REPUBLIKA HRVATSKA
UPRAVNI SUD U ZAGREBU
Zagreb, Avenija Dubrovnik 6
Poslovni broj: Us I-519/2024-11
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Zagrebu, po sucu toga suda Tomislavu Krušlinu, uz sudjelovanje Valentine Lukinec Galović, zapisničarke, u upravnom sporu tužitelja ML iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], zastupanog po opunomoćeniku T.M., odvjetniku iz ..., Z., [adresa], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, Z., [adresa], [osobni identifikacijski broj], zastupanog po IL, službenoj osobi, uz sudjelovanje zainteresirane osobe Z.H. d.o.o., Z., [adresa], radi priznavanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnova ozljede na radu, 24. ožujka 2025.,
p r e s u d i o j e
I. Odbija se tužbeni zahtjev za poništenje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/23-01/894, URBROJ: 338-01-06-05-24-04 od 3. siječnja 2024., za poništenje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ..., KLASA: UP/I-502-03/23-04/1565, URBROJ: 338-21-02- 02-23-4 od 19. lipnja 2023. i za priznavanje dijagnoze M23.85 posljedicom ranije priznate ozljede na radu od 13. siječnja 2023., izražene dijagnozom S83.4 i naknadno priznate dijagnoze S83.2, uz sva prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu.
II. Odbija se zahtjev tužitelja za naknadu troškova upravnog spora.
Obrazloženje
1. Osporenim rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/23-01/894, URBROJ: 338-01-06-05-24-04 od 3. siječnja 2024. poništeno je rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ..., KLASA: UP/I-502-03/23-04/1565, URBROJ: 338-21-02-02-23-4 od 19. lipnja 2023. (toč. I. izreke), tužitelju je dijagnoza S83.2 priznata kao dopunska dijagnoza u svezi ozljede na radu nastale 12. siječnja 2023., priznate pod dijagnozom S83.4, uz sva prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja po osnovi ozljede na radu (toč. II. izreke), dok dijagnoza M23.8 nije priznata kao posljedica ozljede na radu nastale 12. siječnja 2023., priznate pod dijagnozom S83.4 (toč. III. izreke).
2. Tužitelj u tužbi osporava rješenje tuženika, smatra da medicinska dokumentacija i zdravstveno stanje nakon pretrpljene ozljede od 13. siječnja 2023. ukazuje na to da se dijagnoza M23.85 može priznati kao posljedica ranije priznate ozljede na radu, označene dijagnozom S83.4, u svezi događaja od 13. siječnja 2023. Stoga, zaključke liječničkog povjerenstva Direkcije ocjenjuje nepravilnim. Predlaže poništiti osporeno i prvostupanjsko rješenje, uz priznavanje dijagnoze M23.85 kao posljedice ranije priznate ozljede na radu pod dijagnozom S83.4, pretrpljene u događaju od 13. siječnja 2025.
3. Tuženik u odgovoru na tužbu osporava tužbene navode. Predlaže sudu da odbije tužbeni zahtjev.
4. Tužbeni zahtjev nije osnovan.
5. Tijekom postupka sud je izvršio uvid u sudski spis i spis tuženika dostavljen uz odgovor na tužbu te je održao raspravu 17. ožujka 2025.
6. Prema članku 53. stavku 1. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti („Narodne novine“ broj 75/14, 154/14, 79/15, 139/15, 105/16, 40/17, 66/17, 109/17, 132/17 119/18, 41/19, 22/20, 39/20, 2/22 i 33/23; dalje: Pravilnik) posljedica priznate ozljede na radu je oštećenje zdravlja izraženo određenom dijagnozom po Međunarodnoj klasifikaciji bolesti nastalo kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti za koju postoji medicinska dokumentacija temeljem koje je vidljiva dinamika bolesti za koju je poznato da je takvo oštećenje moguće ili je ono očekivano i kod pravilno provedenog liječenja i medicinske rehabilitacije.
Prema članku 53. stavku 2. Pravilnika posljedicom priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti ne smatra se oštećenje zdravlja koje je nastalo zbog toga što se osigurana osoba nije pridržavala uputa nadležnog doktora vezanih uz liječenje.
Prema članku 53. stavku 3. Pravilnika pod posljedicom priznate ozljede na radu ne podrazumijeva se dopunska dijagnoza/dijagnoze priznate ozljede na radu, koja dijagnoza/dijagnoze je nastala istom ozljedom na radu, ali nije istovremeno i verificirana prilikom priznavanja ozljede na radu.
7. Prema podacima spisa tuženika proizlazi da je tužitelju u svezi događaja ozljeđivanja od 12. siječnja 2023. (u tužbi se pogrešno navodi 13. siječnja 2023.), u kojem je ozlijedio lijevo koljena nakon što je krivo stao i uganuo koljeno, priznata dijagnoza S83.4 kao ozljeda na radu. Naknadno je za tužitelja zatraženo priznavanje dijagnoze M23.85 (ostali unutrašnji poremećaji koljena) kao posljedica ranije priznate ozljede na radu (S83.4). Napominje se da MKB-10 klasifikacija na popisu nema dijagnozu M23.85 već dijagnozu M23.8, koja se odnosi na ostale unutrašnje poremećaje koljena.
8. Povodom žalbe tužitelja protiv prvostupanjskog rješenja, kojom je odbijeno priznavanje navedene dijagnoze kao posljedice ranije priznate ozljede na radu, tuženik je pribavio nalaz, mišljenje i ocjenu liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 29. prosinca 2023. koje je utvrdilo da se kod tužitelja dijagnoza S83.2 može uzročno posljedično povezati s događajem od 12. siječnja 2023. kao dopunska dijagnoze, dok se dijagnoza M23.8 ne može priznati ni kao dodatna niti kao posljedična dijagnoza ranije priznate dijagnoze (S83.2). Sukladno tome, tuženik je poništio prvostupanjsko rješenje, nakon čega je tužitelju priznao dijagnozu S83.4 kao dopunsku ozljedu na radu, dok dijagnozu M23.8 nije priznao kao posljedicu ranije ozljede na radu.
9. Liječničko povjerenstvo Direkcije u svojem nalazu i mišljenju, nakon navođenja priložene i razmotrene medicinske dokumentacije za tužitelja, navodi da je tužitelj silazeći niz stepenice krivo stao i zadobio distorziju lijevog koljena, te je ista priznata ozljedom na radu (dg/S83.4). Nalaz MR lijevog koljena od 04. ožujka 2023. je verificirao parcijalnu rupturu stražnjeg roga medijalnog meniska, zbog čega je tužitelj operativno liječen 14. lipnja 2023. Stoga, liječničko povjerenstvo Direkcije utvrđuje da se dg/S83.2 (Ruptura menisci medialis genus sin cum postrior) može uzročno posljedično povezati uz događaj od 12. siječnja 2023. kao dodatna dijagnoza. Tražena dg/M23.8 (Ostali unutrašnji poremećaji koljena) ne može se priznati kao dodatna dijagnoza, jer ista označava bolest koljena (Labavost koljenskog ligamenta, škljocanje koljena). Ista se ne može priznati niti kao posljedična dijagnoza, jer kod osiguranika nije verificirana. Uvidom u zdravstveni karton vidljivo je da je tužitelj 2014. imao ozljedu desnog koljena, kada je prilikom igranja nogometa (19. kolovoza 2014.) učinio torzijsku kretnju u desnom koljenu. Tada je zadobio MR-om verificiranu kompletnu rupturu stražnjeg roga medij. meniska uz radijarnu i horizontalnu komponentu, kompletna ruptura prednjeg križnog ligamenta. U prosincu 2014. operativno je liječen zbog ozljede desnog koljena. Ocjena je liječničkog povjerenstva Direkcije, nakon uvida u priloženu medicinsku dokumentaciju, da se dg. M23.8 (Ostali unutrašnji poremećaji koljena) ne može uzročno-posljedično povezati s predmetnim događajem od dana 12. siječnja 2023. niti kao dodatna niti posljedična dijagnoza. Naime, navedena dijagnoza ne označava akutnu ozljedu, već kronične nespecificirane poremećaje unutarnjih koljenskih struktura, te se kao takva ne može niti koristiti kao dijagnoza ozljede na radu. Kako ista nije verificirana ne može se priznati ni kao posljedica priznate ozljede na radu. Prema priloženoj medicinskoj dokumentaciji kod osiguranika je dijagnostičkom slikovnom obradom verificirana dg/S83.2 (Ruptura menisci medialis genus sin.cum posterior) koja se može uzročno posljedično povezati uz događaj od 12. siječnja 2023. kao dodatna dijagnoza.
10. Suprotno navodima tužitelja, sud smatra da se tuženik osnovano pozvao na nalaz, mišljenje i ocjenu liječničkog povjerenstva Direkcije od 29. prosinca 2023., i na temelju istog zaključio da se dijagnoza M23.8 ne može priznati kao posljedica ranije priznate ozljede na radu u smislu članka 53. Pravilnika. Navedeni nalaz, mišljenje i ocjena izrađeni su od strane medicinski kvalificiranih stručnjaka, koji su razmotrili svu dostupnu medicinsku dokumentaciju za tužitelja i potom argumentirano i dostatno obrazložili svoje zaključke, koje sud smatra potpunim i uvjerljivim. Napominje se da je liječničko povjerenstvo Direkcije bilo sastavljeno od medicinskih stručnjaka sukladno članku 5. Pravilnika o ovlastima, obvezama i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 8/15., 17/15, 41/15, 104/17, 34/18 i 63/22), kao i da je isto očigledno kritički cijenilo ranije pribavljen nalaz, mišljenje i ocjenu iz prvostupanjskog postupka, budući da je na temelju cjelokupne medicinske dokumentacije priznalo tužitelju dijagnozu S83.2 kao dopunsku dijagnozu u svezi događaja ozljeđivanja tužitelja od 12. siječnja 2023., dok je iznijelo medicinski relevantne razloge za nepriznavanje dijagnoze M23.8 kao posljedice ranije priznate ozljede na radu. Osim toga, tužitelj nije uplatio predujam za provođenje medicinskog vještačenje u ostavljenom roku, zbog čega je vlastitom pasivnošću ostao bez mogućnosti adekvatnog osporavanja zaključaka liječničkog povjerenstva Direkcije. Kod takvog stanja stvari, sud zaključuje da je tuženik na ispravan način zaključio da nisu ostvarene pretpostavke iz članka 53. Pravilnika da se tužitelju dijagnoza M23.8 (ostali unutrašnji poremećaji koljena) prizna kao posljedica ranije priznate ozljede na radu.
11. Slijedom navedenog, sud je ocijenio zakonitim osporeno rješenje tuženika i pod točkom I. izreke odbio tužbeni zahtjev, sve pozivom na članak 116. stavak 1. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, broj 36/24, dalje: ZUS). Pod točkom II. izreke odbijen je zahtjev za naknadu troškova upravnog spora jer tužitelj nije uspio u sporu (članak 147. stavak 1. ZUS).
U Zagrebu 24. ožujka 2025.
Sudac
Tomislav Krušlin
Uputa o pravnom lijeku:
Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave ove presude.
Dna:
1. odvjetnik T.M., ..., [adresa] Z.
2. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, Direkcija, [adresa] Z.
3. Z.H. d.o.o., [adresa] Z.
4. u spis
