Poslovni broj: Usž-121/2024-4

REPUBLIKA HRVATSKA

VISOKI UPRAVNI SUD REPUBLIKE HRVATSKE

Z A G R E B

Frankopanska 16

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Visoki upravni sud Republike Hrvatske u vijeću sastavljenom od sutkinja toga suda Gordane Marušić-Babić, predsjednice vijeća, Snježane Horvat-Paliska i Mire Kovačić, članica vijeća, uz sudjelovanje više sudske savjetnice Glorjane Čičak, zapisničarke, u upravnom sporu tužitelja CU, [adresa], zastupanog po majci DU, [adresa], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, radi priznavanja prava na nabavku pomagala, odlučujući o žalbi tuženika protiv presude Upravnog suda u Zagrebu, poslovni broj: Us I-1567/2018-20 od 26. rujna 2023., na sjednici vijeća održanoj 5. veljače 2025.

p r e s u d i o  j e

I. Poništava se točka III. izreke presude Upravnog suda u Zagrebu poslovni broj: Us I-1567/2018-20 od 26. rujna 2023.

II. CU, [adresa] (OIB: [osobni identifikacijski broj]), priznaje se pravo na nabavku pomagala-pelene u spoju s gaćicama za noć, visokoupijajuće, ekstravelike (šifra pomagala:0930041023002) u količini od ukupno 500 komada za tri mjeseca, na teret sredstava tuženika.

III. Žalba tuženika se u preostalom dijelu odbija i potvrđuju točke I., II. i IV. izreke presude Upravnog suda u Zagrebu poslovni broj: Us I-1567/2018-20 od 26. rujna 2023.

IV. Odbija se zahtjev tužitelja za naknadu troška za sastav odgovora na žalbu.

Obrazloženje

1. Pobijanom presudom poništeno je rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, klasa: UP/II-502-02/18-08/90, urbroj: 338-01-21-18-02 od 10. travnja 2018. (točka I. izreke), te rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Odsjeka za zdravstveno osiguranje-1, klasa: UP/I-502- 02/18-08/32, urbroj: 338-21-08-18-04 od 27. veljače 2018. (točka II. izreke). Tužitelju kao osiguraniku priznato je pravo na nabavku novog pomagala unutar roka uporabe pomagala- pelene u spoju s gaćicama za noć, visokoupijajuće, ekstravelike (šifra pomagala:0930041023002) u količini od ukupno 720 komada za tri mjeseca, na teret sredstava tuženika (točka III. izreke), te je naloženo tuženiku da nadoknadi tužitelju trošak upravnog spora u iznosu od 2.488,56 EUR-a u roku od 15 dana od dana pravomoćnosti odluke o trošku (točka IV. izreke).

2. Osporavanim rješenjem tuženika odbijena je žalba izjavljena protiv rješenja prvostupanjskog upravnog tijela od 27. veljače 2018. Tim rješenjem tužitelju nije priznato pravo na nabavku povećane količine pomagala pelene u spoju s gaćicama za noć, visokoprijanjajuće, ekstra velike (šifra pomagala:0930041023002), na teret sredstava tuženika.

3. Tuženik je protiv prvostupanjske presude podnio žalbu zbog pogrešno i nepotpuno utvrđenog činjeničnog stanja i pogrešne primjene materijalnog prava. Navodi da je u provedbi drugostupanjskog postupka utvrđeno da tužitelj kao osigurana osoba, koji ispunjava uvjete za ostvarivanje prava na traženo pomagalo, već opskrbljen maksimalnom tromjesečnom količinom pomagala (320 komada) utvrđenom u popisu pomagala, kao sastavnom dijelu Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima („narodne novine“ broj 7/12, 14/12., 23/12., 25/12., 45/12., 69/12., 85/12., 92/12.-ispravak, 119/12., 147/12., 21/13., 38/13., 93/13., 119/13., 125/13., 129/13., 136/13., 141/13., 154/13., 11/14., 12/14., 22/14., 34/14., 45/14., 54/14., 59/14., 86/14., 92/14., 119/14., 129/14., 149/14., 17/15., 29/15., 41/15., 62/15, 77/15, 86/15, 124/15, 129/15, 132/15, 139/15, 25/16, 30/116, 53/16, 94/16, 106/16, 108/16., 36/17, 55/17, 102/17, 131/17; dalje: Pravilnik). Smatra da je u provedenom postupku pravilno utvrđeno da ne postoji pravna osnova za odobrenje zahtjeva tužitelja, jer zatraženo odobrenje povećane količine istog pomagala nije propisano odredbama Pravilnika. Ističe da je nakon zaprimanja nalaza i mišljenja sudskog vještaka zatraženo očitovanje Liječničkog povjerenstva Direkcije, kojim je utvrđeno da je tužitelj po izabranom liječniku u predmetnom razdoblju bio opskrbljivan maksimalnom mogućom tromjesečnom količinom pelena, stoga mu je opravdano bilo odobriti isto pomagalo na period od tri mjeseca maksimalno do 320 komada. Navodi da je osporavano rješenje kojim je odlučeno o zahtjevu tužitelja za odobrenje povećane količine (dodatnih 500 komada predmetnog pomagala) zakonito, dok je na ročištu održanom pred prvostupanjskim sudom zatraženo odlučivanje o količini od 720 komada. Osporava odluku o priznatim troškovima postupka navodeći da podnesak od 20. rujna 2018. nije zaprimio niti se mogao očitovati na navode iz podneska, te da zastupanje tužitelja na ročištu održanom 18. rujna 2023. nije bilo potrebno niti neophodno. Predlaže usvojiti žalbu, poništiti prvostupanjsku presudu i donijeti odluku kojom će se odbiti tužbeni zahtjev.

4. Tužitelj u odgovoru na žalbu u cijelosti osporava žalbene razloge tuženika. Navodi da tuženik tijekom upravnog spora nije obrazložio iz kojeg razloga nije proveden postupak pred liječničkim povjerenstvom tuženika. Smatra nedopustivim da tuženik čija osnovna svrha je provođenje obveznog zdravstvenog osiguranja, u odnosu na njega kao najranjiviju skupinu osiguranika, ne provodi zakonom propisane postupke radi ostvarivanja prava na zdravstveno osiguranje, pri tom ne obrazlažući razloge za navedeno postupanje. U odnosu na navode kojim tuženik osporava opravdanost dosuđenih troškova upravnog spora navodi da mu je pravilno dosuđen trošak obrazloženog podneska kojim se očitovao na odgovor tuženika na tužbu, kao i trošak pristupa punomoćnika na održano ročište. Potražuje trošak sastava odgovora na žalbu.

5. Žalba je djelomično osnovana.

6. Ispitujući pobijanu presudu kao i postupak koji joj je prethodio, sukladno odredbi članka 73. stavka 1. Zakona o upravnim sporovima ("Narodne novine", broj 20/10, 143/12, 152/14 i 110/21– dalje u tekstu: ZUS/10), koji se primjenjuje na temelju odredbe članka 169. stavka 2. Zakona o upravnim sporovima ("Narodne novine", broj 36/24.), ovaj Sud nalazi žalbene navode tuženika djelomično osnovanim.

7. Iz podataka spisa predmeta proizlazi da je, prema službenim evidencijama, tužitelj dana 31. listopada 2017. realizirao odobreno pomagalo (pelene u spoju) u količini od 320 komada na uporabni rok od 3 mjeseca. Predmetnom zahtjevu, koji je podnesen 24. siječnja 2018., priložena je potvrda o ortopedskim pomagalima kojom je izabrani liječnik na temelju nalaza specijalista pedijatrijske neurologije utvrdio potrebu propisivanja 500 komada pelena uputnica za liječničko povjerenstvo i medicinska dokumentacija. Prvostupanjsko upravno tijelo je zahtjev proslijedilo Liječničkom povjerenstvu zavoda Velika Gorica, koje je predmet vratilo radi upućivanja nadležnom Liječničkom povjerenstvu za ortopedska pomagala Direkcije. Rješenjem od 27. veljače 2018. prvostupanjsko upravno tijelo je, bez pribavljenog mišljenja nadležnog liječničkog povjerenstva, odbilo zahtjev za odobrenje dodatne količine predmetnog pomagala uz obrazloženje da Pravilnikom nije propisana mogućnost propisivanja povećane količine. Navedeno stajalište potvrdio je tuženik, bez upućivanja zahtjeva na nadležno liječničko povjerenstvo, uz obrazloženje da ne postoji pravna osnova za priznavanje povećane količine jer je tužitelj, koji ispunjava uvjete za ostvarivanje prava na traženo pomagalo, već opskrbljen maksimalnom količinom pomagala od 320 komada za tri mjeseca.

8. Prvostupanjski sud je na prijedlog tužitelja, radi utvrđivanja relevantnih činjenica za donošenje pravilne odluke, odredio provođenje vještačenja po sudskom vještaku prof. dr. sc. Ljerki Cvitanović Šojat, specijalistu pedijatrijske neurologije, na okolnost postoji li kod tužitelja, s obzirom na dijagnoze, nalaze, te klinički i neurološki status postoji opravdana potreba za odobrenje 500 pelena za razdoblje od tri mjeseca. Sudska vještakinja prof. dr. sc. Ljerka Cvitanović Šojat je nakon pregleda medicinske dokumentacije i osobnog pregleda tužitelja u nalazu iznijela mišljenje prema kojem kod tužitelja postoje anatomske, fiziološke, odnosno funkcionalne promjene za koje postoji opravdana potreba za osam pelena dnevno, odnosno 720 pelena kroz tri mjeseca. Tuženik u očitovanju na zaprimljeni nalaz i mišljenje navodi da ostaje kod navoda iz osporavanog rješenja, a koje očitovanje je potvrđeno i sada pribavljenim očitovanjem Liječničkog povjerenstva za ortopedska pomagala Direkcije.

9. Imajući u vidu naprijed navedeno, pravilno je prvostupanjski sud citirajući mjerodavne odredbe Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN 80/13. 137/13) i Pravilnika, ocijenio da je rješenjima upravnih tijela povrijeđen zakon na štetu tužitelja. Ovo stoga što su upravna tijela zahtjev tužitelja (koji je podnesen neposredno prije isteka uporabnog roka ranije odobrene količine pelena-320 komada za tri mjeseca), cijenila kao zahtjev za povećanje već odobrene količine od 320 pelena za tri mjeseca, te utvrdila da sukladno Pravilniku, ne postoji pravna osnova za traženo povećanje, a ne kao novi zahtjev za odobrenje nabavke pelena u količini određenoj od strane nadležnog liječnika na temelju preporuke pedijatra neurologa.

10. Međutim, obzirom na to da je predmet ovog spora ocjena zakonitosti rješenja upravnih tijela kojima je odlučeno o zahtjevu prema uputnici izabranog doktora sukladno preporuci specijaliste pedijatrijske neurologije za odobrenje 500 komada pelena (članak 3. stavak 1. ZUS-a), nije bilo pravne osnove za donošenje presude kojom se tužitelju priznaje pravo na nabavku 720 komada za 3 mjeseca. Stoga je, imajući na umu da je u provedenom upravnom sporu temeljem nalaza i mišljenja neovisnog sudskog vještaka utvrđeno da zbog utvrđenih dijagnoza, te anatomskih i fizioloških promjena kod tužitelja postoji potreba za odobrenje zatražene količine pelena (500 kom), tužitelju trebalo odobriti pomagalo u količini koja je bila predmetom zahtjeva o kojem se odlučivalo u upravnom postupku.

11. Suprotno žalbenim navodima tuženika, prvostupanjski sud je pravilnom primjenom odredbe članka 79. stavka 4. ZUS-a/10 odlučio o zatraženom trošku upravnog spora, te tužitelju sukladno odredbi članka 74. stavak 1. ZUS-a/10 i Tarife ( o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika („Narodne novine“ broj 142/12, 103/14, 118/14 i 107/15) priznao opravdane i nužne troškove upravnog spora.

12. Slijedom navedenog, primjenom odredbe članka 74. stavka 2. ZUS-a/10 odlučeno je kao u točki I. i II. izreke, dok je primjenom odredbe članka 74. stavka 1. ZUS-a/10 odlučeno kao pod točkom III. izreke.

13. Zahtjev tužitelja za naknadu troška sastava odgovora na žalbu prema ocjeni ovog Suda nije opravdani trošak koji bi bio od utjecaja na odluku u ovom žalbenom postupku. Stoga je primjenom odredbe članka 79. stavka 6. odlučeno kao u točki IV. izreke.

U Zagrebu, 5. veljače 2025.

Predsjednica vijeća

Gordana Marušić-Babić