REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U RIJECI

[adresa] O 5

Poslovni broj: Us I-532/2024-19

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Rijeci, po sucu dr. sc. Alenu Rajku, uz sudjelovanje zapisničarke Đeni Broznić, u upravnom sporu tužitelja OD (OIB: [osobni identifikacijski broj]), iz [adresa], kojeg zastupa opunomoćenik Boris Gregović (OIB: [osobni identifikacijski broj]), odvjetnik u Odvjetničkom uredu Boris Gregović, HD i GD, u [adresa], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (OIB: 02958272670), Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, kojeg zastupa službena osoba ĆD, radi prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu, 12. veljače 2025.,

p r e s u d i o  j e

I. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/24-01/04, URBROJ: 338-01-06-05-24-05 od 19. ožujka 2024. godine.

II. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/23-02/1196, URBROJ: 338-08-02-01- 23-4 od 6. prosinca 2023. godine.

III. Tužitelju OD se dijagnoza šifre S66.3 (ozljeda mišića i tetive ekstenzora ostalih prstiju u području ručnoga zgloba i šake), vezana uz događaj od 6. studenoga 2023., priznaje ozljedom na radu, te mu se u vezi s navedenom dijagnozom priznaju prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu.

IV. Nalaže se tuženiku Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje da tužitelju OD nadoknadi troškove ovoga upravnog spora u iznosu od 2.970,00 (dvije tisuće devet stotina sedamdeset) eura, PDV uključen, u roku od 60 dana od dostave pravomoćne odluke o troškovima ovoga upravnog spora. Ako tuženik u ostavljenom roku tužitelju ne nadoknadi troškove spora, tužitelju pripadaju i zatezne kamate, koje teku od dana donošenja odluke kojom je naloženo plaćanje troškova do isplate.

V. Odbija se zahtjev tužitelja za nadoknadu troškova spora u preostalom iznosu od 1.250,00 (tisuću dvjesto pedeset) eura.

Obrazloženje

1. Prvostupanjskim rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-03/23-02/1196, URBROJ: 338-08-02-01- 23-4 od 6. prosinca 2023., tužitelju ozljedom na radu nije priznat događaj od 6. studenoga 2023. kod poslodavca Dom zdravlja Primorsko-goranske županije ni dijagnoza šifre S66.1 (ozljeda mišića i tetive fleksora ostalih prstiju u području ručnoga zgloba i šake, ovdje u odnosu na treći prst desne ruke). U vezi s nepriznatom dijagnozom tužitelju ujedno nisu priznata prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja s osnove ozljede na radu.

2. Tuženik je rješenjem, KLASA: UP/II-502-03/24-01/04, URBROJ: 338-01-06- 05-24-05 od 19. ožujka 2024., odbio žalbu tužitelja izjavljenu protiv prvostupanjskog rješenja.

3. Tužitelj osporava zakonitost tuženikove odluke, opisuje sporni događaj i tvrdi, u bitnome, sljedeće. Tuženik pogrešno iznosi da tužiteljeva ozljeda nije utvrđena klinički ni dijagnostički. Nasuprot tome, ozljeda ekstenzorne tetive u području distalnog dijela trećeg prsta desne šake utvrđena je medicinskom dokumentacijom. Ako je liječnik primarne zdravstvene zaštite u zahtjevu za priznavanje ozljede na radu naveo pogrešnu dijagnozu, u upravnom je sporu tužitelju potrebno priznati ozljedu na radu pod dijagnozom koju utvrdi sudski vještak. Tužitelj predlaže da Sud poništi drugostupanjsko i prvostupanjsko rješenje, te da sam riješi stvar priznavanjem tužitelju dijagnoze šifre S66.3 ozljedom na radu. Traži i naknadu troškova spora, u ukupnom iznosu od 4.220,00 eura (PDV uključen).

4. Tuženik u odgovoru na tužbu ostaje kod navoda osporavanog rješenja, i dodaje, u bitnome, da ni dijagnoza šifre S66.3 nije potvrđena odgovarajućom dijagnostičkom obradom. Tuženik predlaže da Sud odbije tužbeni zahtjev.

5. Sud je izveo dokaze čitanjem dokumentacije koja se nalazi u spisu predmeta upravnog postupka u kojem je doneseno osporeno rješenje te u spisu ovoga upravnog spora. Na prijedlog tužitelja, u ovome je sporu, na sporne stručno-medicinske okolnosti izveden dokaz medicinskim vještačenjem. Vještačenje je povjereno stalnom sudskom vještaku doc. dr. sc. Tomislavu Mađareviću, dr. med., specijalistu ortopedu u Rijeci, koji je svoj nalaz i mišljenje dostavio u pisanom obliku, te ga dodatno iznio na raspravi. Raspravnim rješenjem odbijeni su daljnji dokazni prijedlozi tužitelja, zbog razloga iznesenih u tom rješenju, kao i razloga koji proizlaze iz nastavka ovog obrazloženja.

6. Na temelju razmatranja svih činjeničnih i pravnih pitanja, Sud je, nakon rasprave provedene 27. studenoga 2024., utvrdio da je tužbeni zahtjev osnovan. 7. Prema članku 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine“, broj 80/13, 137/13 i 98/19), ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, smatra se: ozljeda izazvana neposrednim i kratkotrajnim mehaničkim, fizikalnim ili kemijskim djelovanjem te ozljeda prouzročena naglim promjenama položaja tijela, iznenadnim opterećenjem tijela ili drugim promjenama fiziološkog stanja organizma, ako je uzročno vezana uz obavljanje poslova, odnosno djelatnosti na osnovi koje je ozlijeđena osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao i ozljeda nastala tijekom obveznoga kondicijskog treninga vezanog uz održavanje psihofizičke spremnosti za obavljanje određenih poslova, sukladno posebnim propisima (t. 1.); bolest koja je nastala izravno i isključivo kao posljedica nesretnog slučaja ili više sile za vrijeme rada, odnosno obavljanja djelatnosti ili u vezi s obavljanjem te djelatnosti na osnovi koje je osigurana osoba osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 2.); ozljeda nastala na način iz točke 1. navedenoga članka koju osigurana osoba zadobije na redovitom putu od stana do mjesta rada i obratno te na putu poduzetom radi stupanja na posao koji joj je osiguran, odnosno na posao na osnovi kojeg je osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju (t. 3.); ozljeda, odnosno bolest iz točaka 1. i 2. toga članka koja nastane kod osigurane osobe u okolnostima iz članka 16. navedenog Zakona (t. 4.).

8. Člankom 67. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano je da se ozljedom na radu, u smislu toga Zakona, ne smatra se ozljeda, odnosno bolest do koje je došlo zbog: skrivljenog, nesavjesnog ili neodgovornog ponašanja na radnome mjestu, odnosno pri obavljanju djelatnosti, kao i na redovitom putu od stana do mjesta rada i obrnuto (npr. tučnjava na radnom mjestu ili u vremenu dnevnog odmora, namjerno nanošenje povrede sebi ili drugome, obavljanje poslova pod utjecajem alkohola ili opojnih droga, upravljanje vozilom pod utjecajem alkohola ili opojnih droga i sl.) (t. 1.); aktivnosti koje nisu u vezi s obavljanjem radnih aktivnosti (npr. radni odmor koji nije korišten u propisano vrijeme, radni odmor koji nije korišten u cilju obnove psihofizičke i radne sposobnosti nužno potrebne za nastavak radnog procesa, fizičke aktivnosti koje nisu u vezi s radnim odnosom i sl.) (t. 2.); namjernog nanošenja ozljede od strane druge osobe izazvanog osobnim odnosom s osiguranom osobom koje se ne može dovesti u kontekst radno-pravne aktivnosti (t. 3.); atake kronične bolesti (t. 4.); urođene ili stečene predispozicije zdravstvenog stanja koje mogu imati za posljedicu bolest (t. 5.).

9. Mjerodavne su i odredbe Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti („Narodne novine“, broj 75/14, 154/14, 79/15, 139/15, 105/16, 40/17, 66/17, 109/17, 132/17, 119/18, 41/19, 22/20, 39/20, 2/22 i 33/23).

10. U pogledu odlučivanja o priznavanju tužitelju konkretne ozljede na radu, između stranaka je sporan isključivo medicinski aspekt, tj. pitanje (ne)postojanja izravne i isključive uzročno-posljedične veze između ozljede i načina njezina nastanka u radnom procesu. Pritom novija ustaljena upravnosudska praksa dopušta i odstupanje od najprije postavljene dijagnoze i priznavanje ozljede na radu u upravnom sporu, kada za to postoje valjani razlozi.

11. Osporavano rješenje tuženika bazira se na nalazu, mišljenju i ocjeni tuženikova Liječničkog povjerenstva od 18. ožujka 2024. godine. Zaključna ocjena drugostupanjskog tijela vještačenja glasi:

„Uvidom u priloženu medicinsku dokumentaciju, Liječničko povjerenstvo II Direkcije Zavoda utvrđuje da se zatražena dijagnoza (…) S66.1 (…) ne može uzročno- posljedično povezati s opisanim mehanizmom ozljeđivanja od 6.11.2023.g. Dijagnoza S66.1. opisuje ozljedu fleksorne tetive 3. prsta desne šake, a osiguranik je liječen pod dijagnozom Mallet finger III prsta desne šake koja opisuje ozljedu ekstenzorne tetive 3. prsta desne šake (S66.3).

Dijagnostičkom obradom nije potvrđena akutna ozljeda niti fleksorne tetive 3. prsta desne šake (S66.1), niti ekstenzorne tetive 3. prsta desne šake (S66.3), tako da nije točno razjašnjeno da li je tetiva III. prsta desne šake ozlijeđena, da li se radi o akutnoj ozljedi tetive i koja je tetiva III. prsta desne šake ozlijeđena (ekstenzorna ili fleksorna).“

12. Ključni dio pisanog nalaza i mišljenja sudskog vještaka doc. dr. sc. Tomislava Mađarevića, dr. med. glasi (izostavljena su posebna označavanja teksta):

„Tužitelj je 06.11.2023. g. doživio ozljedu trećeg (srednjeg) prsta desne šake prilikom premještanja pacijenta s ležaja na strečer.

(…)

Dodatno se iz medicinskog kartona i arhive dokumentacije utvrdi da pacijent nije ranije imao ozljede prstiju već da se liječi radi kronične križobolje i anemija. Prije 5 godina ozljeda lijeve podlaktice. Stanja navedena u medicinskom kartonu ne predstavljaju predispoziciju za nastanak ozljede ekstenzorne tetive prsta desne ruke. Mišljenje i zaključak:

(…) Gospodin je zaposlen kao vozač sanitetskog prijevoza te redovito u svom poslu podiže težak teret, premješta pacijente s ležaja na ležaj.

Obzirom da se ozljeda desila tijekom radnog dana gdje je bio u noćnoj smjeni istu noć je pregledan na HMT Sušak KBC-a Rijeka gdje se postavi dijagnoza S66.1- ozljeda fleksorne tetive falange desne šake. Učinjena RTG dijagnostika koja nije utvrdila koštanu ozljedu.

Tada postavljena imobilizacija-Zimmer udlaga-koja se postavlja kod ozljede ekstenzorne tetive, odnosno razvoja mallet fingera ili čekićastog prsta.

Istoga dana u jutarnjim satima pregledan od strane plastičnog kirurga te je postavljena dijagnoza mallet finger što podrazumijeva ozljedu ekstenzorne tetive prsta koja dovodi do nemogućnosti ispravljanja distalnog članka prsta. Postavljena imobilizacija kroz 6 tjedana.

Na kontrolnom pregledu utvrđen zadovoljavajući nalaz te je upućen na fizikalnu terapiju nakon koje je došlo do funkcionalnog oporavka.

Ozljeda ekstenzorne tetive prsta, odnosno razvoj čekićastog prsta ili mallet finger-a je ozljeda koja se uobičajeno dešava pri sportskim aktivnostima kada dođe do udara u vrh prsta ili pri radnim aktivnostima kada dođe do naglog savijanja (fleksije) prsta koja može dovesti do puknuća tetive, osobito ukoliko je uz naglo savijanje bilo prisutno opterećenje većom težinom.

Kod gospodina OD se upravo radilo o mehanizmu ozljede naglog savijanja prsta prilikom premještanja pacijenta s ležaja na ležaj.

Prema znanstvenim spoznajama dijagnoza ozljede ekstenzorne tetive se postavlja na osnovnu kliničke slike i RTG obrade što je i učinjeno neposredno nakon ozljede u HMT Sušak.

Tom prilikom je i postavljena odgovarajuća imobilizacija za takav tip ozljede- Zimmer udlaga u hiperekstenziji, no navedena je pogrešna dijagnoza S66.1-ozljeda fleksorne tetive 3. prsta.

Istoga dana je pregledan od strane plastičnog kirurga koji navodi ispravnu dijagnozu - H te propisuje odgovarajuću terapiju, odnosno imobilizaciju kroz 6 tjedna koliko je i potrebno tetivi da zaraste.

Na kontrolnom pregledu ustanovljen zadovoljavajući nalaza, te nakon fizikalne terapija povratak funkcionalnog statusa.

Smatram da se radi o administrativnoj pogrešci prilikom prijave ozljede na radu te da je ispravna dijagnoza S66.3 koja podrazumijeva ozljedu ekstenzorne tetive prsta. Za takav tip ozljede nije potrebna ultrazvučna obrada jer je na osnovi kliničkog status jasno o kakvom se tipu ozljede radi, RTG dijagnostika se provodi da bi se utvrdilo je li prilikom ozljede tetive došlo do otrgnuća (avulzije) komadića kosti na koji se spaja ekstenzorna tetiva prsta što može dovesti do promjene načina liječenja, odnosno do operativnog zahvata.

Obzirom da RTG dijagnostikom nije ustanovljena ozljeda kosti, daljnja dijagnostika (ultrazvuk ili magnetska rezonanca) nisu bili potrebni jer se kliničkim pregledom jasno utvrđuje o kakvom se tipu ozljede radi i kakvu terapiju-imobilizaciju primijeniti.

Zaključno sam mišljenja da je kod gospodina OD došlo do akutne ozljede koju je u ovom slučaju izazvao traumatski događaj pri koji je uobičajen kod takvog tipa ozljede. Smatram da je ispravno proveden dijagnostičko-terapijski postupak te da nisu bile potrebne daljnje pretrage u utvrđivanju stanja što potvrđuju i znanstvene spoznaje. Kod pacijenta je od inicijalnog nalaza nadalje primjenjivana odgovarajuća imobilizacija i rehabilitacijski postupak pa tako i tijekom inicijalne obrade na HMT Sušak gdje je navedena pogrešna dijagnoza što može biti razumljivo jer je pregled izvršen u 2 ujutro, no istoga dana u 9 ujutro je pregledan od strane plastičnog kirurga koji je napisao ispravnu dijagnozu.

Smatram da se ozljeda na radu trebala prijaviti pod šifrom S66.3 koja označava ozljedu ekstenzorne tetive prsta što je i navedeno u nalazima specijaliste plastične kirurgije i fizikalne medicine - odnosno od prvog dana se ozljeda vodi kao mallet finger ili čekićasti prst.

Shodno navedeno smatram da nalaz i mišljenje Liječničkog povjerenstva HZZO-a nije donio ispravni zaključak i odluku.“

13. Tužitelj nema primjedbi na nalaz i mišljenje sudskog vještaka. Prigovarajući tom nalazu i mišljenju, tuženik navodi da do ozljede dijagnoze S66.3 dolazi u trenutku hiperekstenzije tetive, a ne kod naglog savijanja (nagle fleksije) prsta. Dodaje da se ni jedan od mogućih mehanizama nastanka čekićastog prsta ne opisuje u mehanizmu ozljeđivanja tužitelja. Budući da je H finger kod tužitelja nastao na neuobičajen način, ta ozljeda nije mogla biti valjano utvrđena samo kliničkim pregledom, već je za to bilo potrebno učiniti dodatnu dijagnostičku obradu, pa ovdje nije zadovoljen medicinski kriterij iz članka 66. točke 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.

14. Sudski vještak u raspravnom izlaganju dodaje, u bitnome, sljedeće. Mehanizam ozljede koji je naveden je potpuno pogrešan. Iz opisa nastanka mehanizma ove vrste ozljede jasno je da do ozljede tetive dolazi kod naglog savijanja ili fleksije prsta. Klinički znaci su vrlo jasni i očituju se savijenim prednjim dijelom prsta, što kod postavljanja dijagnoze znatno olakšava daljnji dijagnostički postupak, jer je iz kliničkog statusa jasno o kakvom se tipu ozljede radi. Od dijagnostičkih pretraga je potrebno samo učiniti rendgensko snimanje da se ustanovi je li uz ozljedu tetive došlo do otrgnuća komadića kosti. Daljnji dijagnostički postupci poput ultrazvuka ili magnetske rezonance nisu potrebni, što je znanstveno utemeljeno. Dodaje da je proučio domaću i stranu literaturu i da nigdje nije pronašao da je potrebna dodatna dijagnostička obrada osim rendgenskog snimanja, koje je ovdje učinjeno. U konkretnom slučaju u cijelosti su ispunjeni medicinski kriteriji za priznavanje dijagnoze S66.3 ozljedom na radu, te je ispravno vođen dijagnostički i terapijski postupak tužitelja.

15. Pri kolidirajućim mišljenjima institucionalnih tijela vještačenja i sudske vještakinje, Sud se priklanja nalazu i mišljenju sudskog vještaka doc. dr. sc. Tomislava Mađarevića, dr. med., koji Sud ocjenjuje potpunim, koherentnim i uvjerljivim, te sukladnim medicinskim kriterijima sadržanima u odredbama posebnih propisa na ovom upravnom području. Usto, sudski je vještak na raspravi uvjerljivo odgovorio na primjedbe tuženika, uključujući elaboriranje zbog čega u konkretnom slučaju za verifikaciju dijagnoze S66.3. nije bilo potrebno provesti dodatnu dijagnostičku obradu.

16. Tuženik, dakle, na štetu tužitelja, u upravnom postupku nije potpuno i pravilno utvrdio odlučne stručno-medicinske činjenice, što je utjecalo i na primjenu materijalnog prava te rješavanje predmetne upravne stvari. Zbog toga tuženik nije u cijelosti postupio u skladu s odredbama članka 8. i članka 47. stavka 1. Zakona o općem upravnom postupku („Narodne novine“, broj 47/09 i 110/21), vezano uz članak 5. stavak 1. toga Zakona te uz članak 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju.

17. Sud je, sukladno prethodno iznesenom, poništio drugostupanjsko i prvostupanjsko rješenje, te je sam riješio stvar priznavši dijagnozu šifre S66.3 ozljedom na radu, uz priznanje pripadajućih prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja (članak 116. stavak 1., vezano uz članak 151. stavak 2. Zakona o upravnim sporovima, „Narodne novine“, broj 36/24, u nastavku teksta: ZUS). Ako je u izvršenju ove presude potrebno donijeti dodatno izvršujuće (razrađujuće) rješenje i/ili poduzeti pojedine upravne radnje, prvostupanjsko tijelo će to učiniti u roku od 60 dana od dostave pravomoćne presude. Pri tome javnopravna tijela nisu ovlaštena preispitivati odluku o meritumu ove upravne stvari, sadržanu u točki III. izreke ove presude.

18. Imajući u vidu da tužba nije odbačena, niti je tužbeni zahtjev odbijen, te uzevši u obzir propisana oslobođenja od plaćanja sudskih pristojbi, tužitelj nije pozvan na plaćanje sudske pristojbe, sukladno odredbama članka 22. stavka 1. i članka 11. stavka 1. točke 16. Zakona o sudskim pristojbama („Narodne novine“, broj 118/18 i 51/23).

Odluka Suda o troškovima spora donesena je na temelju odredbi članaka 144. i 147. ZUS-a te Tbr. 27. i Tbr. 54. Tarife o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika („Narodne novine“, broj 38/23), u okviru troškovnika podnesenog do zaključenja rasprave, polazeći od toga da je tuženik u cijelosti izgubio spor, a bazira se na sljedećim elementima. Kao radnje u odnosu na koje tužitelj može ostvariti pravo na naknadu troškova zastupanja priznat je sastav tužbe (1.000,00 eura), te pristup na ročište za raspravu (1.000,00 eura), tj. sveukupno 2.000,00 eura, što uvećano za PDV iznosi 2.500,00 eura. Tome je potrebno pridodati 470,00 eura troška sudskog vještačenja isplaćenog iz tužiteljeva predujma, pa je tužitelju na teret tuženika dosuđena naknada troškova spora u ukupnom iznosu od 2.970,00 eura. Rok za isplatu naknade troškova određen je sukladno članku 151. stavku 2. ZUS-a, dok se odluka o zateznim kamatama kao dijelu troškova spora temelji na članku 144. stavku 4. ZUS-a. Nije prihvaćen dio troškovnika što se odnosi na sastav podneska od 1. listopada 2024., sadržaj kojega je mogao biti iznesen i na raspravi. Zbog toga je u preostalom dijelu odbijen zahtjev tužitelja za naknadu troškova spora.

U Rijeci 12. veljače 2025.

S u d a c

dr. sc. Alen Rajko

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog Suda u tri primjerka, u roku od 15 dana od dana primitka prijepisa ove presude.

Dostaviti:

- Odvjetniku Borisu Gregoviću, Rijeka, Vatroslav Lisinski 6

- Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska