REPUBLIKA HRVATSKA
UPRAVNI SUD U RIJECI
[adresa] R 5
Poslovni broj: Us I-1120/2023-9
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Rijeci, po sutkinji Ani Sabljak, uz sudjelovanje zapisničarke Petre Horvat Delimehić, u upravnom sporu tužiteljice RD iz [adresa], OIB: [osobni identifikacijski broj], koju zastupa opunomoćenica Ana Glavan Dukić, odvjetnica u Rijeci, Jedrarska 7, protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, OIB: 02958272670, radi priznavanja prava na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad, 9. siječnja 2025.,
p r e s u d i o j e
I. Odbija se tužbeni zahtjev za poništenjem rješenja tuženika KLASA: UP/II-502- 04/22-01/176, URBROJ: 338-01-06-05-23-11 od 19. travnja 2023. i rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502- 04/22-01/04, URBROJ: 338-08-02-01-22-14 od 22. studenoga 2022.
II. Odbija se zahtjev tužiteljice za naknadu troškova spora.
Obrazloženje
1. Rješenjem Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Rijeka, KLASA: UP/I-502-04/22-01/04, URBROJ: 338-08-02-01-22-14 od 22. studenoga 2022. utvrđeno je da osiguranica RD, ovdje tužiteljica, u razdoblju od 1. prosinca 2021. do 30. studenoga 2022. nema pravo na naknadu plaće za vrijeme privremene nezaposlenosti za rad primjenom odredbe članka 53. stavka 1. točke 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (Narodne novine broj 80/13., 137/13., 98/19.; dalje: Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju).
2. Protiv navedenog rješenja tužiteljica je izjavila žalbu povodom koje je tuženik rješenjem KLASA: UP/II-502-04/22-01/176, URBROJ: 338-01-06-05-23-11 od 19. travnja 2023. poništio prvostupanjsko rješenje (točka I.), utvrđeno je da se tužiteljici ne priznaje pravo na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad u razdoblju od 3. prosinca 2021. do 22. studenoga 2022. (točka II.) te je odbijen zahtjev za naknadu troškova žalbe (točka III.).
3. Tužiteljica pravodobno podnesenom tužbom osporava zakonitost navedenog drugostupanjskog rješenja zbog povrede pravila upravnog postupka, pogrešno i nepotpuno utvrđenog činjeničnog stanja te pogrešne primjene materijalnog prava. Ističe u bitnome da se postupak pred prvostupanjskim tijelom trebao rješavati putem nadležne pravne službe. Nije joj dostavljeno očitovanje liječnice na zamjeni niti njenog izabranog doktora. Pobijana rješenja imaju nedostataka zbog kojih se ne mogu ispitati i nemaju razloga o odlučnim činjenicama. Navodi da je imala prijelom ruke 16. rujna 2019., da je provela sve zadane terapije po uputama ortopeda koje su okončane 17. rujna 2020., nakon čega je liječnica na zamjeni izabranog liječnika dr. GD zakazala kontrolu za 19. rujan 2020. te završila liječenje i izdala 1IN obrazac 25. rujna 2020. Osporava da se nije željela očitovati na pozive prvostupanjskog tijela u ponovljenom postupku i pojašnjava da u zaprimljenom dopisu prvostupanjskog tijela od 04. studenog 2022. nije bio naveden nikakav rok za dostavu očitovanja te ga je tužiteljica vratila jer da je isti bio potpisan po voditelju prvostupanjskog tijela te je zahtjevala da od nje očitovanje zatraži pravna služba prvostupanjskog tijela sukladno Zakonu o općem upravnom postupku. Voditelju prvostupanjskog tijela da je vratila i njegova očitovanja od 31. siječnja 2022. i 12. travnja 2022. Tužiteljici da je u telefonskom pozivu od 1. prosinca 2021. doktorica na zamjeni izabranog liječnika dr. GD saopćila da joj više ne dolazi ukoliko se odmah ne pojavi u njezinoj ordinaciji. Takvim ponašanjem je navedena liječnica, prema mišljenju tužiteljice, zapravo tužiteljici nadalje zabranila dolazak u ordinaciju te navodi da su neistinite tvrdnje da bi liječnica pozvala tužiteljicu da dođe 2. prosinca 2021. na kontrolni pregled u ordinaciju. U više navrata da je tužiteljica tražila ispravak doznaka te ostala zajamčena prava. Tužiteljici da se prestala propisivati stalna terapija za astmu i kralježnicu iako je uredno dva puta zatražila putem e-maila upućenih medicinskoj sestri, jer se tako do tada i propisivala terapija, te joj se oduzela zdravstvena iskaznica te se i na taj način nastavilo šikaniranje tužiteljice, a da joj se sprječavanjem njezinog povratka na rad zbog nezaključivanja bolovanja nanijela nepovratna šteta. Nema mjesta primjeni čl. 53. st. 1. t. 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju jer tužiteljica nije sprječavala svoje ozdravljenje odnosno osposobljavanje za rad. Bolovanje je trebalo zaključiti nakon završenog liječenja 25. rujna 2020., a to je učinjeno tek 2023. godine po izabranom liječniku tužiteljice dr. G, koji da ju nije ni obavijestio o tome. Tuženik nije potpuno utvrdio činjenično stanje, odnosno činjenično stanje je pogrešno utvrđeno te je na tako pogrešno utvrđeno činjenično stanje pogrešno primijenjeno i materijalno pravo. Predlaže da sud donese presudu bez rasprave, poništi tuženikovo rješenje i rješenje prvostupanjskog tijela te utvrdi da joj se priznaje pravo na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad u spornom razdoblju.
4. Tuženik u odgovoru na tužbu osporava tužbu i tužbeni zahtjev u cijelosti. Pobijano rješenje donijeto je u skladu s činjeničnim stanjem utvrđenim u pravilno provedenom upravnom postupku, a sukladno važećim zakonskim propisima. Prema čl. 53. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju osiguranik ne ostvaruje na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad, medu ostalim, ako namjerno sprječava ozdravljenje, odnosno osposobljavanje za rad te ako se bez opravdanog razloga ne odazove na poziv za liječnički pregled izabranog doktora, odnosno doktora kontrolora Zavoda ili tijela Zavoda ovlaštenog za kontrolu privremene nesposobnosti. Navodi da je tužiteljica bila privremeno nesposobna za rad neprekidno od 13. veljače 2012. do 17. siječnja 2023. (od 1. prosinca 2021. prema dijagnozi Šifre prema MKB-IO klasifikaciji F32.1 Srednje teška depresivna epizoda, F41.2 Miješana anksioznost i depresivni poremećaj, F43.9 Reakcija na teški stres, nespecificirana te S52.5 Prijelom donjeg dijela palčane kosti (radijusa)). Iz Izvješća o provedenoj izvanrednoj ciljanoj kontroli u Domu zdravlja Primorsko-goranske županije, Ordinaciji opće medicine Božidar Kandžija, dr. med. Rijeka, od 17. siječnja 2022., je utvrđeno da tužiteljica odbija preglede i dijagnostičko-terapijske postupke, da se bez opravdanog razloga nije odazivala na poziv na liječnički pregled, da odbija liječenje u skladu s preporukama radnice ustanove na zamjeni. Tužiteljica da je od tadašnjeg izabranog doktora, a temeljem obrasca 1-IN (Izvješće s nalazom i mišljenjem liječnika), od 23. rujna 2020., upućena na procjenu radne sposobnosti nadležnom tijelu vještačenja koje je utvrdilo da ne postoji smanjena radna sposobnost jer još nisu nastale trajne promjene u zdravstvenom stanju koje uzrokuju smanjenje radne sposobnosti te da je potrebno provesti daljnje liječenje, a tužiteljica da je na navedeno prigovarala (izvod iz osobnog zdravstvenog kartona tužiteljice na dan 29. listopada 2021.). Tužiteljica je odbila pristupiti na pregled liječnika 2. prosinca 2022, a 30. prosinca 2021. njen pregled nije bilo moguće provesti iz razloga na stani tužiteljice. Slijedom, svojim postupanjem da namjerno sprječava ozdravljenje, odnosno osposobljavanje za rad, te su ispunjeni uvjeti za nepriznavanje tužiteljici prava na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad. Ističe da je prvostupanjski upravni postupak vođen u okviru odjela tuženika u čijoj nadležnosti je rješavanje upravih postupaka u vezi rješavanja o pravima osiguranika obveznog zdravstvenog osiguranja te je tužiteljici omogućeno sudjelovanje u postupku pred tuženikom. Napominje da je u tijeku žalbenog postupka tužiteljica zaključkom od 15. veljače 2023. i 22. ožujka 2023. pozvana na dostavu medicinske dokumentacije liječenja tijekom 2021. i 2022. po svim dijagnozama bolesti kako bi se moglo provesti stručno medicinsko vještačenje na relevantne okolnosti, ali tužiteljica navedenom nije udovoljila, odnosno nije iskoristila svoje pravo sudjelovanja u postupku pri čemu razlozi toga nisu opravdani. U odnosu na navode tužiteljice da je liječenje završeno, ističe se da je medicinska dokumentacija na koju se poziva u odnosu na navedenu okolnost nastala 2019., odnosno prije vještačenja nadležnog tijela vještačenja mirovinskog osiguranja i utvrđivanja izabranog doktora o potrebi za daljnjim liječenjem tužiteljice. Predlaže odbiti tužbeni zahtjev.
5. Kako sukladno odredbi čl. 98. t. 4. Zakona o upravnim sporovima (Narodne novine broj 36/24., dalje: ZUS) stranke nisu izričito zahtijevale održavanje rasprave, a činjenice odlučne za rješavanje ovog spora su nesporne, uz primjenu načela učinkovitosti iz čl. 8. ZUS-a prema kojoj je sud dužan upravni spor provesti brzo, bez odugovlačenja i uz izbjegavanje nepotrebnih radnji i troškova, sud je ovaj spor riješio bez održavanja rasprave.
6. Sud je proveo dokazni postupak čitanjem dokumentacije koja se nalazi u spisu ovog upravnog spora i spisu predmeta upravnog postupka koji je prethodio ovom sporu te je na temelju odredbe članka 114. stavka 3. ZUS-a utvrdio da je tužbeni zahtjev neosnovan.
7. Uvidom u spis predmeta upravnog postupka sud je utvrdio da je tužiteljica bila privremeno nesposobna za rad od 13. veljače 2012. do 17. siječnja 2023. s time da se od 1. prosinca 2019. do 30. studenoga 2021. privremena nesposobnost vodila prema dijagnozi Šifre prema MKB-IO klasifikaciji F32.1 Srednje teška depresivna epizoda, F41.2 Miješana anksioznost i depresivni poremećaj, F43.9 Reakcija na teški stres, nespecificirana te S52.5 Prijelom donjeg dijela palčane kosti (radijusa), a od 1. prosinca 2021. prema dijagnozi Šifre prema MKB-IO klasifikaciji F32.1 Srednje teška depresivna epizoda, F41.2 Miješana anksioznost i depresivni poremećaj, F43.9 Reakcija na teški stres, nespecificirana te S52.5 Prijelom donjeg dijela palčane kosti (radijusa). Iz Izvješća o provedenoj izvanrednoj ciljanoj kontroli u Domu zdravlja Primorsko-goranske županije, Ordinaciji opće medicine Božidar Kandžija, dr. med. Rijeka, od 17. siječnja 2022., i osobnog zdravstvenog kartona tužiteljice razvidno je da je osiguranica upućena nadležnom tijelu vještačenja na ocjenu radne sposobnosti 23. rujna 2020. prema dijagnozi šifre prema MKB-IO klasifikaciji S52.5, te da je za dijagnozu šifre prema MKB-IO klasifikaciji S52.5 izvršen unos 28. travnja 2021. u kojem se navodi da je pristigla obavijest o donesenom nalazu i mišljenju da ne postoji smanjena radna sposobnost jer još nisu nastale trajne promjene u zdravstvenom stanju koje uzrokuju smanjenje radne sposobnosti te je potrebno provesti daljnje liječenje. Dana 30. travnja 2021. je izvršen unos u kojem se navodi da tužiteljica ne prihvaća dopis i mišljenje postupka da ne postoji radna sposobnost te ne želi na daljnje terapije te misli da je radno nesposobna pri čemu se opisuje stanje ruke. Dana 29. listopada 2021. izvršen je unos u kojem se navodi da tužiteljica dolazi po doznake te ne želi više na fizikalnu jer ne želi više uništavati ruku jer po uputama specijalista ona je to odradila.
8. Nadalje, iz osobnog zdravstvenog kartona tužiteljice sud utvrđuje da je 1. prosinca 2021. izvršen unos u kojem se navodi da je tužiteljica pozvana telefonski da dođe 2. prosinca 2021. na kontrolni pregled u ambulantu, ali da je tužiteljica izričito navela da ne može pristupiti pregledu jer je po njenim navodima liječenje završeno te kako ne želi uništiti ruku ukoliko nastavi s fizikalnom terapijom; odbija daljnje preglede i dijagnostičke pretrage. Sama tužiteljica potvrđuje poziv liječnice toga dana te prilaže ispis iz mobitela iz kojeg je vidljiv isti.
9. Dana 3. prosinca 2021. u osobni zdravstveni karton tužiteljice je zabilježeno - „timska konzultacija: „pacijentica nije došla na dogovoreni pregled koji je bio jučer 2.12./primijenila sam čl. 53””, a 30. prosinca 2021. je izvršen unos u kojem se navodi da „tužiteljica dolazi po doznake te da je napravila nered u ambulanti vidno Ijuta uz nedolično ponašanje; revoltirana zbog objašnjenja i doznaka koje sada idu prema članku 53. Zakona jer uporno odbija daljnje liječenje“. Iz sadržaja medicinskog kartona proizlazi da tužiteljica u razdoblju od 2. prosinca 2021. do 30. prosinca 2021. te nakon toga, nije osobno pristupila u prostorije izabranog doktora radi pregleda.
10. Također je vidljivo iz navedenog Izvješća da uputnicu za specijalističko konzilijarni pregled u djelatnosti fizikalna medicina i rehabilitacija, izdanu od strane ordinacije Ustanove dana 1. prosinca 2021. osiguranica do sastavljanja tog izvješća nije realizirala te da se odbija liječiti u skladu s preporukama radnice ustanove na zamjeni kojim postupanjem namjerno sprječava ozdravljenje, odnosno osposobljavanje za rad, da iz očitovanja doktora na zamjeni izabranog doktora tužiteljice proizlazi da je tužiteljica redovito upućivana na preglede koje su joj preporučili ortopedi i fizijatri, između ostalog i na intenzivnu fizikalnu terapiju, ali da se ona takvih prijedloga ne pridržava te da poziv da se javi u ambulanti za kontrole, ignorira, ali da je uporna u zahtjevu da joj se nastavi bolovanje te da kod takvog stanja stvari i kod nepredavanja danih uputa nije preostalo drugo već da se zaključi plaćeno bolovanje jer namjerno sprječava ozdravljenje.
11. Iz očitovanja izabranog doktora tužiteljice od 5. listopada 2022. proizlazi da je privremena nesposobnost za rad tužiteljice otvorena 13. veljače 2012. po dijagnozi J45, da joj je dijagnoza bila promijenjena u F43.9, a od studenoga 2019. godine se vodi po dijagnozi S52.5, da je u vezi te dijagnoze tužiteljica bila pozvana u ordinaciju dana 1. prosinca 2021., ali nije došla jer je po njenom liječenje završeno te ne želi uništiti ruku daljnjom fizikalnom terapijom te je odbila svaku daljnju preporučenu obradu i dijagnostiku, da je jedini evidentirani dolazak bio dana 30. prosinca 2021. kada je na ranije neprimjeren način reagirala nezadovoljna zbog uvođenja članka 53. Zakona tražeći da joj se doznake vode kao i ranije, da je tužiteljica samovoljno prekinula provođenje fizikalne terapije na koju je bila upućena i koja je bila neophodna i indicirana, a iz zdravstvenog kartona je vidljivo da je opstruirala liječenje i nije se pridržavala postupaka i uputa liječnika.
12. Iz priloženog obrasca 1-IN (Izvješće s nalazom i mišljenjem liječnička) od 23. rujna 2020., koji je potpisan od strane tadašnjeg izabranog doktora tužiteljice, razvidne su bolesti od kojih tužiteljica boluje s time da je kao glava bolest naznačena dijagnoza šifre prema MKB-IO klasifikaciji S52.5, da je u istom (točka 6.) navedeno da je dijagnostički postupak završen, da su iscrpljene sve mogućnosti liječenja i da se liječenje može smatrati završenim, da postoje trajne posljedice te da se ista upućuje na medicinsko vještačenje o pravima na osnovi rizika invalidnosti.
13. Isto tako je uvidom u dokumentaciju koja se nalazi u spisu predmeta upravnog postupka sud utvrdio da se do ukidanja naknade plaće nije protivila otvorenom bolovanju niti je tvrdila da bi radila od 3. prosinca 2021. nadalje (a i sto je razvidno i iz elektroničke pošte poslodavca tužiteljice od 7. siječnja 2022. i 12. srpnja 2022.). Sama tužiteljica u dopisu od 12. siječnja 2021. navodi da je bila na bolovanju u trenutku uskrate naknade. Dakle, iz takvog stanja stvari se ne može tvrditi da je bolovanje bilo otvoreno protivno njenoj volji. Ujedno, namjera tužiteljice da ima otvoreno bolovanje vidljiva iz sadržaja žalbe od 30. prosinca 2021. iz koje je razvidno da je tužiteljica tražila da se „izdaju iste doznake..kakve su se izdavale od datuma početka bolovanja od 1. prosinca 2019. do 30. studenoga 2021. po šifri ruke S52.5 i da se ukine nezakonito neopravdana uskrata naknade…“ kao i da joj je „nakon upućivanja na invalidsko vještačenje 25. rujna 2020. rečeno da tako ostaje do okončanja postupka“.
14. Navod iz tužbe da je liječnica trebala zaključiti bolovanja s danom izdavanja obrasca 1-IN je proturječan navodima iz samog obrasca iz kojeg je doista vidljivo da je terapija dovršena, kako to navodi i tužiteljica, no isto tako je naznačeno da je ozljeda uzrokovala trajne posljedice slijedom čega je ista upućena na utvrđivanje radne sposobnosti medicinskim vještačenjem pred nadležnim tijelom - slijedom čega nema mjestu zaključivanja bolovanja od strane liječnika. Istoga je bila svjesna i tužiteljica je to sama objašnjava u žalbama od 30. prosinca 2021. i 11. travnja 2022. Ovdje se ukazuje na odredbu čl. 48. st. 1. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju prema kojoj osiguranik za vrijeme privremene nesposobnosti, dok se kod osiguranika nisu nalazom i mišljenjem nadležnog tijela vještačenja utvrđene trajne promjene u zdravstvenom stanju iz članka 46. stavka 4. toga Zakona koje se ne mogu otkloniti liječenjem, ima pravo na naknadu plaće na teret sredstava Zavoda. Stoga liječnica nije bila obvezna zaključiti privremenu nesposobnost s danom izdavanja obrasca 1-IN.
15. Sporno stoga preostaje da li je u razdoblju od 3. prosinca 2021. do 22. studenoga 2022. osporenim rješenjima pravilno utvrđeno da tužiteljica više nema pravo na naknadu plaće za vrijeme privremene nezaposlenosti za rad.
16. Uvidom u karton pacijenta izabranog liječnika i očitovanja izabranog liječnika te izvješća o provedenoj kontroli, sud je utvrdio da je tužiteljica odbijala pristupiti pregledu kod liječnice, odbijala fizički pregled kad je pregledu pristupila, te odbijala terapije, kao što je tuženik detaljno opisao u osporenom rješenju, a kako je to ranije i opisano. U pravu je tuženik kad navodi da je medicinska dokumentacija iz koje proizlazi da je liječenje tužiteljice završeno nastala prije vještačenja nadležnog tijela vještačenja mirovinskog osiguranja u kojem je utvrđena potreba za daljnjim liječenjem.
17. Prema odredbama članka 53. stavka 1. točkama 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju osiguranik nema pravo na naknadu plaće ako, između ostalog, namjerno sprječava ozdravljenje, odnosno osposobljavanje za rad.
18. Prema shvaćanju suda, ponašanjem tužiteljice ostvarila se osnova da tužiteljica namjerno sprječava ozdravljenje, odnosno osposobljavanje za rad iz citirane odredbe članka 53. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, stoga su upravna tijela pravilno odlučila da nema pravo na naknadu plaće. Razlozi koje iznosi tužiteljica nisu takvi da bi doveli do drugačije odluke u ovoj upravnoj stvari.
19. U odnosu na navod tužiteljice da joj nisu dostavljena očitovanja liječnika, u svojoj tužbi se iscrpno osvrće na iste čime je tužiteljici bilo omogućeno očitovati se o tim navodima u ovome sporu te ih je ovaj sud i uzeo u obzir prilikom odlučivanja.
20. Dodatno, sud prihvaća obrazloženje tuženika da se postupak vodio u okviru ovlaštenog odjela tuženika te se neosnovano tužiteljica poziva na povredu pravila upravnog postupka jer da je od nje očitovanje tražio voditelj prvostupanjskog tijela ne pravna služba. Sud cijeni da isto nije bilo od utjecaja na pravilnost provedenog postupka, odnosno takvim postupanjem se nije onemogućilo tužiteljici raspravljanje u postupku kako ona to navodi. Činjenica (nesporna) jest da ju je prvostupanjsko tijelo pozivalo na očitovanje, na što se tužiteljica očitovala vraćanjem takvih dopisa natrag tijelu.
21. Stoga je, na temelju odredbe članka 116. stavka 1. ZUS-a, odlučeno kao u izreci.
22. Tužiteljica je postavila zahtjev za naknadu troškova spora, međutim, kako je odredbom članka 147. stavka 1. ZUS-a propisano da stranka koja izgubi spor u cijelosti snosi sve troškove spora, zahtjev joj je odbijen kao neosnovan.
23. Tužiteljica u konkretnom upravnom sporu ne plaća sudsku pristojbu iz čl. 22. st. 1. Zakona o sudskim pristojbama (Narodne novine broj 118/18. i 51/23.) jer su stranke na temelju članka 11. stavka 1. točke 16. Zakona o sudskim pristojbama oslobođene od plaćanja sudskih pristojbi kada pokreću postupke o pravima iz obveznog zdravstvenog osiguranja, što je u konkretnom predmetu slučaj.
U Rijeci 9. siječnja 2025.
Sutkinja
Ana Sabljak
UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:
Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude (čl. 131. st. 1. i 2. ZUS-a). Žalba odgađa izvršenje pobijane presude (čl. 126. st. 6. ZUS-a).
