Poslovni broj: Usž-3093/2024-2
REPUBLIKA HRVATSKA
VISOKI UPRAVNI SUD REPUBLIKE HRVATSKE
Z A G R E B
Frankopanska 16
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Visoki upravni sud Republike Hrvatske u vijeću sastavljenom od sutkinja tog suda, Mire Kovačić, predsjednice vijeća, Radmile Bolanča Vuković i dr. sc. Sanje Otočan, članica vijeća te sudske savjetnice Jelene Maltar Benjak, zapisničarke, u upravnom sporu tužiteljice ŽO iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], zastupane po opunomoćeniku Igoru Žuriću, odvjetniku u Zagrebu, Ozaljska 87, OIB: [osobni identifikacijski broj], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, radi priznavanja prava na naknadu troškova obavljene zdravstvene usluge, odlučujući o žalbi tužiteljice protiv presude Upravnog suda u Zagrebu, poslovni broj: Us I-2033/2023-9 od 18. srpnja 2024., na sjednici vijeća održanoj 5. ožujka 2025.,
p r e s u d i o j e
I. Odbija se žalba i potvrđuje presuda Upravnog suda u Zagrebu, poslovni broj: Us I-2033/2023-9 od 18. srpnja 2024.
II. Odbija se zahtjev tužiteljice za naknadu troška za sastav žalbe.
Obrazloženje
1. Pobijanom presudom odbijen je tužbeni zahtjev za poništenje rješenja tuženika, KLASA: UP/II-502-02/23-04/70, URBROJ: 338-01-06-05-23-04 od 19. travnja 2023. i zahtjev tužiteljice za naknadu troškova upravnog spora.
2. Rješenjem tuženika od 19. travnja 2023. odbijena je žalba tužiteljice izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, KLASA: UP/I-502-02/22-02/473, URBROJ: 338-21-02-02-23-04 od 8. veljače 2023. kojim je odbijen zahtjev tužiteljice za priznavanje prava na naknadu troškova plaćene zdravstvene usluge, dekompresija vratne kralježnične moždine (laminekt), u iznosu od 5.673,90 eura, pružene 27. prosinca 2022., u Specijalnoj bolnici Neurospine, Zaharova 3, Zagreb, na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (dalje: Zavod).
3. Tužiteljica pobija zakonitost prvostupanjske presude zbog svih zakonom propisanih razloga.
3.1. Ističe da nije dostavila potvrdu o narudžbi jer istu nije primila u fizičkom obliku, već je obavijest o terminu primila putem SMS-a koji je dostavila u spis. Iz medicinske dokumentacije proizlazi da je neurokirurg koji je indicirao zdravstvenu zaštitu preporučio operacijsko liječenje 19. prosinca 2022., a SMS-poruku o terminu operacije je zaprimila dana 20. prosinca 2022.
3.2. Smatra da je pogrešan i paušalan zaključak prvostupanjskog suda da se nije radilo o slučaju hitne liječničke pomoći. Iako nalazom specijaliste od 19. prosinca 2022., kojim je indicirana operacija, nije navedena hitnost, ne znači da zahvat doista nije bio hitan te stoga ne može ona snositi odgovornost za eventualne propuste liječnika u medicinskoj dokumentaciji. Navodi da je unatoč tome što je koristila najjače lijekove protiv bolova i dalje trpila nesnosne i nepodnošljive bolove te je stoga zahvat bio nužan i hitan.
3.3. Ističe da joj u upravnom sporu nije omogućeno izjasniti se o svim činjeničnim i pravnim pitanjima koja su predmet upravnog spora te da joj je povrijeđeno ustavno i konvencijsko pravo na pravično suđenje jer prvostupanjski nije uvažio gore navedene činjenice, a dokazne prijedloge je odbio bez odgovarajućeg razmatranja.
3.4. Predlaže poništiti prvostupanjsku presudu i usvojiti tužbeni zahtjev, a podredno vratiti predmet prvostupanjskom sudu na ponovni postupak. Traži i naknadu troška za sastav odgovora na žalbu.
4. Tuženik predlaže odbiti žalbu kao neosnovanu.
5. Žalba nije osnovana.
6. Ispitujući osporavanu presudu i postupak koji joj je prethodio u granicama razloga navedenih u žalbi, sukladno članku 134. stavku 1. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, 36/24.; dalje: ZUS), Sud je utvrdio da ne postoje razlozi zbog kojih se prvostupanjska presuda pobija.
7. Upravni postupak koji je prethodio ovom upravnom sporu pokrenut je zahtjevom tužiteljice od 30. prosinca 2022. za priznavanje prava na naknadu troškova korištene zdravstvene usluge, dekompresija vratne kralježnične moždine (laminekt), u iznosu od 5.673,90 eura, pružene 27. prosinca 2022., u Specijalnoj bolnici Neurospine, Zaharova 3, Zagreb. Uz zahtjev je tužiteljica priložila medicinsku dokumentaciju i račune za zdravstvene usluge pružene u Specijalnoj bolnici Neurospine, presliku kartice tekućeg računa i povijest bolesti.
7.1. U upravnom postupku pribavljen je nalaz i mišljenje Liječničkog povjerenstva Zavoda od 2. veljače 2023. kojim Liječničko povjerenstvo zaključuje da niti jedan od specijalista koji su pregledali tužiteljicu nisu naveli da se radi o hitnom operativnom zahvatu. Radi se o korištenju zdravstvene zaštite na koju je osigurana osoba imala pravo u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja te je operativni postupak učinjen u ustanovi koja nije ugovorni subjekt Zavoda.
7.2. Povodom žalbe tužitelja izrađen je nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 18. travnja 2023. kojim je potvrđeno utvrđenje iz nalaza i mišljenja od 2. veljače 2023. Iz priložene dokumentacije razvidno je da se radi o osiguranici koja je zdravstvenu zaštitu (operativni zahvat na vratnoj kralježnici) obavila u privatnoj zdravstvenoj ustanovi u Specijalnoj bolnici Neurospine u Zagrebu o osobnom trošku i sada traži povrat utrošenih sredstava. Radi se o zdravstvenoj usluzi iz obveznog zdravstvenog osiguranja koju je tužiteljica mogla obaviti na teret sredstava Zavoda na temelju uputnice izdane od strane izabranog doktora po narudžbi i dobivanju termina u ugovornim zdravstvenim ustanovama. Specijalist neurokirurg iz Kliničkog bolničkog centra Zagreb, koji je indicirao zdravstvenu zaštitu (operacijsko liječenje) 19. prosinca 2022., nije indicirao hitnost u postupanju/obavljanju iste te tužiteljica nije priložila potvrde o narudžbi u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi. Specijalna bolnica Neurospine u Zagrebu je neugovorna zdravstvena ustanova.
7.3. Tuženik je donio rješenje od 19. travnja 2023. na temelju nalaza i mišljenja od 18. travnja 2023. Stav je upravnih tijela da zdravstvena zaštita nije pružena u hitnom slučaju u smislu uklanjanja stanja neposredne životne ugroženosti, a obavljena je osobnom odlukom i o vlastitom trošku osiguranice u privatnoj neugovornoj zdravstvenoj ustanovi.
8. Prvostupanjski sud je utvrdio odlučne činjenice na temelju isprava iz spisa predmetnoga upravnog postupka i isprava priloženih tijekom spora te je na tako, pravilno i potpuno utvrđeno činjenično stanje, pravilno primijenio materijalno pravo, relevantne odredbe Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, 80/13., 137/13., 98/19.; dalje: Zakon) te Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja („Narodne novine“, 49/14., 51/14., 11/15., 17/15., 123/16., 129/17., 9/21., 90/22.; dalje: Pravilnik) i odbio tužbeni zahtjev.
9. Člankom 18. stavkom 4. Zakona propisano je da osigurane osobe zdravstvenu zaštitu iz stavka 1. točaka 1. do 5. toga članka mogu, na teret sredstava Zavoda, ostvariti u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih zdravstvenih radnika s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda) na način i pod uvjetima koji su utvrđeni ovim Zakonom i općim aktima Zavoda.
10. Pravilnik u članku 14. stavku 1. propisuje da osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: zdravstvena zaštita) na području Republike Hrvatske u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti Zavoda), na način i pod uvjetima utvrđenima Zakonom, drugim propisima i drugim općim aktima Zavoda.
11. Člankom 87. stavkom 1. Pravilnika propisano je da je osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila mimo uvjeta i načina propisanih Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda na području Republike Hrvatske u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, u drugoj državi EU protivno uvjetima propisanim općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti, u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, obvezna u cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite. Stavkom 2. istog članka Pravilnika propisano je da iznimno od stavka 1. toga članka osigurana osoba kojoj je u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite pružena zdravstvena zaštita u hitnom slučaju iz članka 25. toga Pravilnika ima pravo podnijeti zahtjev za povrat troškova te zdravstvene zaštite te u slučaju da liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdi da se radi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju i odobri povrat sredstava, ostvariti povrat troškova ali najviše u visini koju Zavod plaća ugovornim provoditeljima zdravstvene zaštite za tu vrstu zdravstvene zaštite.
12. Člankom 25. stavkom 1. Pravilnika propisano je da osigurana osoba ostvaruje pravo na hitnu medicinsku pomoć koja podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje. Stavkom 2. istog članka Pravilnika propisano je da hitnu medicinsku pomoć iz stavka 1. toga članka provode zdravstvene ustanove koje imaju sklopljen ugovor sa Zavodom za djelatnost hitne medicine, hitne službe bolničke zdravstvene ustanove, odnosno najbliži doktor medicine.
13. Iz navedenih zakonskih odredbi proizlazi da je osiguranik obvezan u cijelosti snositi troškove zdravstvene zaštite pružene u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, osim ako je pružena zdravstvena zaštita u hitnom slučaju. Hitna medicinska pomoć podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje.
14. Tijekom upravnog postupka i upravnog spora utvrđeno je da je zdravstvena zaštita pružena u privatnoj neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, Specijalnoj bolnici Neurospine u Zagrebu te da ista nije pružena u hitnom slučaju u smislu uklanjanja stanja neposredne životne ugroženosti. Tužiteljica ne osporava da je zdravstvene zaštita pružena u privatnoj neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, no tvrdi da se radilo o hitnom slučaju jer je njeno stanje bilo izuzetno loše, trpila je jake i neizdržive bolove. Ne dovodeći u pitanje intenzitet bolova koje je tužiteljica trpila i narušenu kvalitetu života zbog istih, ovaj Sud smatra da su upravna tijela i prvostupanjski sud pravilno utvrdila da se nije radilo o hitnoj liječničkoj pomoći, odnosno da se nije radilo o životno ugrožavajućoj situaciji. Ovo iz razloga što hitnost operativnog zahvata ne proizlazi ni iz dostavljene medicinske dokumentacije s obzirom na to da specijalist koji je indicirao zdravstvenu zaštitu (operacijsko liječenje) 19. prosinca 2022. nije indicirao hitnost u postupanju/obavljanju iste.
15. U odnosu na prigovor tužiteljice da nisu provedeni predloženi dokazi, pogrešno je pozivanje tužiteljice na povredu prava na pravično suđenje jer je sud slobodan u procjeni koje odlučne činjenice treba utvrditi i kojim dokazima te stoga nije u obvezi provoditi svaki predloženi dokaz (članak 49. stavak 3. ZUS-a). I prema ocjeni ovog Suda imajući na umu podatke spisa, izvođenje dokaza vještačenjem po vještaku medicinske struke te na okolnosti nužnosti zahvata nije bilo potrebno izvoditi jer se nije radilo o hitnoj, neplaniranoj zdravstvenoj zaštiti, poduzetoj radi otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje, u kojem slučaju bi bilo odlučno radi li se o nužnom zahvatu.
16. Sud stoga žalbene navode tužiteljice smatra neosnovanima i bez utjecaja na drugačije rješavanje upravne stvari.
17. Iz pobijane presude vidljive su sve relevantne činjenice i utvrđenja na kojima je upravni sud utemeljio svoje pravno stajalište o neosnovanosti tužbenog zahtjeva te ovaj Sud smatra da u konkretnom slučaju nije počinjena bitna povreda pravila sudskog postupka jer je prvostupanjski sud predmetni upravni spor vodio i pobijanu presudu donio na temelju pravilne primjene odredaba ZUS-a, a nije došlo niti do pogrešne i arbitrarne primjene materijalnog prava s obzirom na to da je upravni sud mjerodavne pravne odredbe pravilno protumačio, a njihovu primjenu dostatno, razumno i argumentirano obrazložio.
18. Budući da ovaj Sud nije utvrdio postojanje žalbenih razloga kao ni razloga na koje pazi po službenoj dužnosti, na temelju članka 135. stavka 1. ZUS-a odbijena je žalba tužiteljice i potvrđena prvostupanjska presuda (točka I. izreke).
19. S obzirom na to da tužiteljica nije uspjela u upravnom sporu, nema pravo na naknadu troškova upravnog spora, sukladno članku 147. stavku 1. ZUS-a (točka II. izreke).
U Zagrebu 5. ožujka 2025.
Predsjednica vijeća
Mira Kovačić
