REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U ZAGREBU

Zagreb, Avenija Dubrovnik 6 i 8

Poslovni broj: Us I-2738/2023-8

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Zagrebu, po sutkinji Lidiji Prica, uz sudjelovanje zapisničarke Gordane Katarine Ronyi, u upravnom sporu tužiteljice KM iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, ABC, [adresa], ..., radi naknade troškova prijevoza, 25. veljače 2025.,

p r e s u d i o  j e

I. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-08/23-01/103, URBROJ: 338-01-06-05-23-04 od 11. svibnja 2023.

II. Poništava se točka II. izreke rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne službe ABC, KLASA: UP/l-502- 08/22-01/664, URBROJ: 338-20-02-23 od 3. ožujka 2023.

III. Tužiteljici se priznaje pravo na naknadu troškova prijevoza za korištenje zdravstvene zaštite u KBC Sestre milosrdnice Zagreb dana 2. studenoga 2022., 3. studenoga 2022., 16. studenoga 2022., 17. studenoga 2022., 29. studenoga 2022., 5. prosinca 2022. i 12. prosinca 2022. godine na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, uz pratnju.

Obrazloženje

1. Osporenim rješenjem tuženika, KLASA: UP/II-502-08/23-01/103, URBROJ: 338-01-06-05-23-04 od 11. svibnja 2023., odbijena je žalba tužiteljice protiv točke II. izreke rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne službe Čakovec, KLASA: UP/l-502-08/22-01/664, URBROJ: 338- 20-02-23 od 3. ožujka 2023., kojom je odbijen zahtjev za priznavanje prava na naknadu troškova prijevoza za korištenje zdravstvene zaštite u KBC Sestre milosrdnice Zagreb (skzz) dana 2. studenoga 2022., 3. studenoga 2022., 16. studenoga 2022., 17. studenoga 2022., 29. studenoga 2022., 5. prosinca 2022. i 12. prosinca 2022. godine na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja.

2. Tužiteljica u tužbi navodi kako je 27. kolovoza 2022. primila nalaz kojim se potvrđuje zloćudni invazivni tumor lijeve dojke, radi kojega je potrebno žurno liječenje. Obiteljska liječnica dr. ČM je upućuje na daljnje pretrage na Institut za tumore, jer je prvi slobodan termin kod onkologa već sutra, dok bi u bolnicama u okolici (Čakovcu, Varaždinu i Koprivnici) trebala čekati određeno vrijeme (u prilogu je nalaz s mogućim terminima pregleda). Na Institutu za tumore u roku od mjesec dana obavlja pregled kod onkologa te sve potrebne dijagnostičke pretrage - dodatnu punkciju, CT, MR dojki, stručni konzilij te prema njihovoj preporuci 3. listopada 2022. kreće s kemoterapijom te ostaje njihov pacijent. Poziva se na čl. 62. st. 3. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, jer u bližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi nije mogla ostvariti traženu zdravstvenu u zaštitu u primjerenom roku s obzirom na svoje zdravstveno stanje. Dodaje kako je slabovidna od rođenja, ne vidi uopće na lijevo oko, a na desnom ima uz mnoge dijagnoze i visoku dioptriju, pa joj je potrebna pratnja prilikom odlaska na liječenje. Budući da joj je Područna služba Čakovec rješenjem od 15. prosinca 2022. već priznala pravo na naknadu troškova prijevoza za dane 07.09.2022, 20.09.2022., 26.09.2022., 28.09.2022., 03.10.2022., 04.10.2022., 17.10.10.2022. i 18.10.2022., prema šifri po MKB -10 Dg. C50, predlaže sudu usvojiti tužbu.

3. Tuženik u odgovoru na tužbu navodi kako je točkom II. izreke prvostupanjskog rješenja predmetni zahtjev odbijen na temelju nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Zavoda od 24. veljače 2023., kojim je utvrđeno da je tužiteljica zdravstvenu zaštitu mogla ostvariti u bližim ugovornim zdravstvenim ustanovama u primjerenom roku s obzirom na njezino zdravstveno stanje.

3.1. Povodom žalbe tuženik je pribavio nalaz, mišljenje i ocjenu liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, KLASA: UP/ll-502-08/23-01/103, URBROJ: 338-01-10- 04-23-03 od 2. svibnja 2023., kojim je utvrđeno da se radi o osiguranici koja je radi ostvarivanja zdravstvene zaštite u daljnjoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi (KBC Sestre milosrdnice, Klinika za tumore) u Zagrebu, zatražila povrat troškova prijevoza uz pratnju za dane 2. studenoga 2022. godine (aplikacija kemoterapije), 3. studenoga 2022. godine (aplikacija dugodjelujućeg G-CSF), 16. studenoga 2022. godine (aplikacija kemoterapije), 17. studenoga 2022. godine (aplikacija dugodjelujućeg G- CSF), 29. a 2022. godine (UZV dojki i aksile), 5. prosinca 2022. godine aplikacija kemoterapije) i 12. prosinca 2022. godine (aplikacija kemoterapije). Iz medicinske dokumentacije je razvidno da je tužiteljici 3. kolovoza 2022. učinjena core biopsija tumora lijeve dojke, a patohistološki nalaz odgovarao je invazivnom karcinomu dojke. lako je osiguranica u žalbi navela da je početak liječenja u ŽB Čakovec bio moguć u listopadu 2022. godine te je zbog žurnog liječenja upućena od izabrane liječnice u KBC Sestre milosrdnice Kliniku za tumore, gdje je nakon pregleda određen neadjuvantni pristup terapiji uz preporuku žurne obrade, u dokumentaciji nema priloženog pisanog nalaza/traga o narudžbi u Županijskoj bolnici Čakovec, iz kojeg bi bilo vidljivo kada je točno dobila termin. Liječničko povjerenstvo Direkcije utvrđuje da je u odnosu na mjesto prebivališta, tužiteljici Županijska bolnica u Čakovcu bliža ugovorna zdravstvena ustanova, u kojoj bi mogla obaviti ovaj vid zdravstvene zaštite na adekvatan način s obzirom na svoje zdravstveno stanje i dijagnozu. Pritom se u odnosu na primjerenost roka ističe da osiguranica ni uz zahtjev niti uz žalbu nije priložila potvrdu/nalaz ili bilo kakav pisani trag o narudžbi i dobivenom terminu u bližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi u Županijskoj bolnici Čakovec. Liječničko povjerenstvo Direkcije pritom utvrđuje da je zdravstvena zaštita provedena bez preporuke specijalista iz bliže ugovorne zdravstvene ustanove (Županijske bolnice Čakovec) o upućivanju i potrebi liječenja u daljnjoj zdravstvenoj ustanovi, slijedom čega je ocijenjeno da sukladno važećem Pravilniku nisu ispunjeni uvjeti po predmetnom zahtjevu, jer je osiguranica navedenu zdravstvenu zaštitu mogla obaviti u bližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi (u Županijskoj bolnici Čakovec).

3.2. S obzirom na tužbene navode, a uzimajući u obzir da je uz tužbu priložena medicinska dokumentacija (povijest bolesti za tužiteljicu broj: 16541014 od 29. kolovoza 2022.) koja nije bila predmet stručno-medicinskog vještačenja u kojem je donesen nalaz, mišljenje i ocjena liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 2. svibnja 2023., tuženik je istu proslijedio liječničkom povjerenstvu Direkcije na dodatno razmatranje, nakon kojeg je dana 16. listopada 2023. godine donesen nalaz, mišljenje i ocjena, KLASA: UP/ll-502-08/23-01/103, URBROJ: 338-01-10-04-23-07, u kojem se u bitnom navodi da je tužiteljica s obzirom na mjesto prebivališta mogla zdravstvenu zaštitu obaviti u bližim ugovornim zdravstvenim ustanovama u Županijskoj bolnici Čakovec i Općoj bolnici Varaždin, jer je termin u Županijskoj bolnici Čakovec dobila 28. rujna 2022. te Općoj bolnici Varaždin 20. rujna 2022., a što su primjereni termini za obavljanje zdravstvene zaštite sukladno Pravilniku (članak 62. stavak 1. točka 3.), pri čemu je prema stavku 6. istog članka Pravilnika najdulje medicinsko prihvatljivo vrijeme čekanja za zdravstvene postupke u vezi maligne i hematološke bolesti te predtransplantacijske obrade do četiri tjedna. Tužiteljici je prema mjestu prebivališta Županijska bolnica Čakovec najbliža ugovorna zdravstveni ustanova, u kojoj je mogla obaviti zdravstvenu zaštitu na adekvatan način s obzirom na svoje zdravstveno stanje i dijagnozu. Zdravstvena zaštita provedena u daljnjoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi u KBC Sestre milosrdnice, Klinikci za tumore, provedena je bez preporuke specijaliste onkologa iz bliže ugovorne zdravstvene ustanove (ŽB Čakovec) o upućivanju i potrebi liječenja u daljnjoj zdravstvenoj ustanovi. Sukladno aktima Zavoda osigurana osoba se po vlastitom izboru može liječiti u udaljenijim zdravstvenim ustanovama, ali tada sama snosi troškove prijevoza. Tuženik predlaže odbiti tužbeni zahtjev.

4. Tužbeni zahtjev je osnovan.

5. Tijekom postupka sud je izvršio uvid u sudski spis i spis tuženika dostavljen uz odgovor na tužbu.

6. Sud je raspravu 11. veljače 2025. proveo u odsutnosti uredno pozvanog tuženika, koji izostanak nije opravdao, na temelju članka 91. stavka 3. u vezi članka 89. stavka 4. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine broj 36/24, dalje ZUS).

6.1. Tužiteljica na raspravi opisuje da ju je 28. ili 29. kolovoza 2022. liječnica opće prakse pozvala u ordinaciju kad je stigao nalaz biopsije te joj je rekla da je nalaz loš i da treba što prije obaviti daljnje pretrage i početi s liječenjem. Doktorica joj je rekla da ima slobodan termin u bolnici u Čakovcu početkom listopada, ali da već idući dan ili prekosutra ima slobodan termin u Klinici za tumore u Zagrebu. Tužiteljica je otišla na pregled u Zagreb, gdje su joj nakon inicijalnog pregleda izdane interne uputnice za sve pretrage (magnet, CT, punkcije, krv) te je upućena na liječnički konzilij koji je odredio liječenje kemoterapijom, koje je započela početkom listopada tj. 3. listopada 2022. Ističe da je u mjesec dana obavila sve pretrage i već počela s liječenjem u vrijeme kada bi u Čakovcu tek imala zakazan prvi pregled onkologa. Navodi da kad jednom dođete u Kliniku za tumore, postajete njihov pacijent i sve ide dalje po protokolu i u kratkim rokovima, prije svake kemoterapije je tamo napravila potrebne pretrage i obavila razgovor s onkologom. Nitko joj nikada nije rekao da bi se trebala liječiti u bližoj zdravstvenoj ustanovi. Njena liječnica opće prakse joj je davala putni nalog, koji je tužiteljica davala na potvrdu u Klinici u Zagrebu te je u prvom navratu naloge za otprilike 20-tak putovanja u Zagreb odnijela u HZZO radi isplate, ali je njen zahtjev odbijen, pa se žalila i po žalbi su joj odobrili odnosno isplatili putne troškove. Kad je drugi put predala putne naloge u HZZO također su ju odbili, pa je ponovno pisala žalbu, ali ovaj put je žalba odbijena. Tužiteljica ističe kako se radi o potpuno istim putnim troškovima za iste preglede i istu terapiju, što joj je jednom odobreno, pa smatra da je tuženik trebao biti dosljedan te joj priznati naknadu putnih troškova kao i prvi put, budući da se radi o istom pravu i istim činjenicama.

7. Iz priložene povijesti bolesti Doma zdravlja Čakovec od 29. kolovoza 2022. (str. 17 spisa) je razvidno da je nalaz biopsije od 29. kolovoza 2022. pokazao invazivni karcinom dojke te da je prvi slobodan termin kod onkologa u ŽB Čakovec 28. rujna, u OB Varaždin 20. rujna, u OB Koprivnica u prosincu, a u KBC Sestre milosrdnice sutra (30. kolovoza 2022.).

8. Nadalje, rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne službe Čakovec, KLASA: UP/l-502-08/22-01/595, URBROJ: 338-20-02-22-07 od 15. prosinca 2022., tužiteljici je priznato pravo na naknadu troškova prijevoza za korištenje zdravstvene zaštite u KBC Sestre milosrdnice Zagreb dana 07.09.2022., 20.09.2022., 26.09.2022., 28.09.2022., 03.10.2022., 04.10.2022., 17.10.2022., 18.10.2022., prema šifri Dg. C50 po MKB-10, uz pratnju, na temelju čl. 62. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (Narodne novine br. 80/13, 137/13, 98/19, 33/23).

9. U predmetnom postupku radi se o korištenju istoga prava u nastavnom razdoblju (studeni i prosinac 2022.). Sud smatra osnovanim navode tužiteljice da je zbog ozbiljnosti dijagnoze i potrebe hitne dijagnostike i liječenja bilo nerazumno čekati prvi slobodan termin u bližoj zdravstvenoj ustanovi, jer je već idući dan dobila termin za pregled onkologa u Zagrebu, gdje su joj nakon inicijalnog pregleda izdane interne uputnice za sve pretrage te je upućena na liječnički konzilij koji je odredio liječenje kemoterapijom, koje je započela početkom listopada, a na koji način je u mjesec dana obavila sve pretrage i već počela s liječenjem u vrijeme kada bi u Čakovcu tek imala zakazan prvi pregled onkologa. Nakon što je tužiteljica započela liječenje u Klinici za tumore KBC Sestre milosrdnice te joj je za rujan i listopad 2022. priznato pravo na naknadu troškova prijevoza uz pratnju, tužiteljica je osnovano nastavila započeti protokol liječenja i u studenome i prosincu 2022. kao pacijent Klinike za tumore.

10. Prema ocjeni suda, nije od utjecaja pozivanje tuženika na odredbu članka 62. stavka 6. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja (Narodne novine br. 49/14, 51/14, 123/16, 11/15, 17/15, 129/17, 9/21, 90/22), prema kojoj je najdulje medicinski prihvatljivo vrijeme čekanja za zdravstvene postupke u vezi maligne i hematološke bolesti te predtransplantacijske obrade do četiri tjedna, osim kada se radi o medicinski uvjetovanom terminu. To stoga što nije razumno očekivati da će pacijent s dijagnozom invazivnog tumora čekati od 29. kolovoza 2022. do 20. rujna 2022. ili 28. rujna 2022. na termin u bližoj ustanovi, kada je postojao slobodan termin kod onkologa u Klinici za tumore već 30. kolovoza 2022.. iz kojeg razloga je tužiteljica i upućena od svoje izabrane liječnice u Kliniku za tumore KBC Sestre milosrdnice.

11. Stoga je prvostupanjsko tijelo pravilno postupilo kada je tužiteljici rješenjem od 15. prosinca 2022. priznalo pravo na naknadu troškova prijevoza za korištenje zdravstvene zaštite u KBC Sestre milosrdnice Zagreb za rujan i listopad 2022., a povrijeđen je zakon tužiteljici na štetu kada joj predmetnim rješenjima isto pravo nije nastavno priznato i za studeni i prosinac 2022.

12. Stoga je sud na temelju članka 117. stavka 1. ZUS-a poništio osporeno rješenje i točku II. izreke prvostupanjskog rješenja te sam riješio ovu upravnu stvar, na način da je tužiteljici priznao pravo na naknadu troškova prijevoza za korištenje zdravstvene zaštite u KBC Sestre milosrdnice Zagreb dana 2. studenoga 2022., 3. studenoga 2022., 16. studenoga 2022., 17. studenoga 2022., 29. studenoga 2022., 5. prosinca 2022. i 12. prosinca 2022. godine na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, uz pratnju, na temelju čl. 62. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.

U Zagrebu 25. veljače 2025.

Sutkinja

Lidija Prica

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave ove presude.

Dna:

1. KM, [adresa]

2. [naziv], Direkcija, [adresa]

3. U spis