankom 18. stavkom 1. točkom 2. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“ broj: 80/13, 137/13, 98/19 i 33/23, dalje: Zakon propisano je da pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja iz članka 17. točke 1. ovoga Zakona u opsegu utvrđenom ovim Zakonom i propisima donesenim na temelju ovoga Zakona obuhvaća i pravo na specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu,

10.1. Prema stavku 5. članka 18. Zakona osigurane osobe zdravstvenu zaštitu iz stavka 1. točaka 1. do 5. ovoga članka mogu, na teret sredstava Zavoda, ostvariti u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih zdravstvenih radnika s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda) na način i pod uvjetima koji su utvrđeni ovim Zakonom i općim aktima Zavoda.

11. Člankom 34. Zakona propisano je da se osiguranim osobama Zavoda u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ne osigurava plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način i po postupku koji nije propisan propisima Europske unije, Direktivom 2011/24/EU, međunarodnim ugovorom, ovim Zakonom, odnosno podzakonskim propisima donesenim na temelju ovoga Zakona, kao i za:

1. razliku za povećane troškove liječenja koji su posljedica osobne želje osigurane osobe zbog njezina vjerskog, drugog uvjerenja ili bilo kojeg drugog razloga, a koje predstavlja liječenje izvan utvrđenog standarda prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja koji se osigurava svim osiguranim osobama pod jednakim uvjetima,

2. eksperimentalno liječenje, eksperimentalne medicinske proizvode, pomagala, dentalna pomagala i lijekove koji su u fazi kliničkih ispitivanja,

3. terapijske i dijagnostičke postupke te lijekove koji su provedeni, odnosno primijenjeni na zahtjev osigurane osobe u okolnostima kada ti postupci i lijekovi nisu određeni od strane ugovorne zdravstvene ustanove ili ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse u sklopu korištenja prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ili po svojoj vrsti i količini nisu pravo iz obveznoga zdravstvenog osiguranja,

4. estetske zahvate, osim za estetsku rekonstrukciju kongenitalnih anomalija, rekonstrukciju dojke nakon mastektomije, estetsku rekonstrukciju nakon teških ozljeđivanja,

5. liječenje dobrovoljno stečenog steriliteta,

6. zdravstvenu zaštitu korištenu mimoilazeći utvrđenu listu naručivanja u okviru standarda zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja prema osobnoj želji osigurane osobe, na osnovi njezine pisane izjave,

7. kirurško liječenje pretilosti, osim u slučaju patološke pretilosti kada indeks tjelesne mase (BMI) prelazi 40, odnosno kada BMI prelazi 35, uz uvjet da osigurana osoba boluje i od drugih pridruženih bolesti,

8. liječenje medicinskih komplikacija koje nastaju kao posljedica korištenja zdravstvene zaštite izvan obveznoga zdravstvenoga osiguranja,

9. zdravstvenu zaštitu koju na temelju zakona i drugih propisa osiguravaju poslodavci, Republika Hrvatska ili jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave.

12. Člankom 88. stavkom 1. Pravilnika propisano je da osigurana osoba ima pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite kada joj je ugovorni subjekt Zavoda neopravdano:

5. uputio osiguranu osobu da zdravstvenu zaštitu, koju ima ugovorenu sa Zavodom, koristi u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod neugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a koja zdravstvena zaštita je za osiguranu osobu bila medicinski indicirana.

12.1. Prema stavku 2. članka 88. Pravilnika troškove zdravstvene zaštite iz stavka 1. ovoga članka osigurana osoba ostvaruje u cijelosti ako se u upravnom postupku pri nadležnom regionalnom uredu, odnosno područnoj službi Zavoda pokrenutom na njezin zahtjev, prema ocjeni liječničkog povjerenstva Zavoda utvrdi da se radi o korištenju zdravstvene zaštite na koju, u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja, osigurana osoba ima pravo u skladu sa Zakonom i općim aktima Zavoda.

12.2. Prema stavku 3. članka 88. Pravilnika osigurana osoba obvezna je uz zahtjev za povrat sredstava iz stavka 1. ovoga članka priložiti originalnu medicinsku dokumentaciju te original osobnog računa za plaćenu zdravstvenu uslugu, odnosno original računa za plaćeni lijek, ugradbeni ili potrošni materijal, ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu koji obvezno mora glasiti na ime osigurane osobe koja je koristila zdravstvenu zaštitu.

13. U ovom predmetu sporno je da li je tužiteljica na korištenje zdravstvene zaštite u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi Poliklinika Terme, Selce upućena od strane ugovornog subjekta Zavoda, te da li su ispunjeni uvjeti iz odredbe članka 88. stavka 1. točke 5. Pravilnika za pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite

14. Analizom cjelokupnog spisa predmeta, ocjenjujući zakonitost osporenog rješenja, a polazeći pri tome od sadržaja obrazloženja odluke tuženika i primjenjujući citirane odredbe na konkretan predmet utvrđeno je kako navodima tužbe i tijekom spora pravilnost u postupku utvrđenog činjeničnog stanja i primjena prava nije dovedeno u pitanje. Povrede odredaba postupka zbog kojih bi osporeno rješenje bilo nezakonito sud nije našao.

14.1. Kao što je iz obrazloženja rješenja razvidno tuženik je naveo razloge zbog kojih odbija žalbu kao i pravne propise koji s obzirom na iznesene razloge upućuju na rješenje koje je dano, pri tom se očitovao na istaknute prigovore tužiteljice iznesen u žalbi, te je time, prema ocjeni suda u cijelosti postupio sukladno odredbi članka 98. stavka 5. Zakona o općem upravnom postupku („Narodne novine“ broj: 47/09 i 110/21, dalje: ZUP) kojim je propisano što sve obrazloženje rješenja treba sadržavati.

15. Stajalište tuženika izneseno u osporenom rješenju ovaj sud u cijelosti prihvaća i ovaj Sud jer za navedeno postoji uporište u dokumentaciji dostavljenog spisa te citiranim odredbama Zakona i Pravilnika.

16. Navode tužiteljice da je u Polikliniku Terme, Selce upućena od strane liječnika specijaliste pedijatra dr. ZC, sud nije prihvatio osnovanima. Ovo zato, jer navedeno ne proizlazi iz dostavljene spisu priležeće dokumentacije niti očitovanja imenovanog liječnika koji u svojoj izjavi pribavljenoj tijekom žalbenog postupka daje jasan opis okolnosti u kojima se suglasio sa prijedlogom roditelja tužiteljice da se pregled obavi kod prof. BC.

16.1. Ističe se da i iz iskaza majke tužiteljice ŠC nedvojbeno proizlazi da su upravo roditelji tužiteljice ti koji su predložili da se maloljetna OC pregleda kod prof. BC, a za koju su, kako navodi majka tužiteljice u svom iskazu pred sudom istraživanjem o tome tko se bavi liječenjem Sudekove bolesti saznali da se ista liječi u Poliklinici Terme, Selce, te da se doktor ZC složio s time da i to još pokušaju. Pri tom se napominje da ne proizlazi iz nalaza dr. ZC od 6. prosinca 2022. da je u istome napisano da idu u Terme Selce, kako to iskazuje majka tužiteljice (str. 79. raspravnog zapisnika, iskaz svjedokinje) jer se u istome navodi, kako to pravilno i tuženik iznosi „Učiniti pregled fizijatra u Selcu. Fizikalna terapija“. Dakle, neosnovana je tvrdnja da se radi o upućivanju u konkretnu zdravstvenu ustanovu Polikliniku Terme u Selcu.

16.2. Pregledanu dokumentaciju spisa, prema ocjeni suda pravilno su cijenila Liječnička povjerenstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje u dva stupnja kao i upravna tijela prilikom donošenja zaključka o tome da nisu ispunjeni uvjeti za ostvarivanje prava na povrat plaćenih troškova zdravstvene zaštite obavljene u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi.

17. Nema osnova za zaključak da je tužiteljica na pregled i liječenje u Polikliniku Terme, Selce upućena od strane liječnika specijaliste pedijatra, na način kako se to navodi u tužbi.

17.1. Naime, zdravstvena zaštita u Republici Hrvatskoj u smislu odredaba Zakona, te citiranih odredaba Pravilnika na koja detaljno upućuju upravna tijela u svojim odlukama (članak 14., 21., 25., 31. i 39. Pravilnika), pa tako i specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita te bolnička zdravstvena zaštita ostvaruje se na osnovi izdane uputnice, a samo iznimno u slučajevima pružanja hitne medicinske pomoći bez uputnice. Tužiteljica ne tvrdi niti ne dokazuje da je zdravstvenu zaštitu u Poliklinici Terme, Selce obavila putem uputnice izdane od nadležnog liječnika, a koja bi bila dokaz o narudžbi za izvršenje pojedinog postupka zdravstvene zaštite u smislu dijagnostike, obrade ili terapije te bolničkog liječenja.

17.2. Iskaz majke tužiteljice kada na poseban upit suda da li joj je poznato kako funkcionira sustav zdravstva u smislu izdavanja uputnica za preglede i liječenje kod specijalista iskazuje da je u nalazu bilo napisano da idu u Terme, Selce te da u tom trenutku i stanju nisu dalje promišljali o navedenom ali im je poznato da je moguće obaviti pregled ili na primjer kupiti pomagalo, pa nakon toga tražiti povrat troškova, sud nije cijenio uvjerljivim, niti logičnim ili životnim. U situaciji kada je majci tužiteljice poznat način na koji se u Republici Hrvatskoj ostvaruje zdravstvena zaštita, budući da je pred sudom iskazala da je prije liječenja maloljetne OC u Poliklinici Terme, Selce koristila zdravstvenu, specijalističko konzilijarnu zdravstvenu zaštitu u okviru obveznog zdravstveno osiguranja, a za koju joj ustanove u kojima je iste obavljala nije ispostavila račun, kada liječenje maloljetne tužiteljice traje oko šest mjeseci s prekidima, na način da se isto obavlja izvan mjesta prebivališta (dakle i bez putnog naloga) te da se obavljene usluge zdravstvene zaštite plaćaju pojedinačno prema ispostavljenim računima, bez da se interesirala o cijeni usluga, niti je prigovarala izdanim računima, jer su kako je iskazala majka tužiteljica cijene usluge iskazane i znala je koje su obavljene, sud nema osnova za zaključak da tužiteljica ne bi imala saznanja o tome da su usluge zdravstvene zaštite obavljene u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, bez da je u istu upućena na način kako je odredbama Zakona i Pravilnika propisano.

17.3. Okolnosti na koje ukazuje majka tužiteljice kada navodi da je bila poticana nastaviti s liječenjem u Terme Selce jer je bio vidljiv napredak kod maloljetne OC, ne dovode do drugačije odluke u ovoj upravnoj stvar, s obzirom na to da u konkretnom predmetu nije sporno da li je liječenje dalo rezultata, već je sporno da li su ispunjeni uvjeti iz odredaba Zakona i Pravilnika za povrat plaćenih troškova liječenja u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi Zavoda.

18. Činjenice od kojih ovisi primjena prava u predmetu koji je prethodio ovom sporu pravilno su i potpuno utvrđene i navodima tužbe nisu dovedene u pitanje. Stoga, izvođenje daljnjeg dokaznog postupka na način kako je predložila tužiteljica sud nije cijenio opravdanim provoditi.

18.1. Ispitivanjem oca tužiteljice ne bi se utvrdilo drugačije činjenično stanje, imajući u vidu da je na zakazanu raspravu pristupila majka tužiteljice koja je pred sudom i saslušana, a ispitivanje doktora ZC sud nije proveo budući da spisu prileži medicinska dokumentacija tužiteljice kao i tijekom upravnog postupka pribavljeno očitovanje imenovanog liječnika o okolnostima eventualnog upućivanja tužiteljice u Polikliniku Terme, Selce.

18.2. Sudsko medicinsko vještačenje na predložene okolnosti dokazivanja činjenice da je liječenje bilo medicinski indicirano te na okolnost da se takva zdravstvena zaštita pruža u sustavu zdravstvenog osiguranja, sud nije cijenio opravdanim provoditi, jer se ne radi o utvrđivanju činjenica koje bi bile sporne, a pravno relevantne za odluku u konkretnoj upravnoj stvari. Ovo posebno stoga, što stranke spora u tom smislu niti ne tvrde niti ne dokazuju da navedene usluge zdravstvene zaštite nije bilo razloga provoditi ili da se u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja ne mogu obaviti.

18.3. Financijsko vještačenje u konkretnoj upravnoj stvari, kada niti jedna od stranka ne tvrdi niti ne dokazuje da iznos novčanih sredstava koji je zatražen zahtjevom za povrat ne bi odgovarao zbroju pojedinačno izdanih računa za plaćene usluge zdravstvene zaštite, nije opravdano provoditi, stoga je sud izvođenje i ovog dokaza raspravnim rješenjem odbio kao nepotrebno i neekonomično, te suprotno načelu učinkovitosti spora propisanog člankom 8. ZUS-a.

19. Imajući u vidu odredbe članka 49. ZUS-a prema kojima sud slobodno ocjenjuje dokaze i utvrđuje činjenice, te uzima u obzir činjenice utvrđene u postupku donošenja osporene odluke, kojima nije vezan, i činjenice koje je sam utvrdio (st. 1. i 3.) prema ocjeni suda činjenično stanje u postupku koji je prethodio ovom sporu je u potpunosti i pravilno utvrđeno.

20. Stoga navode tužbe sud nije prihvatio osnovanima, budući da istima nije dovedena u pitanje zakonitost i pravilnost pobijanih rješenja.

21. S obzirom na navedeno niti povrede odredaba koje se odnose na miješanje u pravo vlasništva, sud nije našao.

22. Osporenim rješenjem uz obrazloženje koje je dano nije povrijeđen zakon na štetu tužiteljice, pa se isto ne može ocijeniti nezakonitim.

23. Razlozi ništavosti pojedinačne odluke, na koje sud, u skladu s odredbom članka 47. stavka 3. ZUS-a pazi po službenoj dužnosti, nisu utvrđeni.

24. Na temelju odredbe članka 116. stavka 1. ZUS-a odlučeno je kao u izreci, pod točkom I.

25. O zahtjevu tužiteljice za naknadom troškova spora odlučeno je primjenom odredbe članka 147. stavka 1. ZUS-a prema kojoj stranka koja izgubi spor u cijelosti snosi sve troškove spora, ako zakonom nije drukčije propisano.

25.1. Stoga, kako je odbijen tužbeni zahtjev za poništenjem osporenog rješenja tužiteljica je izgubila spor, pa nema osnova za zaključak da bi joj troškove spora imao nadoknaditi tuženik.

25.2. Slijedom navedenog, riješeno je kao u izreci, pod točkom II.

U Zagrebu 4. travnja 2025.

Sutkinja

Mirjana Harapin

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude.

Dna:

1. Odvjetnik Matija Bartol, [adresa] Zagreb, Ul. Đure Crnatka 20

2. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, Direkcija, [adresa] Zagreb, Margaretska 3

4. U spis