Poslovni broj: Us I-1567/2024-6
REPUBLIKA HRVATSKA
UPRAVNI SUD U SPLITU
Split, Put Supavla 1
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Splitu, po sutkinji tog suda Danijeli Čipčić Buzov, sucu pojedincu te Vesni Maslov, zapisničarki, u upravnom sporu tužiteljice KĆ iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], zastupane po opunomoćenici Marini Matković, odvjetnici u Splitu, Trg hrvatske bratske zajednice 8, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, zastupan po opunomoćenici OĆ (generalna punomoć pohranjena u Uredu predsjednice suda), radi priznavanja prava na naknadu troškova prijevoza u vezi s korištenjem zdravstvene zaštite, nakon neposredne i javne rasprave zaključene 5. ožujka 2025., u prisutnosti opunomoćenice tužiteljice i opunomoćenice tuženika, 3. travnja 2025.
p r e s u d i o j e
I. Odbija se kao neosnovan tužbeni zahtjev za poništenje rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Klasa: UP/II-502-08/24- 01/302, Urbroj: 338-01-06-05-24-02 od 20. svibnja 2024. i rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, Klasa: UP/I-502-08/24-01/03, Urbroj: 338-17-02-01-24-04 od 14. ožujka 2024. i vraćanja predmeta na ponovni postupak.
II. Odbija se kao neosnovan zahtjev tužiteljice za naknadom troškova upravnog spora.
Obrazloženje
1. U pravodobnoj tužbi tužiteljica pobija zakonitost rješenja tuženika Klasa:
UP/II-502-08/24-01/302, Urbroj: 338-01-06-05-24-02 od 20. svibnja 2024. (dalje: drugostupanjsko rješenje) i rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Split, Klasa: UP/I-502-08/24-01/03, Urbroj: 338-17-02-01-24-04 od 14. ožujka 2024. (dalje: prvostupanjsko rješenje).
2. Drugostupanjskim rješenjem je odbijena žalba tužiteljice i potvrđeno je prvostupanjsko rješenje, a kojim se tužiteljici ne priznaje na teret sredstava Zavoda pravo na naknadu troškova prijevoza na relaciji [adresa] – [adresa] – [adresa] nastalih prilikom korištenja zdravstvene zaštite u KBC Split, Klinika za ženske bolesti i porode od 28.10.2023. do 20.12.2023. (50 putovanja).
3. Tužiteljica u tužbi kojom pobija zakonitost osporenog drugostupanjskog i prvostupanjskog rješenja u bitnom nakon iznošenja obrazloženja osporenih rješanja navodi da tuženik nije pravilno protumačio zakonske odredbe, podzakonske propise, medicinsku dokumentaciju niti provedeno stručno-medicinsko vještačenje. Naime, zaključak tuženika da tužiteljica nema pravo na naknadu troškova prijevoza iz razloga što ista nije koristila zdravstvenu zaštitu u KBC Split, već je navedeno koristilo njeno dijete da je potpuno pogrešno i u suprotnosti s odredbama koje je i sam tuženik naveo u predmetnom rješenju i na koje je tuženik upućen od strane Liječničkog povjerenstva zavoda u Nalazu, mišljenju i ocjeni od dana 11.ožujka 2024. a što se posebno odnosi na čl. 36. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja. U konkretnom slučaju, osim što se radi o tek rođenom djetetu, koje nije napunilo tri godine, riječ je ujedno o prerano rođenom djetetu što istome neposredno ugrožava život, stoga bi prema više osnova upravo tužiteljici trebao biti priznat status osiguranice, odnosno kao korisnice prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja jer je ista majka nedonoščeta kojem je nakon rođenja bila potrebna konstantna skrb, njega i nadzor. S obzirom da KBC Split nije imao dovoljno smještajnog kapaciteta da bi omogućio tužiteljici i njenom djetetu cjelodnevni smještaj, tužiteljica je bila upućena putovati svaki dan u ugovorene termine iz svog mjesta prebivališta u gradu [adresa] u grad Split gdje se nalazilo njeno dijete, a kako je to navedeno u potvrdi Kliničkog bolničkog centra Split, Klinike za ženske bolesti i porode, Zavod za neonatologiju, od dana 19.04.2024.godine u kojoj je Liječnik zavoda KĆČ, dr.med., spec. ped. Naveo da je KĆ, muško nedonošče majke KĆ, bilo hospitalizirano u Zavodu za neonatologiju Klinike za ženske bolesti i porode od 28.10. do 20.12. zbog prijevremenog rođenja. Majka je svakodnevno dolazila u posjete zbog hranjenja nedonoščeta u za to predviđene termine i držanja u kontaktu “koža na kožu”. Za vrijeme boravka nedonoščeta u Zavodu bolnički kapaciteti nisu bili dostatni kako bi se majci osigurao cjelodnevni smještaj uz dijete koji je bio nužan i važan za pružanje potrebne skrbi nedonoščetu. Prema tome, tužiteljici nije pružen nikakav vid smještaja uz dijete, ali joj je naloženo da zbog svog tek rođenog djeteta mora dolaziti u za to predviđene termine iz mjesta prebivališta udaljenog više od 50 kilometara te je takvo postupanje bilo, i prema provedenom vještačenju i prema potvrdi KBC Split, medicinski opravdano te se tužiteljica ujedno vodila i iskustvima drugih majki koje su bile u jednakoj situaciji, odnosno koje su također morale dolaziti radi brige o nedonoščadi svakodnevno iz mjesta prebivališta koje je više od 50 km udaljeno od bolnice u kojoj se provodila skrb, a kojima su priznati troškovi prijevoza. No, navedeno upućivanje majke na svakodnevni dolazak u KBC Split nije samo medicinski opravdano za korist djeteta, već i za korist majke kao osiguranice, odnosno isto bi trebalo biti priznato kao pravo iz obveznog zdravstvenog osiguranja ne samo u odnosu na činjenicu da se radi o majci nedonoščeta, nego i u odnosu na činjenicu da je ona majka nedonoščeta pa se navedeno pitanje naknade troškova prijevoza ne rješava samo u odnosu na čl.36. Pravilnika, već prema čl.62. Pravilnika kojim se uređuje Naknada troškova prijevoza u svezi s korištenjem prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Pogrešno tuženik zaključuje u drugostupanjskom rješenju kako je putni nalog izdan žaliteljici samo radi posjeta i dojenja, s obzirom da je u potvrdi KBC Split, Klinike za ženske bolesti i porode, Zavod za neonatologiju, od 19.04.2024. navedeno da je dolazila u posjete zbog hranjenja nedonoščeta u za to predviđene termine i držanja u kontaktu “Koža na kožu”. Navedenom odlukom tuženika kojom se posebna briga i njega za prijevremeno rođeno dijete i uključivanje majke kao rodilje koja je rodila dijete prije vremena, podvodi samo pod pravo na “posjete i hranjenje” predstavlja povredu temeljnih ljudskih prava zajamčenih Ustavom Republike Hrvatske i Konvencijom za zaštitu ljudskih prava i temeljnih sloboda, kao i povredu temeljenih načela Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, ali i odredbi Europskog prava, kao što su Zaključci Vijeća o zajedničkim vrijednostima i načelima u zdravstvenim sustavima Europske unije (2006/C 146/01), a u koje spadaju sveobuhvatne vrijednosti univerzalnosti, pristupa dobroj i kvalitetnoj skrbi, jednakosti i solidarnosti. U konkretnom se ovakvim postupanjem krše prvotno načelo univerzalnosti na način da tužiteljica ima saznanja da su druge majke, u jednakim situacijama kao što je ona i njeno dijete, dobile pozitivna rješenja kojim su im priznati troškovi prijevoza pa bi prema tome prihvaćanjem kao osnovanog odbijajućeg rješenja tuženika bilo prekršeno načelo kojim se promiče jednaka zdravstvena zaštita prema svima. Nadalje se takvim postupanjem krši i načelo solidarnosti koje je usko povezano s financijskim uređenjem nacionalnog zdravstvenog sustava, a što se osobito odnosi na sustav obveznog zdravstvenog osiguranja, s obzirom da u čl.3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju je načelo solidarnosti upravo navedeno kao jedno od temeljnih načela na kojima se taj Zakon temelji. Navedeno načelo proizašlo je iz potrebe da se osigura dostupnost zdravstvene zaštite svima te je s istim načelom povezano i načelo pravednosti iz već navedenog Zaključka Vijeća EU, a kojim se promiče jednak pristup prema potrebi, bez obzira na (među ostalim) sposobnost plaćanja, a što se u ovom slučaju odnosi na sposobnost plaćanja troškova prijevoza radi brige tužiteljice o njenom nedonoščetu i činjenice da se odbijanjem njenog zahtjeva za naknadom troškova prijevoza potpuno anulira načelo solidarnosti. Naime, posljedice koje prijevremeno rođenje djeteta ima, mogu biti ozbiljne za dijete, ali i za majku. Prema izvješću HZJZ iz 2020. prijevremeno rođenje povezuje se s 39.6 % perinatalnih smrti, odnosno 33.7 % neonatalnih smrti u Hrvatskoj. U odnosu na dijete tužiteljice, koje je nedonošče, upravo zbog nezrelosti cijeloga sustava takva su djeca izložena povećemu riziku za neurorazvojne poremećaje te intelektualne poteškoće, hiperkinetičke poremećaje, emocionalne poremećaje i poremećaje ponašanja te poslijeporođajnoga zaostatka u rastu. Osiguravanje fizičkoga kontakta tužiteljice kao majke i njenog djeteta metodom “koža na kožu” nakon poroda i za vrijeme boravka djeteta u bolnici povezano je s neposrednim pozitivnim fiziološkim učincima pa je implementacija intervencije kao što je klokanska njega, odnosno metoda “koža na kožu” za vrijeme boravka djeteta u bolnici osobito važna za ranjivu populaciju roditelja nedonoščadi jer su pozitivni učinci primjenom takve metode zabilježeni i kod samih roditelja. Briga o djetetu atipične putanje razvoja kvalitativno je i kvantitativno drugačija u odnosu na brigu o djetetu urednoga razvoja te uključuje veći svakodnevni nadzor nad djetetovim stanjem, koordinaciju brige s roditeljima i provođenje prilagođene terapije. Stoga je roditelje prijevremeno rođene djece potrebno usmjeriti i educirati u odnosu na pravilnu skrb i njegu koja je ipak zahtjevnija. Klokanska“ skrb je kroz godine istraživanja smanjila smrtnost dojenčadi i poboljšala privrženost majke i djeteta te je usvojena u zemljama širom svijeta, kao što je to slučaj i u Republici Hrvatskoj. Dodir i kontakt majke i djeteta potiču optimalnu neuro-razvojnu regulaciju od rane dojenačke dobi. „Klokanska“ skrb stimulira ventralno područje kože, olakšavajući brzi niz hormonskih izmjena između majke i djeteta izazvanih vagalnim podražajem koje smanjuju fiziološke odgovore na stres i zauzvrat promiču neuroregulaciju. Potencijal „klokanske skrbi“ da utječe na neurorazvoj djeteta, rast nedonoščadi i odnos privrženosti majka- dijete je iznimno značajan. Poznato je da „klokanska“ skrb smanjuje reaktivnost na stres kod majki i novorođenčadi. Konkretno, razine kortizola padaju nakon rođenja novorođenčadi kojima je primijenjena „klokanska“ skrb. Rani fizički kontakt s majkom može utjecati na neuroendokrine putove dojenčadi, a smanjenje reaktivnosti kortizola u nedonoščadi s „klokanskom“ skrbi ukazuje da njegova dosljedna primjena može biti povezana s povećanom regulacijom stresa kako kod majke tako i kod djeteta. Prema tome, svrha usredotočenosti na malu, bolesnu i prijevremeno rođenu novorođenčad i njihovih majki jest osigurati da se ovim ranjivim skupinama pruži skrb potrebna za uspostavu optimalnog hranjenja nedonoščadi i tako ostvari njihov puni zdravstveni potencijal, ali i da se pomogne roditeljima u uspostavljanju kontakta s djetetom, smanjenju stresa, načinima pravilne skrbi o istom, ali i da se potakne stvaranje mlijeka u majke, s obzirom da tijelo majke nakon prijevremenog poroda nije još u potpunosti pripremljeno na brigu o djetetu. Takve su smjernice sadržane u dokumentu “Smjernicama za provedbu RPD SZO-a” UNICEF-a iz 2018. godine ( Implementation Guidance: Protecting, promoting and supporting Breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services: the revised BABY- FRIENDLY HOSPITAL INITIATIVE.
Ženeva:
World
Health
Organization;
2018,
https://www.unicef.org/media/95191/file/Baby-friendly-hospital-initiative
implementation- guidance-2018.pdf) čiji je cilj zaštita, promicanje i podrška dojenju u ustanovama koje pružaju usluge trudnicama i novorođenčadi te je u istom navedeno kako je potrebno pružiti potporu majkama i pomoć pri dojenju na neonatalnim odjelima što se ostvaruje povećanom učestalosti stavljanja novorođenčadi u kontakt koža na kožu i veći obuhvat majki koje se educira i podupire ih pri izdajanju mlijeka. Također, razlog povećanja stope preživljavanja nedonoščadi je bolje prepoznavanje i prihvaćanje važnosti utjecaja majčinog mlijeka na zdravstvene ishode i bolje razumijevanje važnosti potpore majkama nedonoščadi. U istim UNICEF-ovim smjernicama nabrajaju se koraci potrebni za uspješno dojenje, od kojih su neki: omogućavanje neposrednog i neprekinutog kontakta koža na kožu i pomoći majkama da počnu dojiti što ranije nakon poroda, poticati majke da započnu i nastave dojiti i da savladaju uobičajene poteškoće, omogućiti zajednički boravak majki i dojenčadi te koordinirati otpust iz rodilišta tako da roditelji i djeca imaju pravovremeni pristup kontinuiranoj potpori i skrbi. Potrebno je istaknuti da prerano rođena i bolesna novorođenčad se ne mogu uvijek dojiti nakon poroda, ali mogu odmah ostvariti prednosti koje ima prehrana majčinim mlijekom, a naknadno i samostalno dojiti. Od različitih rutinskih postupaka, primjena majčinog mlijeka jedan je od onih s najviše empirijskih dokaza u pogledu sigurnosti, djelotvornosti, dostupnosti i isplativosti za nedonošče. Majčino je mlijeko lijek i za dojenče i za majku: dojenče dobiva mlijeko, a majka ga daje. Važno je čak doziranje i vrijeme davanja vlastitog mlijeka majke, s laganim povećavanjem davanja majčinog mlijeka u prvih 14 dana života, čime se smanjuje broj hospitalizacija u prvoj godini i vrste specijalista i specijaliziranih načina liječenja potrebnih u drugoj godini života u nedonoščadi. Majčino je mlijeko dakle ne samo savršeno prilagođen izvor hrane za novorođenče, već vjerojatno i najkonkretniji personalizirani lijek koji će dijete ikada primiti, a daje se u vrijeme kad se ekspresija gena ugađa za cijeli život. Ovo je prilika za ostvarivanje povoljnog utjecaja na zdravlje koja se ne smije se propustiti. Budući da je mliječna žlijezda nedonoščadi nezrela, s labavim čvrstim vezama između endotelnih stanica, to omogućuje prijelaz više bjelančevina i većih bjelančevina u mlijeko u vrijeme prijevremenog poroda, te se čini da je koncentracija većine tih tvari u mlijeku majki koje prerano rađaju, povećana, stoga je nužno da nedonoščad, ukoliko je moguće, primi upravo majčino mlijeko, a ne adaptirano i sl. Također, unutar istih smjernica ustanovljena su pravila neonatalnog odjela o hranjenju dojenčadi, a koja se odnose na postupke kojima se osigurava da su majka i nedonošče zajedno kad god je moguće te se isti ne smiju razdvajati ako to nije medicinski opravdano te je potrebno nedonoščadi pružiti posebnu potporu i skrb. Zbog navedenog nije ispravno navođenje tuženika u obrazloženju drugostupanjskog rješenja kako iz spisa priložene dokumentacije proizlazi da je tužiteljica predmetnim zahtjevom zatražila naknadu troškova prijevoza radi dojenja djeteta. Takav zaključak da pokazuje izvjesnu razinu minorizacije i relativiziranja zahtjeva koji je podnijela tužiteljica jer tužiteljica nije samo dolazila u posjetu i dojenje, već je prakticirala metode koje pomažu i njoj i njenom djetetu, a koje se odnose na kontakt “koža na kožu”, dojenje pod nadzorom i uz pomoć, ali i druge ranije navedene mehanizme zaštite, pomoći i skrbi za prerano rođeno dijete i majku koja je prerano dijete rodila. U globalnim standardima UNICEF-ove inicijative Rodilište- prijatelj majki i djece, izdano od strane Povjerenstva za zaštitu i promicanje dojenja Ministarstva zdravstva (https://www.unicef.org/croatia/media/5701/file/Rodili%C5%A1te%20- %20prijatelj%20majki%20i%20djece%20.pdf) istaknuta je važnost neposrednog i trajnog kontakta koža-na-kožu, važnost zajedničkog boravka majke uz novorođenče, osnove dobrog prihvata i položaja na dojci te prepoznavanje znakova gladi. Stoga, da nije ispravno navođenje tuženika u drugostupanjskom rješenju kako tužiteljica nije koristila zdravstvenu zaštitu, jer su istu zaštitu koristili i ona i njeno prijevremeno rođeno dijete, a sve po nalozima Zavoda za neonatologiju KBC-a Split, nakon što joj je obznanjeno da za njen smještaj nema kapaciteta, a za koji je utvrđeno da je nužan i važan te su joj iz tog razloga svakodnevno bili zakazani termini u periodu od 28.10. do 20.12. za provođenje ranije objašnjenih metoda radi svih također već nabrojanih nužnosti koji su njoj i djetetu bili potrebni. Nadalje se navodi u globalnim standardima UNICEF-ove inicijative Rodilište- prijatelj majki i djece kako zajednički boravak majke i djeteta u rodilištu omogućuje majkama prepoznavanje znakova gladi i umirivanje svoje djece danju i noću te potiče dojenje u nedonoščadi, kao i privrženost i osnaživanje roditeljstva, no nemaju sve ustanove, kao niti KBC Split dovoljno prostora ili sredstava za smještanje majke u bolnici ili blizu prostora gdje se liječi bolesna novorođenčad ili nedonoščad, a roditeljima se često ne može osigurati posebno opremljen prostor za njihov dulji boravak, dok je dijete na bolničkoj njezi. Majke i drugi članovi obitelji mogu, kao u konkretnom slučaju, biti pozvani da posjećuju svakodnevno, na duže vrijeme i u predviđenim terminima ujedno kao partneri u njezi dojenčeta. Zajednički boravak majke i djeteta u rodilištu može biti posebno izazovan za malu i bolesnu novorođenčad te nedonoščad, posebno kad su njihove majke otpuštene iz bolnice pa je važno pronaći načine da se majkama omogući da ostanu što bliže bolesnoj novorođenčadi, kao što je u konkretnom bio slučaj tako što su se u KBC Split zakazali svakodnevni termini kad je tužiteljica dolazila posjećivati i dojiti svoje nedonošče te prakticirati metodu “koža na kožu” te kako bi se pružila posebna skrb nedonoščetu, Nadalje, prema čl.62. Pravilnika, osiguranoj osobi, u ovom slučaju tužiteljici kao roditelju nedonoščeta, pripada pravo na naknadu troškova prijevoza jer je zbog korištenja zdravstvene zaštite za sebe i svoje dijete iz obveznog zdravstvenog osiguranja upućena da iz [adresa], mjesta svoga prebivališta, odnosno boravišta dolazi svaki dan u ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno koja je pozvana na takvo postupanje od strane Zavoda, a udaljenost od mjesta polaska do mjesta upućivanja, odnosno mjesta poziva je veći 50 i više kilometara, u bližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi i dr. se takva zdravstvena zaštita nije mogla ostvariti s obzirom na zdravstveno stanje njenog djeteta i nje, pa je stoga Liječnik Zavoda Lovre Kršan KĆČ dr.med.spec.ped. potvrdio na tiskanici putnog naloga da je tužiteljica svakodnevno dolazila u za to unaprijed dogovorene termine. Prema tome, potrebno je istoj priznati pravo na trošak prijevoza, posebice jer je takav trošak priznat i drugim majkama, a za što se navodi da prema UNICEF-ovim smjernicama, implementiran je i okvir o integriranim zdravstvenim uslugama, a u kojima je posebno navedeno da bi svi ljudi trebali imati jednak pristup kvalitetnim zdravstvenim uslugama koje uvažavaju individualne potrebe. Također, ističe se kako se radi o iznimno ranjivoj skupini osiguranika iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno o majci koja je prijevremeno rodila i njenom nedonoščetu te je upravo tuženik bio dužan ispitati pravilno sve okolnosti konkretnog slučaja, a koje posebno uključuju razloge zbog kojih je tužiteljica dolazila na u to predviđene termine iz svog mjesta prebivališta u KBC Split te se napominje da tužiteljica nijednom tijekom upravnog postupka nije bila pozvana da razjasni razloge zbog kojih je zatražila naknadu troškova prijevoza za predmetno razdoblje, niti je tuženik s dužnom pažnjom ispitao činjenice na kojima se temelji njen zahtjev, već je olako i arbitrarno zaključio da je tužiteljica dolazila radi posjeta i dojenja. Činjenica da je majka posjećivala svoje dijete i dojila ga, ne isključuje sve ostale radnje, faktore i učinke koje ima metoda “koža na kožu”, a koju tuženik nije niti naveo u rješenju, a koji utječu na zdravstveno stanje i majke i djeteta. Tuženik je činjenicu da je majka pružala posebnu i nužnu skrb svom nedonoščetu, pod nadzorom i na način da se i njoj pomogne kao roditelju i rodilji prerano rođenog djeteta, cijenio na površan i nedovoljan način, u smislu da nije priznao utjecaj primijenjenih metoda na samu majku, zanemario je važnost takvih metoda za osamostaljivanje tužiteljice u budućoj skrbi nedonoščeta kojem je potrebna posebna pažnja i njega te ignorantno i neinformirano nije pristupio pri rješavanju ovog konkretnog predmeta tužiteljici i njenom nedonoščetu kao posebno ranjivim skupinama, a zbog čega je bilo potrebno donijeti pozitivno rješenje u odnosu na zahtjev za isplatu troškova prijevoza. Stoga, razvidno je kako tuženik nije pravilno primijenio relevantne zakonske odredbe, nije se držao načela na kojima se te zakonske odredbe temelje te je ujedno na takav način povrijedio prava zajamčena Ustavom RH i Konvencijom za zaštitu ljudskih prava i temeljnih sloboda, a što se načelno odnosi na čl.3., čl.26., čl.35. čl.58., čl. 61., čl.62. kao i čl. 69 Ustava. Na temelju svega navedenog, tužiteljica predlaže sudu donijeti presudu kojom se usvaja tužbeni zahtjev i poništava osporeno drugostupanjsko i prvostupanjsko rješenje, te se predmet vraća na ponovni postupak, te da se naloži tuženiku naknaditi troškove upravnog spora.
4. U odgovoru na tužbu tuženik osporava tužbu i tužbeni zahtjev u cijelosti. Suprotno navodima iz tužbe tužiteljice, tuženik da je pravilno i potpuno utvrdio činjenično stanje, odnosno donio pobijano rješenje uvažavajući sve dokaze u provedenom postupku te je na pravilno utvrđeno činjenično stanje pravilno primijenio materijalno pravo, a čime je posljedično utuženo rješenje na zakonu osnovano. Citira i poziva se na odredbe članka 36. stavka 1. podstavka 3. i članka 62. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“ broj: 80/13., 137/13, 98/19 i 33/23 - dalje u tekstu: Zakon) te članka 62., 63., 64., 36. i 36. a Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja ("Narodne novine" br. 49/14, 51/14, 11/15, 17/15, 123/16, 129/17, 9/21, 90/22, 147/22, 156/22, 73/23 i 76/23
- u daljnjem tekstu: Pravilnik), te iznosi tijekom upravnog postupka utvrđeno činjenično stanje i navodi da s obzirom da tužiteljica nije koristila zdravstvenu zaštitu u KBC Split već da je u navedenoj ugovornoj zdravstvenog ustanovi zdravstvenu zaštitu koristilo njezino dijete, to da nije nađena pravna osnova za priznavanje tužiteljici prava na naknadu prijevoza na traženoj relaciji po retroaktivno izdanim putnim nalozima izdanima tužiteljici radi posjeta i dojenja hospitaliziranog prerano rođenog djeteta što nije pravo iz obveznog zdravstvenog osiguranja, te stoga nije bila nađena prava osnova za usvajanje žalbe. U odnosu na tužbene navode tužiteljice kojim ista navodi da je već samo liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdilo opravdanost smještaja majke, odnosno uputilo na primjenu članka 36. Pravilnika, zatim navode kako je isto pravo priznato poznanicama, odnosno drugim osiguranicama u istoj ili sličnoj situaciji s kojima je tužiteljica komunicirala, kao i pozivanje na standarde UNICEF-ove inicijative Rodilište - prijatelj majki i djece, tuženik ističe kako predmetni navodi nisu bili od utjecaja na drugačije rješavanje upravne stvari. Naime, predmet upravnog postupka je konkretan slučaj gore imenovane tužiteljice i njezino činjenično stanje, a za koje je valjalo primijeniti odredbe gore citiranog Pravilnika. Pritom tuženik napominje kako je ranije važećim Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (Narodne novine broj: 49/14, 51/14, 11/15., 17/15., 123/16, 129/17 i 9/21.), a koji nije više u primjeni, člankom 36. stavkom 1. jasno propisivalo da pravo na cjelodnevni smještaj uz dijete, koje se nalazi na bolničkom liječenju u smislu članaka 33. Pravilnika, ovisno o odgovarajućim smještajnim kapacitetima ugovorne bolničke ustanove u kojoj se dijete liječi, između ostalog, ostvaruje i osigurana osoba majka djeteta pod uvjetom da je jedina prehrana djeteta majčino mlijeko, odnosno da postoji potreba dojenja djeteta, što utvrđuje izabrani doktor djeteta, odnosno doktor ugovorne bolničke ustanove u kojoj se dijete liječi. Aktualnim izmjenama i dopunama Pravilnika, ista, gore citirana odredba Pravilnika je ukinuta iz čega posljedično proizlazi, da je valjalo primijeniti sada važeći Pravilnik kao i odredbu članka 36. Zakona, a prema kojima tužiteljica ne ostvaruje pravo na naknadu troškova prijevoza obzirom da ista nije koristila zdravstvenu zaštitu u KBC Split, već je u navedenoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi zdravstvenu zaštitu koristilo njezino dijete, a tužiteljica je putovanja poduzela isključivo radi posjeta djetetu i izdajanja majčinog mlijeka. S obzirom na to da je pobijano rješenje zakonito, tuženik predlaže da Sud donese presudu kojom se odbija tužbeni zahtjev tužitelja.
5. U sporu je održana rasprava 5. ožujka 2025., a čime je, kao i dostavom navedenih podnesaka, strankama u skladu s odredbom članka 6. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine, broj: 36/2024; dalje ZUS) dana mogućnost da se izjasne o svim činjenicama i pravnim pitanjima koja su predmet ovog upravnog spora.
6. U dokaznom postupku sud je pregledao cjelokupnu dokumentaciju sadržanu u spisu upravnog spora i pregledao cjelokupan spis upravnog tijela dostavljen uz odgovor na tužbu.
7. Stranke nisu imale drugih dokaznih prijedloga.
8. Nakon ocjene izvedenih dokaza i razmatranja svih pravnih i činjeničnih pitanja sukladno odredbi članka 114. stavka 3. ZUS-a ovaj sud utvrđuje da tužbeni zahtjev nije osnovan.
9. Predmet ovog spora je zahtjev tužiteljice za priznavanje prava na naknadu troškova prijevoza na relaciji [adresa] – [adresa] – [adresa] na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje nastalih prilikom korištenja zdravstvene zaštite u KBC Split, Klinika za ženske bolesti i porode od 28.10.2023. do 20.12.2023. (50 putovanja) od 3. siječnja 2024., odnosno ocjena zakonitosti osporenog drugostupanjskog i prvostupanjskog rješenja.
10. Među strankama je sporno ima li tužiteljica pravo na naknadu zatraženih troškova prijevoza.
11. Pravo na naknadu troškova prijevoza osiguranicima u okviru prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja regulirano je odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (Narodne novine broj: 80/13., 137/13, 98/19 i 33/23 - dalje u tekstu: Zakon) i odredbama Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (Narodne novine broj 49/14, 51/14, 11/15, 17/15, 123/16, 129/17, 9/21, 90/22, 147/22, 156/22, 73/23 i 76/23 - u daljnjem tekstu: Pravilnik).
12. Odredbom članka 36. stavka 1. točke 3. Zakona propisano je da osiguranici u okviru prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja imaju pravo na naknadu za troškove prijevoza u vezi s korištenjem zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.
13. Prema odredbi članka 62. stavka 1. Zakona te s tim u vezi odredbe članka 62. Pravilnika osigurana osoba radi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ima pravo na naknadu za troškove prijevoza pod uvjetom da je radi korištenja zdravstvene zaštite upućena izvan mjesta prebivališta, odnosno boravišta te da ne ispunjava uvjete za korištenje sanitetskog prijevoza propisane pravilnikom ministra nadležnog za zdravlje iz članka 19. stavka 2. točke 18. ovoga Zakona i utvrđene općim aktom Zavoda. Osigurana osoba iz stavka 1. istog članka ima pravo na naknadu za troškove prijevoza ako je radi korištenja zdravstvene zaštite upućena u ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno ordinaciju ugovornog doktora privatne prakse ili ugovornom isporučitelju pomagala u mjesto koje je udaljeno 50 i više kilometara od mjesta njezina prebivališta, odnosno boravišta jer odgovarajuću zdravstvenu zaštitu, sukladno svom zdravstvenom stanju ne može ostvariti u bližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno ordinaciji ugovornog doktora privatne prakse s ugovorenom djelatnošću za tu vrstu zdravstvene zaštite ili kod bližeg ugovornog isporučitelja pomagala. Pod uvjetom iz stavka 2. istog članka, koji se odnosi na udaljenost, pravo na naknadu za troškove prijevoza ima i osigurana osoba koja je pozvana od strane Zavoda u predmetu utvrđivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Pravo na naknadu za troškove prijevoza, neovisno o udaljenosti iz stavka 2. istog članka, ima osigurana osoba do 18. godine života, osigurana osoba iz članka 12. stavaka 2. i 3. Zakona, osigurana osoba u vezi korištenja radioterapije i kemoterapije te kemodijalize kao kronični bubrežni bolesnik, osigurana osoba u vezi korištenja zdravstvene zaštite zbog priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti, osigurana osoba darivatelj organa, tkiva ili stanica koja zdravstvenu zaštitu koristi u vezi s darivanjem organa, tkiva ili stanica, te osigurana osoba upućena na liječenje u drugu državu članicu ili treću državu sukladno ovome Zakonu i općem aktu Zavoda.
14. Sukladno odredbi članka 63. Pravilnika osigurana osoba u skladu sa Zakonom ima pravo na naknadu troškova prijevoza do najbližeg ugovornog subjekta Zavoda koji sa Zavodom ima ugovorenu i može pružiti odgovarajuću zdravstvenu zaštitu osiguranoj osobi sukladno njezinom zdravstvenom stanju, a ostvaruje ih na osnovi putnog naloga izdanog od izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite koji je izdao uputnicu za traženu zdravstvenu zaštitu, odnosno ovlaštenog radnika Zavoda za ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala u skladu s posebnim općim aktom Zavoda o ortopedskim i drugim pomagalima te kada je pozvana od strane Zavoda vezano uz ostvarivanje određenog prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu s ovim Pravilnikom. Izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite, odnosno ovlašteni radnik Zavoda iz stavka 1. ovoga članka obvezan je na putnom nalogu naznačiti naziv mjesta sjedišta ugovornog subjekta Zavoda te njegov naziv kao i mjesto sjedišta te naziv ustrojstvene jedinice Zavod u koju je osigurana osoba pozvana.
15. Sukladno odredbi članka 36. stavka 1. Pravilnika osigurana osoba - jedan od roditelja osigurane osobe - djeteta koje se nalazi na bolničkom liječenju u smislu članka 33. ovoga Pravilnika ili osigurana osoba koja skrbi o djetetu (u daljnjem tekstu: skrbnik) može na teret sredstava Zavoda koristiti cjelodnevni smještaj uz dijete, ovisno o smještajnim kapacitetima ugovorne bolničke zdravstvene ustanove odnosno dnevni smještaj. Stavkom 2. propisano je da cjelodnevni smještaj, na prijedlog izabranog doktora djeteta odnosno odjelnog doktora ugovorne bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se dijete liječi, može koristiti osigurana osoba:
1. jedan od roditelja ili skrbnik djeteta mlađeg od tri godine
2. jedan od roditelja ili skrbnik djeteta s težim smetnjama u razvoju pod uvjetom da roditelj ili skrbnik djeteta odnosno dijete o utvrđenim težim smetnjama u razvoju posjeduje odgovarajuće rješenje nadležnog tijela odnosno nalaz i mišljenje nadležnog tijela vještačenja u skladu sa posebnim propisima, bez obzira na dob djeteta 3. jedan od roditelja ili skrbnik djeteta mlađeg od 18 godina, oboljelog od maligne ili druge bolesti koja neposredno ugrožava život, koje se nalazi na bolničkom liječenju u ugovornoj bolničkoj zdravstvenoj ustanovi za liječenje djece oboljele od malignih ili drugih bolesti koje neposredno ugrožavaju život (klinički bolnički centar, klinička bolnica, klinika)
4. jedan od roditelja ili skrbnik djeteta za vrijeme bolničke medicinske rehabilitacije djeteta u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju, pod uvjetima utvrđenim općim aktom Zavoda iz članka 35. ovoga Pravilnika.
15.1. Stavkom 3. istog članka propisano je da smještaj iz stavka 2. točaka 1. do 3. ovoga članka ostvaruje se na osnovi uputnice za bolničko liječenje na kojoj izabrani doktor djeteta odnosno doktor ugovorne bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se dijete liječi obvezno pod rubrikom »Molim, traži se ___« upisuje tekst: »cjelodnevni smještaj roditelja/skrbnika, dok je stavkom 4. propisano da smještaj iz stavka 2. točke 4. ovoga članka ostvaruje se na osnovi uputnice za bolničko liječenje na kojoj izabrani doktor djeteta odnosno odjelni doktor ugovorne bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se dijete liječi obvezno pod rubrikom »Molim, traži se ___« upisuje tekst: »cjelodnevni smještaj roditelja/skrbnika« ili »cjelodnevni smještaj roditelja/skrbnika prema odobrenju liječničkog povjerenstva Zavoda.
16. Naime, iz naprijed citiranih zakonskih i podzakonskih odredbi proizlazi da osigurana osoba može ostvarivati pravo na naknadu troškova prijevoza samo u vezi s korištenjem zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja pod uvjetom da je radi korištenja zdravstvene zaštite upućena izvan mjesta prebivališta udaljenog 50 i više km, a što ovdje nije slučaj, jer tužiteljica nije u predmetnoj ugovorenoj zdravstvenoj ustanovi koristila zdravstvenu zaštitu, već je u navedenoj ugovorenoj zdravstvenoj ustanovi zdravstvenu zaštitu koristilo njezino dijete. Stoga, su pravilno uprava tijela utvrdila da u konkretnom slučaju ne postoje pretpostavke za priznavanje traženog prava i usvajanje predmetnog zahtjeva.
17. Nadalje, glede tužbenih navoda i prigovora tužiteljice u kojim ista navodi da je već samo liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdilo opravdanost smještaja majke, odnosno uputilo na primjenu članka 36. Pravilnika, te kako je isto pravo priznato tužiteljičinim poznanicama, odnosno drugim osiguranicama u istoj ili sličnoj situaciji s kojima je tužiteljica komunicirala, kao i pozivanje na standarde UNICEF-ove inicijative Rodilište - prijatelj majki i djece, za navesti je da predmetni prigovori nisu od utjecaja na drugačije rješavanje predmetne upravne stvari.
17.1. Ovo stoga, jer je predmet ovog upravnog spora isključivo ocjena zakonitosti osporenih rješenja kojim je odlučeno o predmetnom zahtjevu tužiteljicu. Pored toga, a kako to pravilno ističe i tuženik u odgovoru na tužbu, za navesti je da je ranije važećim člankom 36. stavkom 1. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (Narodne novine broj: 49/14, 51/14, 11/15., 17/15., 123/16, 129/17), a koji nije više u primjeni, bilo propisano pravo na cjelodnevni smještaj uz dijete, koje se nalazi na bolničkom liječenju u smislu članaka 33. Pravilnika, ovisno o odgovarajućim smještajnim kapacitetima ugovorne bolničke ustanove u kojoj se dijete liječi, između ostalog, ostvaruje i osigurana osoba majka djeteta pod uvjetom da je jedina prehrana djeteta majčino mlijeko, odnosno da postoji potreba dojenja djeteta, što utvrđuje izabrani doktor djeteta, odnosno doktor ugovorne bolničke ustanove u kojoj se dijete liječi. Međutim, izmjenama i dopunama Pravilnika, navedena, gore citirana odredba ranije važećeg Pravilnika je ukinuta iz čega posljedično proizlazi, te je u konkretnom slučaju pravilno primijenjena odredba važećeg Pravilnika kao i odredba članka 36. Zakona, a prema kojima tužiteljica ne ostvaruje pravo na naknadu troškova prijevoza obzirom da ista nije koristila zdravstvenu zaštitu u KBC Split, već je u navedenoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi zdravstvenu zaštitu koristilo njezino dijete, a tužiteljica je putovanja poduzela radi posjeta i kontakta s djetetom, te hranjenja hospitaliziranog prerano rođenog djeteta, a koji trošak nije predviđen odnosno propisan važećim, mjerodavnim propisima iz zdravstvenog osiguranja kao trošak na čiju naknadu osigurana osoba ima pravo na teret sredstava zdravstvenog osiguranja.
18. Stoga, po ocjeni ovog suda, u upravnom postupku koji je prethodio donošenju osporenog rješenja nisu povrijeđena pravila postupka koja bi bila od utjecaja na rješavanje predmetne upravne stvari, utvrđene su sve činjenice i okolnosti bitne za zakonito i pravilno rješavanje predmetne upravne stvari, te je pravilno primijenjen materijalni propis. Navodi tužiteljice nisu s uspjehom osporili zakonitost ni pravilnost osporenih rješenja niti su isti od utjecaja na drugačije rješavanje predmetne upravne stvari, radi čega, po ocjeni ovog suda, nije povrijeđen zakon na štetu tužiteljice.
19. Nisu ostvareni ni razlozi ništavosti pojedinačne odluke iz članka 128. stavka 1. Zakona o općem upravnom postupku (Narodne novine broj 470/9,110/21; dalje: ZUP), na koje ovaj sud pazi po službenoj dužnosti.
20. Stoga je, na temelju odredbe članka 116. stavak 1. ZUS-a valjalo tužbeni zahtjev odbiti kao neosnovan, a kako je odlučeno pod točkom I. izreke ove presude.
21. Tužiteljici u skladu s odredbom članka 147. stavka 1. ZUS-a, ne pripada pravo na naknadu troškova spora koji je izgubila, a radi čega je odlučeno kao pod točkom II. izreke.
U Splitu 3. travnja 2025.
S U T K I NJ A
Danijela Čipčić Buzov
UPUTA O PRAVNOM LIJEKU
Protiv ove presude dopuštena je žalba u roku od 15 dana od dana dostave. Žalba se podnosi putem ovog suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i protivnu stranku u sporu, a o njoj odlučuje Visoki upravni sud Republike Hrvatske.
DNA:
- tužiteljici, po opunomoćenici,
- tuženiku, uz povrat spisa upravnog tijela po pravomoćnosti
- u spis
