REPUBLIKA HRVATSKA
UPRAVNI SUD U RIJECI
[adresa] M 5
Poslovni broj: Us I-1836/2024-21
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Rijeci, po sutkinji Mariji Renner Jakovljević, uz sudjelovanje zapisničarke Adriane Tokić, u upravnom sporu tužiteljice MHI (OIB: [osobni identifikacijski broj]) iz [adresa], kao nasljednice iz pokojnog MH, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (OIB: 02958272670), Direkcija, Zagreb, Margaretska 3, radi priznavanja troškova liječenja u inozemstvu, 17. veljače 2025.,
p r e s u d i o j e
Odbija se tužbeni zahtjev tužiteljice radi poništenja rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-504-03/24-01/17, URBROJ: 338-01-06-05-24-03 od 1. srpnja 2024., kao i radi poništenja rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne službe Karlovac, KLASA: UP/I-504-03/23-01/41, URBROJ: 338-04-02-24-07 od 12. veljače 2024. te priznavanja prava predniku tužiteljice na naknadu troškova korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu.
Obrazloženje
1 . Osporavanim rješenjem tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-504-03/24-01/17, URBROJ: 338-01-06-05-24-03 od 1. srpnja 2024. odbijena je žalba DH, rođenog **.**.1953. (prednika tužiteljice, supruga) i potvrđeno je prvostupanjsko rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne službe u Karlovcu, KLASA: UP/I-504-03/23-01/41, URBROJ: 338-04-02-24-07 od 12. veljače 2024. kojim je u točki 1. izreke odbijen zahtjev prednika tužiteljice DH za priznanje prava na naknadu troškova zdravstvene zaštite koju je isti koristio u inozemstvu u Austriji u razdoblju do 27. studenog 2023. do 5. prosinca 2023. u iznosu od ukupno 21.000,00 eura, dok je u točki 2. izreke određeno da žalba ne odgađa izvršenje rješenja.
2. Osporavajući zakonitost citiranog rješenja tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-504-03/24-01/17, URBROJ: 338-01- 06-05-24-03 od 1. srpnja 2024., a posljedično tome i prvostupanjskog rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne službe u Karlovcu od 12. veljače 2024. prednik tužiteljice je podnio pravovremenu tužbu 9. kolovoza 2024., koja je kod ovog Suda zaprimljena 12. kolovoza 2024., pod gore navedenim poslovnim brojem, a u kojoj je isti u bitnome naveo da mu je uskraćeno pravo na davanje prijedloga radi odobrenja liječenja u inozemstvu radiofarmakom Lutecijom, koji se nalazi na listi drugih država članica Europske unije u kojima kao pacijent ima pravo provesti liječenje, uz ishođenje odobrenja od strane tuženika, a što mu je onemogućeno. Napomenuo je, da je suprotno utvrđenju prvostupanjskog tijela, liječenje u inozemstvu proveo 4. i 5. prosinca 2023., odnosno nakon predaje zahtjeva za odobrenje liječenja u inozemstvu Direkciji tuženika, a na liječenje u inozemstvu da se odlučio nakon neuspjelog liječenja u Republici Hrvatskoj te teškog podnošenja terapije, zbog čega je počeo pripremati mogućnost za provođenje liječenja u inozemstvu budući je uz desetogodišnje iskustvo liječenja vlastite maligne bolesti prostate stekao znanje da je liječenje ligandima (Lutecij 177), metoda bitno različita od liječenja kemoterapijom, posebno u segmentu komplikacije liječenja koje su po znanstvenim spoznajama daleko manja kod liječenja Lutecijem u odnosu na liječenje kemoterapijom, a koja mu je predložena nakon neuspješnog prvog reda liječenja taksanom docetakselom. Kako su ostali navodi tužbe sadržajno jednaki navodima iz žalbe, koji su strankama dobro poznati, ovaj Sud ih neće iznositi pa je tužitelj u tužbenom zahtjevu predložio da se poništi osporavano rješenje tuženika od 1. srpnja 2024., kao i prvostupanjsko rješenje od 12. veljače 2024. te se tužitelju prizna prava na naknadu troškova nastalih zbog korištenja zdravstvene zaštite u drugoj državi članici Europske unije u ukupnom iznosu od 21.000,00 eura na teret sredstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.
3. Nakon podnošenja tužbe Sudu, tužiteljica je u podnesku od 2. rujna 2024. obavijestila Sud da je njezin suprug, podnositelj tužbe, preminuo **.**.2024., zbog čega je izvanraspravnim rješenjem Suda od 2. rujna 2024. određen prekid upravnog spora, koji je nastavljen na prijedlog ovdje tužiteljice izvanraspravnim rješenjem Suda od 28. listopada 2024., nakon što je tužiteljica dostavila sudu Rješenje o nasljeđivanju iza pok. supruga DH.
4. Tuženik je u odgovoru na tužbu zaprimljenim kod ovog Suda 22. studenoga 2024. u bitnome naveo da u cijelosti ostaje kod svih navoda iznesenih u obrazloženju osporavanog rješenja, jer je u postupku koji je prethodio ovom upravnom sporu utvrđeno, da je predniku tužiteljice u okviru liječenja radi zloćudne novotvorine prostate od nadležnog onkologa, (nalaz iz ordinacije za tumore urogenitalnog sustava, Poliklinike i Klinike za onkologiju, Kliničkog bolničkog centra Zagreb od 22. studenog 2023.) preporučeno daljnje liječenje kemoterapijom kabazitakselom ili karabplatinom u Općoj bolnici Karlovac ili Kliničkom bolničkom centru Zagreb, a prednik tužiteljice obavio je liječenje koje se ne može obaviti u Republici Hrvatskoj, točnije u Austriji za koje je bilo potrebno izdavanje rješenja tuženika o upućivanju na liječenje u inozemstvu, a koje isti nije pribavio prije odlaska na liječenje u inozemstvu, zbog čega troškovi tako obavljenog liječenja, sukladno odredbi članka 32. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu korištenja prekogranične zdravstvene zaštite ("Narodne novine" broj 60/13, 11/15, 16/15, 113/16 i 34/18, u nastavku teksta Pravilnik) ne mogu teretiti sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja. Dakle, tuženik je utvrdio da je prednik tužiteljice bez provođenja upravnog postupka u kojem se odlučuje ispunjavali osiguranik ili ne ispunjava uvjete za priznavanje prava na upućivanje na liječenje u inozemstvu te posljedično i donošenje rješenja, samoinicijativno obavio liječenje i naknadno podnio zahtjev za priznavanje prava na naknadu troškova korištenja prekogranične zdravstvene zaštite tuženiku 20. prosinca 2023. za liječenje učinjeno 4. i 5. prosinca 2023., zbog čega da se u konkretnom slučaju ne može govoriti niti o neodgodivoj zdravstvenoj zaštiti, jer je u konkretnom slučaju bio planiran boravak i unaprijed dogovoren termin liječenja u bolnici u Austriji, odnosno radi se o planiranom liječenju, pa je tuženik predložio da se odbije tužbeni zahtjev tužiteljice kao neosnovan.
5. Kako je tuženik u odgovoru na tužbu naveo da mu nije dostavljena tužba prednika tužiteljice u cijelosti, to je ovaj Sud 28. studenog 2024. dostavio tužbu prednika tužiteljice sa svim stranicama iste, a tužiteljici je dostavljen odgovor tuženika na tužbu od 22. studenog 2024.
6. U ovom upravnom sporu 13. veljače 2025. održano je ročište za raspravu u prisutnosti tužiteljice, službene osobe tuženika i šogorice tužiteljice kao javnost pa je strankama u skladu s odredbom čl. 6. Zakona o upravnim sporovima ("Narodne novine", broj 36/24, u nastavku teksta ZUS) data mogućnost izjasniti se o svim zahtjevnima i navodima te činjeničnim i pravnim pitanjima odlučnim za rješavanje ovog upravnog spora. Na istom ročištu za raspravu stranke su u cijelosti ostale kod svih svojih navoda iznesenih u tijeku upravnog spora, nakon čega je je izveden dokaz uvidom u dokumentaciju koja prileži spisu predmeta upravnog spora kao i u onu koja prileži spisu predmeta upravnog postupka te je rasprava zaključena.
7. Uvidom u dokumentaciju koja prileži spisu predmeta upravnog spora, kao i u onu koja prileži spisu predmeta upravnog postupka, utvrđeno je, da je prednik tužiteljice tuženiku prvotno 1. prosinca 2023. predao formalno neispravnu tiskanicu, zahtjev i prijedlog za upućivanje na liječenje u inozemstvu koja je sadržavala ispunjenu točku 1., podatke o osiguranoj osobi te ispunjenu vlastoručno potpisanu točku 2., izjavu osigurane osobe u kojoj je između ostalog navedeno "izjavljujem da sam upoznat/a da u skladu sa Pravilnikom prema uvjetima, načinu i korištenju prekogranične zdravstvene osigurana osoba je koja je sama dogovorila termin u inozemnoj zdravstvenoj ustanovi na liječenje u inozemstvo i otišla bez rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje o upućivanju na liječenje u inozemstvu nema pravo ostvariti to liječenje na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja unatoč prethodno podnesenom zahtjevu", da je 4. prosinca 2023. prednik tužiteljice službenim putem dopisom od strane tuženika obaviješten da je navedeni zahtjev potrebno nadopuniti kako bi se mogao provesti postupak u skladu s Pravilnikom i da je prednik tužiteljice bez otklanjanja postojećih formalnih nedostataka i provođenja upravnog postupka samoinicijativno obavio liječenje u inozemstvu 4. i 5. prosinca 2023. te naknadno 20. prosinca 2023. podnio tuženiku ispunjenu tiskanicu, odnosno zahtjev za priznavanjem prava na naknadu troškova korištenja prekogranične zdravstvene zaštite izvršene u Republici Austriji u iznosu od 21.000,00 eura, a uz zahtjev je priložena dokumentacija Minut Medical, [adresa], Republika Austrija, Liječnička ordinacija prof. dr. med. ŠH od 5. prosinca 2023. te pripadajući računski honorar broj 23/0240 od 4. prosinca 2023. u iznosu od 3.000,00 eura i račun honorar 23/0243 od 5. prosinca 2023. u iznosu od 18.000,00 eura, sve u izvorniku s pripadajućim dokazima o uplati.
8. Utvrđeno je, da je postupajući po zahtjevu tužitelja pribavljen nalaz, mišljenje i ocjena nadležnog Liječničkog povjerenstva, Regionalnog ureda Zagreb od 8. veljače 2024. prema kojem je prednik tužiteljice pod kontrolom radioterapeutom onkologa, pod dijagnozom Status post prostatectomiam et lymphadenectomiam pelv. ppt. neoplasma prostatae 23. travnja 2014., uz ostale prateće dijagnoze i prema nalazima radioterapeuta onkologa isti je u razdoblju od 18. kolovoza 2023. do 20. listopada 2023. primio 4 ciklusa deocetaksela u reduciranoj dozi, a navedenu terapiju je teško podnosio u vidu febrilne neutropenije i FA uz progresiju bolesti u kostima, porast PSA i ALP i keratenina. Radioterapeut onkolog je stoga preporučio liječenje Lutecijem uz napomenu pauze u liječenju oko 2 tjedna, a na kontroli 22. studenog 2023. onkolog radioterapeut navodi mogućnost liječenja kabazitakselom ili karbplatinom, ali uz napomenu da je prednik tužiteljice kao bolesnik sklon liječenju Lutecijem uz kompenzaciju od strane tuženika. Nastavno, utvrđeno je, da prednik tužiteljice nije postupio po uputama tuženika navedenim u dopisu upućenom tužitelju 4. prosinca 2203. te je obavio liječenje u inozemstvu bez rješenja o upućivanju na liječenje u inozemstvu, slijedom čega Liječničko povjerenstvo zaključilo da usluga nije bila ni hitna niti neodgodiva i nije se mogla obaviti u Republici Hrvatskoj, ali je obavljena bez rješenja tuženika o upućivanju na liječenje u inozemstvu, zbog čega nije moguće priznati povrat troška za liječenje prednika tužiteljice u inozemstvu, pa je prvostupanjskim rješenjem od 12. veljače 2024. odbijen zahtjev prednika tužiteljice za priznavanje prava na naknadu troškova zdravstvene zaštite koju je imenovani koristio u inozemstvu.
9. Utvrđeno je, da je protiv navedenog prvostupanjskog rješenja, prednik tužiteljice izjavio tuženik žalbu, o kojoj je odlučeno ovdje osporavanim rješenjem tuženika od 1. srpnja 2024. na način da je odbijena žalba prednika tužiteljice i potvrđeno je prvostupanjsko rješenje od 12. veljače 2024., a sve nakon što je u žalbenom postupku pribavljen nalaz, mišljenje i ocjena Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 14. svibnja 2024. uvidom u kojeg je utvrđeno, da se radi o liječenju prednika tužiteljice radi zloćudne novotvorine prostate s progresijom u kostima u Minut Medical prof. dr. sc. ŠH u [adresa] i odnosi se na terapiju sa 7.5 Gbq 177 Lu-PSMA, uključujući premedikaciju (PSMA 7.5 premed), koja je učinjena 5. prosinca 2023. uz prethodnu pretragu 68 D PSMA PET/CT (PSMA PET), koja je učinjena 4. prosinca 2023. Također, navedeno je da se radilo o liječenju koje se nije moglo učiniti u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj te je za istog bio potreban Zahtjev i prijedlog za upućivanje na liječenje u inozemstvu, dok je predniku tužiteljice u okviru liječenja radi zloćudne novotvorevine prostate od nadležnog onkologa (nalaz od 22. studenoga 2023.) preporučeno daljnje liječenje kemoterapijom kabazitakselom ili karbaplatinom u Općoj bolnici Karlovac, Kliničkom bolničkom centru Zagreb pa imajući u vidu, da je konkretno liječenje obavljeno bez izdavanja predmetnog rješenja tuženika o upućivanju na liječenje u inozemstvu sukladno odredbama članka 26., 28. i 32. Pravilnika, to je odbijena žalba tužitelja i potvrđeno je prvostupanjsko rješenje, osporavajući koje je tužitelj pokrenuo upravni spor koji se pred ovim Sudom vodi pod gore navedenim poslovnim brojem.
10. Prema odredbi članka 4. stavka 1. Pravilnika, u drugim državama članicama Europske unije (dalje u tekstu: EU) osigurana osoba Zavoda koristi zdravstvenu zaštitu pod uvjetima i u opsegu utvrđenom propisima EU, Direktivom, Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.
11. Člankom 34. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju(„Narodne novine“ broj 80/13, 137/13, 98/19 i 33/23, u nastavku teksta ZOZO) propisano je, da se osiguranim osobama Zavoda u okviru zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ne osigurava plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način i po postupku koji nije propisan propisima Europske unije, Direktivom 2011/24 EU, međunarodnim ugovorom ovim Zakonom, odnosno podzakonskim propisima donesenim na temelju ovoga Zakona.
12. Prema odredbi članka 25. stavka 1. Pravilnika, osiguranoj osobi može se odobriti pravo na upućivanje na liječenje u inozemnu zdravstvenu ustanovu zbog liječenja urođenih anomalija, provođenja transplantacijskih programa te liječenja zloćudnih bolesti, uključujući pretraživanje međunarodnih registara dobrovoljnih davalaca koštane srži ako se potrebno liječenje ne može provesti u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, a može se uspješno provesti u inozemstvu. Člankom 25, stavkom 2. Pravilnika određeno je, da se pod liječenjem u smislu stavka 1. ovog članka smatraju se dijagnostički i terapijski postupci, operacijski zahvati uključujući i transplantacije organa koje se ne mogu provesti u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, bolničko i ambulantno liječenje, kontrolni pregledi, te dijagnostičke pretrage krvi i tkiva.
13. Prema odredbi članka 25. stavkom 3. Pravilnika iznimno, se osiguranim osobama Zavoda može odobriti upućivanje na liječenje u inozemstvo zbog liječenja bolesti koje nisu obuhvaćene stavkom 1. ovoga članka, ako se potrebno liječenje ne može provesti u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, a može se uspješno provesti u inozemstvu.
14. Člankom 26. stavkom 2. Pravilnika, određeno je da Direkcija Zavoda rješenje o pravu na liječenje u inozemstvu donosi na osnovi zahtjeva osigurane osobe, odgovarajuće medicinske dokumentacije i obveznog prijedloga za upućivanje na liječenje u inozemstvo koji daje konzilij doktora specijalista nadležnog referentnog centra Ministarstva zdravstva (u daljnjem tekstu: referentni centar) nadležan prema dijagnozi bolesti osigurane osobe za koju se predlaže upućivanje na liječenje u inozemstvo, odnosno doktor specijalist ili liječnički konzilij druge ugovorne zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi, s prijedlogom jedne ili više inozemnih zdravstvenih ustanova koje mogu obaviti traženo liječenje, te nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda. Člankom 26. stavkom 18. Pravilnika propisano je da osigurana osoba zahtjev za upućivanje na liječenje u inozemstvo u skladu s odredbom stavka 2. ovog članka podnosi Zavodu prije odlaska na liječenje u inozemstvo i to posebno za svaki pojedinačni slučaj liječenja utvrđen člankom 25. ovog Pravilnika. Odredbama članka 28. Pravilnika propisani su uvjeti pod kojima se zahtjev za upućivanje na liječenje u inozemstvo rješava po hitnom postupku.
15. Člankom 32. Pravilnika određeno je, da osigurana osoba, koja je sama dogovorila termin u inozemnoj zdravstvenoj ustanovi i na liječenje u inozemstvo otišla bez rješenja o upućivanju na liječenje u inozemstvo iz članka 26. odnosno 28. Pravilnika nema pravo ostvariti to liječenje na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja.
16. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja ovaj Sud je utvrdio da tužbeni zahtjev tužiteljice nije osnovan.
17. Naime, suprotno navodima tužiteljice iz tužbe, tuženik je proveo drugostupanjski upravni postupak u skladu sa odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju i Pravilnika, a sve nakon uvida u medicinsku i drugu dokumentaciju koja prileži spisu predmeta upravnog postupka te prvostupanjskim rješenjem pravilno odbio zahtjev prednika tužiteljice za ostvarivanjem prava na naknadu troškova nastalih zbog korištenja zdravstvene zaštite u drugoj državi članici Europske unije, Republici Austriji u ukupnom iznosu od 21.000,00 eura, jer je u postupku utvrđeno, da se u konkretnom slučaju radilo o vrsti liječenja koja se nije mogla obaviti u Republici Hrvatskoj, za što je bilo potrebno izdavanje rješenja tuženika o upućivanju osiguranika na liječenje u inozemstvo, a koje rješenje prednik tužiteljice nije ishodio prije odlaska na liječenje u inozemstvo, čak što više, prednik tužiteljice je tek 20. prosinca 2023. nakon završenog liječenja u inozemstvu, podnio uredan zahtjev tuženiku za priznavanjem prava na naknadu troškova korištenja prekogranične zdravstvene zaštite, a koje odlučne činjenice nisu niti sporne u predmetnom upravnom sporu.
18. Imajući u vidu odredbu članka 32. Pravilnika kojom je propisano da osigurana osoba koja je sama dogovorila termin u inozemnoj zdravstvenoj ustanovi i na liječenje u inozemstvo otišla bez rješenja o upućivanju na liječenje u inozemstvo iz članka 26. odnosno 28. Pravilnika, nema pravo ostvariti to liječenje na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, zbog čega nisu ispunjeni uvjeti za naknadu troškova korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu predniku tužiteljice, a s čime je prednik tužiteljice bio upoznat, a što je razvidno iz prvotno neispravno ispunjene tiskanice/Zahtjeva od 1. prosinca 2023. u kojem je citirana navedena odredba, kao i dopisa tuženika od 4. prosinca 2023. upućenog predniku tužiteljice radi nadopune istog.
19. Stoga, kako je nakon podnošenja tuženiku 1. prosinca 2023. neispravne tiskanice-Zahtjeva i prijedloga za upućivanje na liječenje u inozemstvu, dana 4. prosinca 2023. prednik tužiteljice bio službenim putem obaviješten da isto nadopuni kako bi se mogao provesti postupak propisan Pravilnikom te je isti bez otklanjanja formalnih nedostataka i bez provođenja upravnog postupka priznavanja prava na upućivanje na liječenje u inozemstvo, samoinicijativno obavio liječenje u Republici Austriji 4. i 5. prosinca 2023. te naknadno 20. prosinca 2023. podnio tuženiku zahtjev za priznavanje prava na naknadu troškova korištenja prekogranične zdravstvene zaštite, to se osporavano rješenje tuženika ocjenjuje zakonitim.
20. Naposljetku, ukazuje se tužiteljici da pitanje neodgodivosti se veže isključivo uz neplanirani privremeni boravak kad osigurana osoba zatekne na području druge države članice te je zdravstveno stanje takvo da mora potražiti liječničku pomoć kako ne bi morala prekinuti planirani boravak u drugoj državi članici, a u konkretnom slučaju radilo se o planiranom boravku prednika tužiteljice i unaprijed dogovorenom terminu liječenja, zbog čega se ne može govoriti o neodgodivo zdravstvenoj zaštiti, jer se radilo o planiranom liječenju, a kako to sam prednik tužiteljice navodi na stranici trećoj tužbe “..počeo sam pripremati mogućnost za provođenje liječenja u inozemstvu“).
21. Kako se ovaj Sud u cijelosti slaže sa navodima tuženika navedenim u odgovoru na tužbu i obrazloženju osporavanog rješenja, valjalo je odlučiti kao u izreci ove presude na temelju članka 116. stavak 1. ZUS-a.
U Rijeci 17. veljače 2025.
Sutkinja
Marija Renner Jakovljević
UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:
Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu (tri primjerka), u roku od 15 dana od dana dostave presude.
Dostaviti:
- tužiteljici MHI iz [adresa], kao nasljednici pokojnog DH
- tuženiku Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, Direkciji, Zagreb, Margaretska 3
