REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U ZAGREBU

Zagreb, Avenija Dubrovnik 6 i 8

Poslovni broj: Us I-1442/2023-15

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Zagrebu, po sutkinji Lidiji Prica, uz sudjelovanje zapisničarke Gordane Katarine Ronyi, u upravnom sporu tužitelja SĐ iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], kojeg zastupaju odvjetnici iz ABC, ABC, [adresa], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, ABC, [adresa], ..., radi prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova ozljede na radu, 25. ožujka 2025.,

p r e s u d i o  j e

I. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/23-01/23, URBROJ: 338-01-06-05-23-06 od 21. ožujka 2023.

II. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, KLASA: UP/I-502-03/22-02/242, URBROJ: 338-21-02-02- 22-04 od 23. studenoga 2022.

III. Tužitelju se ozljeda pretrpljena 11. siječnja 2022., pod dijagnozom šifre prema MKB-10 klasifikaciji S16, priznaje ozljedom na radu te mu se u vezi navedene ozljede priznaju prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu.

IV. Nalaže se Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, ..., da u roku od 15 dana od dostave pravomoćne presude nadoknadi tužitelju troškove upravnog spora u iznosu od 3.750,00 EUR (slovima: tritisućesedamstopedeset).

IV. U preostalom dijelu zahtjev tužitelja za naknadom troškova upravnog spora se odbija.

Obrazloženje

1. Osporenim rješenjem tuženika, KLASA: UP/II-502-03/23-01/23, URBROJ: 338- 01-06-05-23-06 od 21. ožujka 2023., odbijena je žalba tužitelja protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, ABC, KLASA: UP/I-502-03/22-02/242, URBROJ: 338-21-02-02-22-04 od 23. studenoga 2022., kojim tužitelju, zaposlenom kod poslodavca ABC, Zagreb, ozljeda nastala dana 11. siječnja 2022. godine, izražena dijagnozom šifre prema MKB-10 klasifikaciji S00.0 nije priznata ozljedom na radu te u vezi nastale ozljede nisu priznata prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu.

2. Tužitelj u tužbi navodi kako smatra da je pogrešan zaključak tuženika temeljen na internom nalazu, mišljenju i ocjeni Liječničkog povjerenstva Direkcije. Ističe da je stradao u prometnoj nesreći prilikom povratka s posla, a koju nesreću nije prouzročio svojim postupanjem, odnosno povredom pravila sigurnosti u prometu te je tuženik utvrdio kako se prometna nesreća može dovesti u vremensku i prostornu povezanost s redovitim odlaskom tužitelja s posla. Opisuje kako je dan kasnije potražio liječničku pomoć u KBC Sestre Milosrdnice, gdje je prilikom pregleda naveo kako je stradao kao vozač osobnog automobila uslijed naleta drugog vozila odostraga, pri čemu je udario glavom u retrovizor te je pritom navedena radna dijagnoza S00.0 (površinska ozljeda vlasišta). Na kontrolnom pregledu 25. siječnja 2022., nakon dodatne obrade, kao glavna dijagnoza postavljena je šifra S13.4 – Uganuće i nategnuće cervikalne kralježnice, pri čemu je u nalazu jasno navedeno da je razlog dolaska ozljeda koju je zadobio u prometnoj nesreći koju je inicijalno liječio 12. siječnja 2022. Navedena dijagnoza ostala je u svim daljnjim nalazima do kraja liječenja, pri čemu tužitelj napominje kako se i u nalazu od 15. veljače 2022. navodi da je u prometnoj nesreći udario glavom.

2.1. Tužitelj zaključuje kako je s obzirom na utvrđeno činjenično stanje i priležeću medicinsku dokumentaciju razvidno da je tužitel u konkretnom slučaju uslijed prometne nesreće zadobio traumatsku ozljedu mišića vrata i vratne kralješnice, kao i udarac u glavu. Dakle, do ozljede je očigledno došlo uslijed nagle promjene položaja tijela ili slične promjene fiziološkog stanja organizma na redovitom putu od mjesta rada do mjesta stanovanja, za koju tužitelj nije odgovoran zbog skrivljenog ponašanja. Tužitelj smatra kako su obje ozljede objektivizirane i verificirane liječničkom dokumentacijom, pri čemu napominje kako nije za očekivati da će svaki udarac u glavu ostaviti vidljive tragove, a iz kojeg razloga tuženik neosnovano osporava navedenu ozljedu. Tvrdi da je tuženik propustio utvrditi da li se ozljeda tužitelja, pored dijagnoze šifre S00.0, može priznati i po nekoj drugoj dijagnozi šifre MKB-10 klasifikaciji bolesti, s obzirom da je u štetnom događaju tužitelj očigledno zadobio trzajnu ozljedu vrata. Dodaje kako se ne može staviti njemu na teret što je ozljeda prijavljena samo pod šifrom S00.0, s obzirom da se ozljeda na radu mora prijaviti u roku od 8 dana od strane poslodavca, a u kojem razdoblju nije za očekivati da će se provesti svi potrebni dijagnostički postupci kojima se može u potpunosti utvrditi sav opseg posljedica zadobivene ozljede na radu, odnosno sve dijagnoze šifra po MKB-10 klasifikaciji bolesti. Predlaže provesti medicinsko vještačenje po vještaku kirurgu te nakon provedenog postupka poništiti osporeno i prvostupanjsko rješenje te mu ozljedu nastalu dana 11. siječnja 2022. godine, izraženu šifrom dijagnoze prema MKB-10 klasifikaciji: S00.0, priznati ozljedom na radu, kao i prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu, uz naknadu troškova spora.

3. Tuženik u odgovoru na tužbu prije svega ističe da je tužitelj zaprimio pobijano rješenje dana 28. ožujka 2023. godine, a prema sadržaju tužbe nije vidljivo kada je ista zaprimljena pri Upravnom sudu u Zagrebu. Stoga, opreza radi, predlaže preispitati pravodobnost tužbe. U odnosu na meritum stvari tuženik smatra da je pobijano rješenje donijeto u skladu s činjeničnim stanjem utvrđenim u pravilno provedenom upravnom postupku, a sukladno važećim zakonskim propisima. Navodi kako je u tijeku prvostupanjskog, odnosno drugostupanjskog postupka utvrđeno:

- da je tužitelj zdravstveno osiguran kao osoba u radnom odnosu kod pravne osobe sa sjedištem u [adresa], ABC, od 4. siječnja 2021. godine, a da je kod poslodavca radio u Prodavaonici Online P-1000, Zagrebačka avenija 7, Zagreb;

- da je tužitelj sudjelovao u prometnoj nesreći koja se dogodila dana 11. siječnja 2022. godine u 14.00 sati na adresi [adresa];

- da je zbog izazivanja prometne nesreće protiv treće osobe podnijeto Izvješće o počinjenom prekršaju iz članka 109. stavka 1. Zakona o sigurnosti prometna na cestama;

- da se predmetna prometna nesreća može dovesti u vremensku i prostornu povezanost s redovitim odlaskom tužitelja s posla, uvažavajući da se dogodila neposredno u vrijeme završetka radnog vremena tužitelja kod poslodavca, da je mjesto prometne nesreće u blizini mjesta rada tužitelja na dan nastanka prometne nesreće, da je poslodavac tužitelja evidentirao odrađeni rad tužitelja za dan nastanka prometne nesreće, kao i da postoji prostorna povezanost mjesta rada, mjesta prometne nesreće i mjesta stanovanja tužitelja;

- da je nalazom, mišljenjem i ocjenom liječničkog povjerenstva Direkcije tuženika, KLASA: UP/11-502-03/22-01/940, URBROJ: 338-01-10-04-23-04 od 23. veljače 2023., utvrđeno da u priloženoj medicinskoj dokumentaciji nije evidentirana bolnost u području vlasišta niti je klinički opisana ozljeda u području vlasišta, odnosno da dijagnoza S00.0 Površinska ozljeda vlasišta nije verificirana te se ne može uzročno posljedično povezati s predmetnim događajem od 11. siječnja 2022.

3.1. Tuženik zaključuje kako je u tijeku postupka utvrđeno da tužitelj u događaju od 11. siječnja 2022. nije zadobio ozljedu dijagnoze šifre prema MKB-10 S00.0 Površinska ozljeda vlasišta, pa se stoga navedena dijagnoza ne može priznati ozljedom na radu. U odnosu na navode iz tužbe ističe da je nejasno što je predmet zahtjeva tužitelja. Naime, tužbenim zahtjevom traži da mu se dijagnoza šifre prema MKB klasifikaciji S00.0 prizna kao ozljeda na radu za događaj od 11. siječnja 2022., a u tužbi navodi da mu je medicinskom dokumentacijom utvrđena dijagnoza S13.4. Tuženik nadalje ističe kako je predmet postupka priznavanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu može li se određena dijagnoza šifre prema MKB-u priznati kao ozljeda na radu za određeni događaj, da se postupak priznavanja ozljede na radu provodi na temelju dokumentacije koju osiguranik (stranka) dostavi u tijeku postupka, kao i da se u tijeku upravnog postupka ispituje koje se sve dijagnoze, na temelju priložene medicinske dokumentacije, mogu priznati kao ozljeda na radu za određeni događaj. U konkretnom slučaju za tužitelja je zatraženo priznavanje dijagnoze šifre prema MKB-u S00.0 Površinska ozljeda vlasišta na temelju medicinske dokumentacije, i to samo specijalističkog nalaza Kliničkog bolničkog centra Sestre milosrdnice od 12. siječnja 2022., iz kojeg proizlazi da kod tužitelja ne postoje vidljivi biljezi traume, a niti bilo kakve druge tegobe, posebno ne vratne kralježnice („vratna kralježnica bezbolna na palpaciju, bez neurološkog ispada“).

3.2. Pritom tuženik ističe da je u postupku pred tuženikom tužitelj bio zastupan po (sadašnjem) punomoćniku kao osobi koja raspolaže sa stručnim pravnim znanjima, a koji u žalbi nije isticao prigovore vezane uz dijagnozu za koju je traženo priznavanje ozljede na radu niti je dostavio drugu medicinsku dokumentaciju (uključujući i onu koja je dostavljena uz tužbu) kako bi se ista mogla ispitati u okviru upravnog postupka, iako je to mogao učiniti. S obzirom na navedeno, tuženik smatra kako je u ovom upravnom sporu moguće ispitivati zakonitost rješenja tuženika samo temeljem dokumentacije koja je priložena spisu u upravnom postupku i vezano uz dijagnoze koje se mogu utvrditi na temelju te dokumentacije. U tom smislu tuženik se ne protivi prijedlogu tužitelja za provođenjem dokaza medicinskim vještačenjem, ali samo ako je isto ograničeno preispitivanjem medicinske dokumentacije dostavljene u upravnom postupku te vještačenje ne može biti zasnovano na temelju medicinske dokumentacije koja je dostavljena uz tužbu. Navode tužitelja da mu se ne može staviti na teret da je ozljeda prijavljena samo pod šifrom S00.0 s obzirom da se ozljeda na radu mora prijaviti u roku od 8 dana od strane poslodavca tuženik smatra neosnovanim, jer se sukladno primjenjivim propisima prijava ozljede na radu za određeni događaj može podnijeti najkasnije u roku od tri godine od isteka roka od 8 dana od nastanka ozljede. Osim toga, tužitelj je u tijeku postupka pred tuženikom imao mogućnost dostaviti relevantnu medicinsku dokumentaciju. Stoga tvrdi kako tužitelj ima mogućnost zatražiti priznavanje prava s osnova ozljede na radu za navedeni događaj po drugim dijagnozama šifre prema MKB-u (uključujući i S13.4) temeljem novo dostavljene dokumentacije samo podnošenjem novog zahtjeva u upravnom postupku pred tuženikom unutar navedenog roka. Slijedom svega navedenog predlaže odbaciti tužbu, odnosno podredno odbiti tužitelja s tužbenim zahtjevom.

4. Zainteresirana osoba ABC, Zagreb, iako uredno pozvana, nije dostavila odgovor na tužbu.

5. Budući da je tužitelj zaprimio pobijano rješenje 28. ožujka 2023., a tužbu je podnio 19. travnja 2023., tužba je podnesena u roku iz čl. 40. st. 1. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine br. 36/24, dalje ZUS).

6. Tužbeni zahtjev je osnovan.

7. Tijekom postupka sud je izvršio uvid u sudski spis i spis tuženika dostavljen uz odgovor na tužbu te je održao raspravu.

8. Sud je raspravu 7. siječnja 2025. i 11. ožujka 2025. proveo u odsutnosti uredno pozvanih tuženika i zainteresirane osobe, koji izostanke nisu opravdali, na temelju članka 91. stavka 3. u vezi članka 89. stavka 4. ZUS-a.

9. Sud je na raspravi 7. siječnja 2025. uvidom u spis tuženika utvrdio da je tužitelj tijekom upravnog postupka priložio samo jedan medicinski nalaz na temelju kojeg je provedeno vještačenje u upravnom postupku, dok je uz tužbu priložio i ostale nalaze s drugim dijagnozama. Stoga je sud zaključio kako je prije provođenja predloženog medicinskog vještačenja po sudskom vještaku potrebno pribaviti očitovanje Liječničkog povjerenstva tuženika na medicinsku dokumentaciju koja je priložena tek u upravnom sporu.

9.1. Naime, prema članku 49. stavcima 1. do 3. ZUS-a sud slobodno ocjenjuje dokaze i utvrđuje činjenice. Dokazivanje obuhvaća sve činjenice koje su važne za donošenje odluke. Sud uzima u obzir činjenice utvrđene u postupku donošenja osporene odluke, kojima nije vezan, i činjenice koje je sam utvrdio. Stoga nije osnovan navod tuženika da je u predmetnom sporu moguće ispitivati zakonitost rješenja tuženika samo temeljem dokumentacije koja je priložena spisu u upravnom postupku i vezano uz dijagnoze koje se mogu utvrditi na temelju te dokumentacije. Slijedom navedenoga, sud je naložio tuženiku da dostavi očitovanje (nalaz i mišljenje) Liječničkog povjerenstva Direkcije da li se dijagnoze navedene u medicinskoj dokumentaciji priloženoj tijekom upravnog spora mogu priznati kao ozljeda na radu.

10. Tuženik je podneskom od 23. siječnja 2025. dostavio očitovanje liječničkog povjerenstva tuženika od 17. siječnja 2025. S obzirom na utvrđenja liječničkog povjerenstva, tuženik ističe da se tužitelju za događaj od 11. siječnja 2022. može priznati kao ozljeda na radu dijagnoza šifre prema MKB-10 S16 Ozljeda mišića i tetiva u području vrata, ali ne i ostale dijagnoze koje su navedene u naknadno priloženoj medicinskoj dokumentaciji te dijagnoza za koju je traženo priznavanje ozljede na radu u upravnom postupku pred tuženikom. S obzirom da je tužitelj tek u tužbi priložio novu medicinsku dokumentaciju, tuženik predlaže da sve troškove upravnog spora snosi isključivo tužitelj.

10.1. Liječničko povjerenstvo tuženika u očitovanju od 17. siječnja 2025. navodi da uvidom u kompletnu dostavljenu medicinsku dokumentaciju, ostaje kod svog nalaza, mišljenja i ocjene od 23. veljače 2023. vezano uz zatraženu dijagnozu šifre prema MKB-10 klasifikaciji: S00.0 (Površinska ozljeda vlasišta), koja se ne može uzročno - posljedično povezati s opisanim štetnim događajem od 11. siječnja 2022., jer ista nije verificirana u priloženoj medicinskoj dokumentaciji (u statusu dana 12.01.2022.g.: izvana bez vidljivih biljega traume), odnosno iako tužitelj navodi da je udario desnom stranom glave, u kliničkoj slici pri pregledu 12.01.2022. nije verificirano znakova kontuzije koji bi odgovarali površinskoj ozljedi vlasišta.

10.2. S obzirom da se u naknadno priloženoj medicinskoj dokumentaciji opisuje napeta paravertabralna muskulatura vrata, palpatorna bolnost paravertabralne muskulature vrata, umjereno bolne kretnje vratom u svim smjerovima, a tužitelj opisuje kako je dana 11.01.2022.g. trznuo glavom prema naprijed, dijagnoza opisana u nalazu kirurga od 25.01.2022. pod šifrom prema MKB-10 klasifikaciji: Distensio mm paravertebralium cervicalim (S16 - Ozljeda mišića i tetiva u području vrata) se može uzročno - posljedično povezati s opisanim događajem od 11.01.2022.

10.3. Radna dijagnoza S13.4 (Iščašenje i nategnuće cervikalne kralježnice / Trzajna ozljeda vrata „whiplash injury“) se ne može uzročno posljedično povezati s opisanim događajem od 11.01.2022., jer ozljeda koštano - ligamentarnog sustava nije potvrđena dijagnostičkom obradom, a funkcijske snimke vratne kralježnice su pokazale urednu amplitudu inklinacije i reklinacije, bez znakova funkcijskog instabiliteta, što ukazuje na činjenicu da nije došlo do iščašenja i nategnuća cervikalne kralježnice, već samo mišića i tetiva vrata pod gore navedenom dijagnozom S16.

10.4. Palpatorna bolnost lijeve natkoljenice opisana kao Contusio reg. femoris sin. (S70.1) se ne može uzročno - posljedično povezati s predmetnim događajem od 11.01.2022., jer se u anamnestičkim podacima ne navodi da je bilo traume lijeve natkoljenice (udarac ili slično), a u kliničkom statusu na pregledu 12.01.2022. je utvrđena palpatorna bolnost lateralne strane lijeve natkoljenice, bez hematoma, uz urednu pokretljivost u kuku i koljenu. Na pregledu 25.01.2022. se također samo navodi palpatorna bolnost lijeve natkoljenice bez klinički verificiranih vanjskih znakova površinske ozljede opisane dijagnozom S70.1 (Kontuzija bedra). Palpatorna bolnost je simptom koji je multifaktorijalne etiologije, a uzrok palpatorne bolnosti lijeve natkoljenice nije utvrđen u priloženoj medicinskoj dokumentaciji.

10.5. Palpatorna bolnost lijeve ključne kosti opisana kao Contusio claviculae sin. se također ne može uzročno - posljedično povezati s predmetnim događajem od 11.01.2022., jer se u anamnestičkim podacima ne navodi da je bilo traume lijeve ključne kosti (udarac ili slično), a u kliničkom statusu na pregledu 25.01.2022.g. je utvrđena samo palpatorna bolnost lijeve ključne kosti bez klinički verificiranih vanjskih znakova površinske ozljede opisane dijagnozom Kontuzija lijeve klavikule. Palpatorna bolnost je simptom koji je multifaktorijalne etiologije, a uzrok palpatorne bolnosti lijeve ključne kosti nije utvrđen u priloženoj medicinskoj dokumentaciji.

10.6. Zaključno: Uvidom u naknadno dostavljenu medicinsku dokumentaciju, Liječničko povjerenstvo II Direkcije Zavoda utvrđuje da se ozljeda pod dijagnozom šifre prema MKB-10 klasifikaciji: S16 (Ozljeda mišića i tetiva u području vrata) može uzročno - posljedično povezati s opisanim događajem od 11.01 2022., jer je kliničkim pregledom kirurga dana 25.01.2022.g. i neurologa dana 15.02.2022.g. utvrđena napeta paravertabralna muskulatura vrata, palpatorna bolnost paravertabralne muskulature vrata i umjereno bolne kretnje vratom u svim smjerovima što opisuje distenziju (istegnuće) ligamenata i mišića vrata opisane dijagnozom S16, koja je mogla nastati na opisani način (trznuo glavom prema naprijed).

11. Tužitelj u podnesku od 29. siječnja 2025. navodi kako prihvaća očitovanje tuženika u dijelu u kojem se navodi kako mu se prijavljena ozljeda na radu od 11.01.2022. može priznati pod dijagnozom šifre S16, slijedom čega usklađuje tužbeni zahtjev te predlaže da mu se temeljem priznanja tuženika ozljeda nastala dana 11.01.2022.g. izražena šifrom dijagnoze prema MKB-10 klasifikaciji: S16 prizna ozljedom na radu te da mu se u svezi nastale ozljede priznaju prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu. Osporava navode tuženika da bi tužitelj trebao snositi troškove upravnog spora. Navodi da je u konkretnom slučaju prvostupanjsko upravno tijelo rješenjem od 23. studenoga 2022. (po prijavi ozljede na radu koju je ispunio i predao poslodavac tužitelja temeljem izvješća doktora opće prakse tužitelja) odbilo priznati predmetu ozljedu kao ozljedu na radu, uz kratko obrazloženje da nisu ispunjene pravne pretpostavke u smislu odredbe članka 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju. Dakle, u tom trenutku medicinski aspekt (pitanje dijagnoze) nije niti utvrđivan od strane prvostupanjskog tijela, odnosno ono nije ni tražilo dodatnu medicinsku dokumentaciju niti je uopće dalo spis na ocjenu svojem liječničkom povjerenstvu. Tužitelj je stoga podnio žalbu na prvostupanjsko rješenje, temeljem čega ga je drugostupanjsko upravno tijelo zaključkom od 15.02.2023. pozvalo da pristupi osobno u prostorije tuženika radi davanja izjave na okolnost nastanka ozljede uz dostavu ugovora o radu. Dakle ni tad od tužitelja nije zatražena dostava daljnje medicinske dokumentacije. Tek je u žalbenom upravnom postupku provedeno stručno-medicinsko vještačenje u kojem je liječničko povjerenstvo Direkcije donijelo zaključak da se tražena dijagnoza ozljede vlasišta ne može uzročno

– posljedično povezati s prijavljenim događajem. U konačnici tuženik donosi pobijano drugostupanjsko rješenje u kojem navodi kako je prvostupanjsko tijelo pogrešno utvrdilo da u konkretnom slučaju nije ispunjene pravne pretpostavke, ali ovaj put utvrđuje da nisu ispunjene medicinske pretpostavke s obzirom na ocjenu drugostupanjskog liječničkog povjerenstva. Slijedom navedenog, tužitelj je bio prisiljen pokrenuti upravni spor te je uz tužbu dostavio cjelokupnu medicinsku dokumentaciju, s obzirom da iz prvostupanjskog rješenja nije ni bilo vidljivo koju dokumentaciju su uopće cijenili. Tužitelj ističe kako je tuženik u odgovoru na tužbu osporio tužbu i tužbeni zahtjev u cijelosti, kako glede prijavljene dijagnoze, tako glede i drugih dijagnoza koje se spominju u daljnjoj medicinskoj dokumentaciji uključujući i ozljedu mišića vratne kralješnice, koju sada priznaje. Da je tuženik odmah u odgovoru na tužbu naveo da se dijagnoza šifre S16 može priznati ozljedom na radu, tada ne bi bilo potrebno provoditi daljnje dokaze niti održavati ročišta, slijedom čega je tuženik svojim postupanjem prouzročio nastali trošak upravnog spora, a posebice s obzirom da je iz sada dostavljenog očitovanja liječničkog povjerenstva vidljivo da su oni medicinsku dokumentaciju iz tužbe zaprimili već 08.05.2023., a očitovanje dostavili tek u siječnju 2025.g. U tom smislu ukazuje kako je odredbom članka 8. Zakona o općem upravnom postupku propisano da u postupku treba utvrditi pravo stanje stvari i u tu se svrhu moraju utvrditi sve činjenice i okolnosti koje su bitne za zakonito i pravilno rješavanje upravne stvari. Nadalje, odredbom članka 9. stavka 1. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje propisano je da kada tijekom provođenja stručno-medicinskog vještačenja liječničko povjerenstvo nije u mogućnosti donijeti valjanu ocjenu, jer uz zahtjev osigurane osobe, odnosno uz prijedlog nije priložena relevantna medicinska dokumentacija, odnosno prijedlog nije obrazložen ili nije dostatno obrazložen, obvezno je od osigurane osobe, izabranog doktora, odnosno doktora specijalista zatražiti medicinsku dokumentaciju, odnosno obrazloženje ili dopunu obrazloženja. Slijedom navedenog, tužitelj smatra kako je razvidno da tuženik nije postupio sukladno navedenim odredbama niti pravilno proveo stručno-medicinsko vještačenje, već je postupku pristupio suviše formalistički, radi čega je u konačnici nastala potreba pokretanja upravnog spora u kojem je utvrđeno da je tužitelj opravdano osporavao pobijana rješenja tuženika.

12. Tuženik u podnesku od 4. veljače 2025. ističe da su navodi tužitelja iz predmetnog podneska neosnovani. Obrazlaže da se prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova ozljede na radu utvrđuju u upravnom postupku sukladno Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju (Narodne novine broj 80/13, 137/13, 98/19, 33/23) i drugim propisima iz obveznog zdravstvenog osiguranja, pri čemu se primjenjuju postupovna pravila Zakona o općem upravnom postupku (Narodne novine broj 47/09, 110/21, dalje ZUP). ZUP propisuje da se u postupku treba utvrditi pravo stanje stvari i u tu se svrhu moraju utvrditi sve činjenice i okolnosti koje su bitne za zakonito i pravilno rješavanje upravne stvari, pri čemu je stranka dužna iznijeti točno, istinito i određeno činjenično stanje na kojem temelji svoj zahtjev, a kada se ne radi o općepoznatim činjenicama, stranka je dužna za svoje navode ponuditi dokaze i po mogućnosti ih podnijeti (članci 8. i 47.). Dakle, tuženik kao upravno tijelo utvrđuje pravo činjenično stanje uvažavajući sve iznijete okolnosti stranaka u postupku. U konkretnom slučaju, a s obzirom na zahtjev tužitelja te medicinsku dokumentaciju koja je priložena uz prijavu ozljede na radu, kao i okolnost da je tužitelj u upravnom postupku bio zastupan po punomoćniku, koji posjeduje stručna znanja i iskustvo u zastupanju, tuženik je mogao donijeti jedino pobijana rješenja u odnosu na dijagnozu šifre prema MKB-10 S00.0. Tužitelj je u žalbenom postupku pred tuženikom, s obzirom da je zastupan po punomoćniku (koji je trebao izvršiti uvid u spis i procijeniti stanje predmeta), imao mogućnost dostaviti medicinsku dokumentaciju koja je priložena uz tužbu, ali to nije učinio. S tim u vezi smatra kako su neprimjereni navodi tužitelja da nije pozvan na dostavu medicinske dokumentacije, s obzirom da je tužitelj, bez da je pozvan, novu medicinsku dokumentaciju dostavio uz tužbu. Na kraju ističe da je predmet ovog upravnog spora ocjena zakonitosti rješenja tuženika uvažavajući stanje spisa u trenutku donošenja rješenja, a eventualno odlučivanje izvan tih okvira ne može biti na štetu tuženika. Međutim, čak i da se zauzme drugačije stajalište, tužitelj bi tek djelomično uspio u sporu (s obzirom da mu nije priznata dijagnoza koju je tražio). Stoga tuženik ostaje kod svih dosadašnjih navoda i predlaže da sve troškove upravnog spora snosi tužitelj.

13. Sud je na temelju očitovanja liječničkog povjerenstva tuženika od 17. siječnja 2025. utvrdio da se tužitelju za događaj od 11. siječnja 2022. može priznati kao ozljeda na radu dijagnoza šifre prema MKB-10 S16 Ozljeda mišića i tetiva u području vrata, slijedom čega je na temelju članka 117. stavka 1. ZUS-a poništio osporeno i prvostupanjsko rješenje te sam riješio stvar, na način da je tužitelju ozljedu pretrpljenu 11. siječnja 2022., pod dijagnozom šifre prema MKB-10 klasifikaciji S16, priznao ozljedom na radu te mu je u vezi navedene ozljede priznao i prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu.

14. Nije osnovan stav tuženika kako je tužitelj tek djelomično uspio u sporu, s obzirom da mu nije priznata dijagnoza koju je tražio. To stoga što osiguranik traži od Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje da mu se ozljeda zadobivena u vezi s radom prizna ozljedom na radu, kao i prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po toj osnovi, a samu šifru dijagnoze prema MKB-10 klasifikaciji utvrđuje liječnik opće prakse osiguranika i potom liječnička povjerenstva tuženika, dok sam osiguranik nema stručno medicinsko znanje da bi mogao utvrditi pravilnu MKB šifru dijagnoze. Stoga je tužitelj u cijelosti uspio u sporu, budući da su mu priznata prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za ozljedu pretrpljenu 11. siječnja 2022.

15. Međutim, pravilno tuženik tvrdi da je osiguranik taj koji treba priložiti cjelokupnu medicinsku dokumentaciju vezano za ozljedu čije priznavanje traži. Prema članku 47. stavku 3. ZUP-a stranka je dužna iznijeti točno, istinito i određeno činjenično stanje na kojem temelji svoj zahtjev. Kad se ne radi o općepoznatim činjenicama, stranka je dužna za svoje navode ponuditi dokaze i po mogućnosti ih podnijeti. Ako stranka tako ne postupi, službena osoba zaključkom će je pozvati da to učini u primjerenom roku. U situaciji kada osiguranik uz prijavu ozljede na radu ne priloži nikakvu medicinsku dokumentaciju, službena osoba dužna je postupiti po citiranoj odredbi i zaključkom pozvati stranku da istu dostavi. Međutim, kada je uz prijavu ozljede na radu priložena medicinska dokumentacija, tuženik ne može znati da ista u konkretnom slučaju nije potpuna, jer jedino osiguranik zna koju sve medicinsku dokumentaciju posjeduje vezano uz određenu ozljedu. Stoga nije osnovan navod tužitelja, zastupanog po profesionalnom opunomoćeniku, da zbog roka za podnošenje prijave ozljede na radu nije mogao priložiti svu dokumentaciju, s obzirom da je dio dokumentacije nastao nakon podnošenja prijave. Naime, tuženik pravilno ističe da je tužitelj tijekom cijelog upravnog postupka, kako prvostupanjskog, tako i uz žalbu, mogao priložiti sve nalaze koji su nastali nakon podnošenja prijave, a kao što ih je priložio uz predmetnu tužbu.

16. Nadalje, budući da je uz tužbu priložena dodatna medicinska dokumentacija vezana uz predmetnu ozljedu iz koje su razvidne i daljnje dijagnoze prema MKB-10 klasifikaciji, tuženik je po zaprimanju tužbe mogao zatražiti očitovanje svoga liječničkog povjerenstva o toj dokumentaciji, ali je umjesto toga osporio tužbu i tužbeni zahtjev u cijelosti, slijedom čega su daljnji troškovi spora vezani uz održavanje rasprave nastali zbog pasivnosti tuženika.

17. Slijedom navedenoga, a uzimajući u obzir sve specifične okolnosti konkretnog slučaja, sud nalazi da trošak sastava tužbe nije opravdan u smislu članka 144. stavka 1. ZUS-a, jer se podnošenje iste moglo izbjeći da je tužitelj svu medicinsku dokumentaciju priložio tijekom upravnog postupka. S druge strane, budući da je tuženik u odgovoru na tužbu osporio tužbu i tužbeni zahtjev u cijelosti bez da se očitovao o sadržaju medicinske dokumentacije priložene uz tužbu, zauzimajući pretjerano formalističko stajalište da tužitelj ima mogućnost zatražiti priznavanje prava s osnova ozljede na radu za predmetni događaj po drugim dijagnozama šifre prema MKB-u (uključujući i S13.4) temeljem novo dostavljene dokumentacije samo podnošenjem novog zahtjeva u upravnom postupku pred tuženikom unutar propisanog roka. Naime, kao što je već navedeno, nije osiguranik taj koji postavlja MKB-10 šifru dijagnoze u prijavi ozljede na radu, a upravni spor se vodi kao spor pune jurisdikcije u kojem sud ima ovlast meritorno riješiti stvar na temelju činjeničnog stanja koje je sam utvrdio. Slijedom svega navedenoga, prema ocjeni suda tužitelj ima pravo na naknadu troškova spora, ali samo onih koji su opravdani i čijem nastanku nije pridonio sam tužitelj.

18. Stoga je sud, na temelju čl. 144. i 147. ZUS-a, tužitelju priznao pravo na naknadu troška za zastupanje na raspravi 07.01.2025. i 11.03.2025. te sastav podneska od 29.01.2025. kojim se tužitelj činjenično i pravno obrazloženo očitovao na podnesak tuženika od 23.01.2025. i očitovanje liječničkog povjerenstva tuženika od 17.01.2025., po 500 bodova, u skladu s Tbr. 27. Tarife o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika (Narodne novine broj 138/23, dalje Tarifa) u vezi Tbr. 54. Tarife, s pripadajućim porezom na dodanu vrijednost prema Tbr. 46. Tarife, što iznosi ukupno 3.750,00 eura. Sud nije priznao trošak sastava tužbe iz prethodno navedenih razloga, kao ni trošak za sastav podneska od 29.01.2025. koji nije opravdan, jer tužitelj u istome ponavlja navode tužbe.

U Zagrebu 25. ožujka 2025.

Sutkinja

Lidija Prica

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave ove presude.

Dna:

1. ABC, [adresa] ABC

2. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, Direkcija, [adresa] ABC

3. ABC, Marijana Čavića 1/a, [adresa] ABC

4. U spis