REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U ZAGREBU

Avenija Dubrovnik 6, Zagreb

Poslovni broj: Us I-1286/2024-9

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Zagrebu, po sucu toga suda Tomislavu Krušlinu, uz sudjelovanje Valentine Lukinec Galović, zapisničarke, u upravnom sporu tužitelja AD iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, [adresa], [osobni identifikacijski broj], zastupanog po LD, službenoj osobi, radi naknade troškova korištenja prekogranične zdravstvene zaštite, 17. veljače 2025.,

p r e s u d i o  j e

Odbija se tužbeni zahtjev za poništenje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, KLASA: UP/II-504-03/24-01/01, URBROJ: 338-01- 06-05-24-02 od 12. siječnja 2024., za poništenje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ..., KLASA: UP/I-504-03/23-01/30, URBROJ: 338-21-02-05-23-08 od 23. studenog 2023. i vraćanje predmeta na ponovni postupak.

Obrazloženje

1. Osporenim rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcija, KLASA: UP/II-504-03/24-01/01, URBROJ: 338-01-06-05-24-02 od 12. siječnja 2024. odbijena je žalba tužitelja protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ..., KLASA: UP/I-504-03/23-01/30, URBROJ: 338-21-02-05-23-08 od 23. studenog 2023. Navedenim prvostupanjskim rješenjem odbijen je zahtjev tužitelja za naknadu troškova korištenja zdravstvene zaštite u Švicarskoj Konfederaciji.

2. Tužitelj u tužbi osporava rješenje tuženika, pri čemu ukazuje na kontradiktornost prvostupanjskog i drugostupanjskog rješenja, izostanak odgovora na ključne žalbene navode, uskratu prava na kontradiktorni postupak i ravnopravno sudjelovanje u postupku te nedostatno obrazloženje osporenih rješenja. Posebice ističe da i dalje nije odgovoreno na ključno pitanje, odnosno nije utvrđeno bi li švicarski osiguranik bio dužan osobno snositi troškove korištenja zdravstvene zaštite koje je snosio tužitelj. S tim u vezi, navodi da se iz obavijesti na koju se pozivaju javnopravna tijela ne čini jasnim terete li ti troškovi osiguranika ili osiguravatelja. Predlaže poništiti osporeno rješenje, prvostupanjsko rješenje i predmet vratiti na ponovni postupak.

3. Tuženik u odgovoru na tužbu predlaže odbiti tužbeni zahtjev.

4. Tužbeni zahtjev nije osnovan.

5. Tijekom postupka sud je izvršio uvid u sudski spis i spis tuženika te održao raspravu 10. veljače 2025.

6. Prema članku 26. stavku 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“ broj 80/13, 137/13 i 98/19; dalje: ZOZO) propisano je da osigurana osoba ima pravo na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja koristiti zdravstvenu zaštitu u drugim državama članicama, ugovornim i trećim državama.

Prema članku 26. stavku 2. ZOZO-a pod zdravstvenom zaštitom iz stavka 1. članka 26. ZOZO-a podrazumijeva se pravo na upućivanje na liječenje, pravo na korištenje zdravstvene zaštite za vrijeme privremenog boravka u državama iz stavka 1. ovog članka te pravo na drugu zdravstvenu zaštitu u skladu s odredbama propisa Europske unije, Direktive 2011/24/EU, ovoga Zakona međunarodnih ugovora te općih akata Zavoda.

Prema članku 19. stavku 1. Uredbe (EZ) br. 883/2004 Europskog parlamenta i Vijeća od 29. travnja 2004. o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti (SL L 166 30.4.04., SL L 284 30.10.09., SL L 338 22.10.10., SL L 149 8.6.12., SL L 349

19.12.12., SL L 158 10.6.13., SL L 346 20.12.13, SL L 366 20.12.14., SL L 76 22.3.17., SL L 186 11.7.19.; dalje: Uredba br. 883/04), ako nije drugačije predviđeno člankom 19. stavkom 2. Uredbe br. 883/04, osigurana osoba i članovi njezine obitelji koji borave u državi članici koja nije nadležna država članica imaju tijekom svog privremenog boravišta pravo na davanja u naravi koja su iz medicinskih razloga nužna, uzimajući u obzir prirodu davanja i očekivanu dužinu privremenog boravišta. Ta davanja u ime nadležne ustanove pruža ustanova mjesta privremenog boravišta, u skladu s odredbama zakonodavstva koje primjenjuje, kao da su dotične osobe osigurane na temelju spomenutog zakonodavstva

Prema članku 25. stavku 4. Uredba (EZ) br. 987/2009 Europskog parlamenta i Vijeća od 16. rujna 2009. o utvrđivanju postupka provedbe Uredbe (EZ) br. 883/2004 o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti (SL L 284 30.10.09., SL L 338 22.12.10., SL L 149 8.6.12., SL L 349 19.12.12., SL L 346 20.12.13., SL L 366 20.12.14. i SL L 76 22.3.17.; dalje: Uredba br. 987/09), ako je osigurana osoba pokrila troškove svih ili dijela davanja u naravi pruženih u okviru članka 19. Uredbe br. 883/04 te ako zakonodavstvo koje primjenjuje ustanova mjesta privremenog boravišta omogućuje nadoknadu tih troškova osiguranoj osobi, ta osoba može poslati zahtjev za nadoknadu troškova ustanovi mjesta privremenog boravišta. U tom će slučaju ta ustanova osobi izravno nadoknaditi iznos troškova koji odgovara tim davanjima, u granicama i pod uvjetima tarifa za nadoknadu troškova utvrđenih prema njezinom zakonodavstvu.

Prema članku 25. stavku 5. Uredbe br. 987/09, ako nadoknada troškova iz članka 25. stavka 4. Uredbe br. 987/09 nije zatražena izravno od ustanove mjesta privremenog boravišta, nastale će troškove dotičnoj osobi nadoknaditi nadležna ustanova u skladu s tarifama za nadoknadu troškova koje primjenjuje ustanova mjesta boravišta ili iznosima koji bi podlijegali nadoknadi troškova ustanovi mjesta privremenog boravišta, da se u dotičnom slučaju primjenjivao članak 62. Uredbe br. 987/09.

Ustanova mjesta privremenog boravišta dostavlja nadležnoj ustanovi na njezin zahtjev sve potrebne informacije o tim tarifama ili iznosima.

7. Iz podataka spisa upravnog postupka, kao i sudskog spisa, proizlazi da je tužitelj, osiguranik Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, tijekom privremenog boravka u Švicarskoj koristio zdravstvenu zaštitu u svezi koje su izdana dva računa od 25. studenog 2022. na ukupan iznos od 7.103,00 CHF za uslugu pruženu 28. svibnja 2022. (jedan račun na iznos od 3.012,85 CHF i jedan račun na iznos od 4.090,15 CHF). Tužitelj je podnio zahtjev da mu se naknadi navedeni iznos. Nije sporno da se u konkretnom slučaju radilo o nužnoj zdravstvenoj zaštiti koja se nije mogla odgoditi do povratka u Hrvatsku u smislu članka 19. stavka 1. Uredbe br. 883/04 i članka 30. stavka 2. ZOZO-a.

8. U smislu članka 19. stavka 1. Uredbe br. 883/04 tužitelj tijekom privremenog boravka u Švicarskoj ima prava na davanja u onoj mjeri u kojoj ta prava ima osoba osigurana sukladno primjenjivom švicarskom zakonodavstvu. Nadalje, s obzirom da je tražio naknadu troškova od Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, tužitelj u smislu članka 25. stavka 5. Uredbe br. 987/09 od navedenog Zavoda kao nadležne ustanove može ostvariti naknadu troškova u skladu s iznosima koji bi podlijegali nadoknadi troškova ustanovi mjesta privremenog boravišta (nadležna švicarska ustanova). Napominje se da je između hrvatske i švicarske ustanove primijenjen članka 62. Uredbe br. 987/09 glede naknade troškova, odnosno nadležna hrvatska ustanova nadoknađuje švicarskoj ustanovi stvarni iznos troškova davanja u naravi.

9. Iz naprijed citiranih odredbi članak 19. stavka 1. Uredbe br. 883/04 u svezi članka 25. stavka 4. i 5. Uredbe br. 987/09, u bitnome, proizlazi da tužitelj ima pravo na naknadu onih plaćenih troškova pružene neodgodive zdravstvene zaštite na koju bi imala pravo osoba koja je osigurana kod švicarskog nositelja zdravstvenog osiguranja.

10. Iz obavijesti koje je Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje zaprimilo od nadležne švicarske ustanove proizlazi da u konkretnom slučaju ne postoji pravo na naknadu troška tužitelja, odnosno da je kao iznos za povrat navedeno „0.00“. Dodatno, u obavijesti nadležne ustanove sadržano je u svezi tužitelja, između ostalog, obrazloženje koje na hrvatskom jeziku glasi „Osiguranje za spašavanje u Švicarskoj pokriva 50% troškova. Po kalendarskoj godini pokriva se iznos od najviše 5.000 CHF. Razlika ide na teret osigurane osobe. Iznos od 5.000 CHF već je dostignut.“.

11. Uvažavajući izloženo, osnovano su javnopravna tijela odbila zahtjev tužitelja za naknadu zatraženog troška korištene zdravstvene zaštite, s obzirom da je isti dosegao iznos od 5.000,00 CHF na koji bi imala pravo osoba osigurana prema švicarskom zakonodavstvu. Daljnji iznos preko navedenog u smislu članka 19. stavka 1. Uredbe br. 883/04 i članka 25. stavka 5. Uredbe br. 987/09 pada na teret tužitelja, pa tako i zatraženi iznos od 7.103,00 CHF. Podredno se ukazuje da iz priloženih računa proizlazi da je u svezi predmetne zdravstvene zaštite izdan [broj] od 25. studenog 2022. na iznos od 3.012,85 CHF (nakon obračunatog umanjenja ukupnog iznosa računa po osnovi GEKVG-a za 3.012,85 CHF) te mu je izdan [broj] od 25. studenog 2022. na iznos od 4.090,15 CHF (nakon obračunatog umanjenja ukupnog iznosa računa po osnovi GEKVG-a za 2.353,15 CHF). Dakle, ukupni iznos obračunatog umanjenja svakako doseže iznos od 5.000,00 CHF.

12. Kod izloženog stanja stvari, jasno je da tužitelj nakon dosizanja navedenog limita nema pravo na naknadu daljnjih iznosa troškova pružene zdravstvene zaštite (7.103,00 CHF), zbog čega nema osnove za uvažavanje tužbenih navoda, s time da se tužitelju napominje da mu je tijekom ovog spora pružena mogućnost izjašnjavanja i raspravljanja o svim navodima javnopravnih tijela, kao i svoj dokumentaciji koja prileži spisu i u koju je mogao ostvariti uvid tijekom upravnog postupka, odnosno tijekom upravnog spora. Stoga je osporeno rješenje tuženika valjalo ocijeniti zakonitim i na temelju članka 116. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“ broj 36/24; dalje: ZUS) odbiti tužbeni zahtjev.

U Zagrebu 17. veljače 2025.

Sudac

Tomislav Krušlin

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave ove presude.

Dna:

1. AD, [adresa]

2. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, Direkcija, [adresa]. u spis