REPUBLIKA HRVATSKA

OPĆINSKI GRAĐANSKI SUD U ZAGREBU

Ulica grada Vukovara 84

Poslovni broj: Pn-2402/2023-54

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

I

R J E Š E NJ E

Općinski građanski sud u Zagrebu, po sucu tog suda Nataliji Horvatić, u pravnoj stvari tužitelja GO, OIB: [osobni identifikacijski broj], iz [adresa] i II. tužitelja FO, OIB: [osobni identifikacijski broj], iz [adresa], zastupani po punomoćniku Branku Šeriću odvjetniku u Odvjetničkom društvu Šerić & Šerić iz Zagreba, Kačićeva 6a, protiv tuženika Centra za rehabilitaciju "Stančić", OIB:82103973646, iz Stančića, Zagrebačka 23, zastupano po punomoćnici GOC, radi naknade štete, nakon održane javne glavne rasprave zaključene 20. studenog 2024. u prisutnosti punomoćnika stranaka, dana 3. siječnja 2025.

p r e s u d i o  j e

I. Tuženik Centar za rehabilitaciju "Stančić", OIB: 82103973646, dužan je I. tužiteljici GO, OIB: [osobni identifikacijski broj], isplatiti pravičnu novčanu naknadu u iznosu od 29.199,01 eura zajedno sa zakonskim zateznim kamatama koje teku od dana 3. siječnja 2025. pa do isplate po godišnjoj stopi koja se određuje, za svako polugodište, uvećanjem referentne stope, tj. kamatne stope koju je Europska središnja banka primijenila na svoje posljednje glavne operacije refinanciranja ili granične kamatne stope proizašle iz natječajnih postupaka za varijabilnu stopu za posljednje glavne operacije refinanciranja Europske središnje banke, za tri postotna poena, pri čemu se za prvo polugodište primjenjuje referentna stopa koja je na snazi na dan 1. siječnja, a za drugo polugodište referentna stopa koja je na snazi na dan 1. srpnja te godine, u roku 15 dana pod prijetnjom ovrhe.

II. Tuženik Centar za rehabilitaciju "Stančić", OIB: 82103973646, dužan je II. tužitelju FO, OIB: [osobni identifikacijski broj], isplatiti pravičnu novčanu naknadu u iznosu od 29.199,01 eura zajedno sa zakonskim zateznim kamatama koje teku od dana 3. siječnja 2025. pa do isplate po godišnjoj stopi koja se određuje, za svako polugodište, uvećanjem referentne stope, tj. kamatne stope koju je Europska središnja banka primijenila na svoje posljednje glavne operacije refinanciranja ili granične kamatne stope proizašle iz natječajnih postupaka za varijabilnu stopu za posljednje glavne operacije refinanciranja Europske središnje banke, za tri postotna poena, pri čemu se za prvo polugodište primjenjuje referentna stopa koja je na snazi na dan 1. siječnja, a za drugo polugodište referentna stopa koja je na snazi na dan 1. srpnja te godine, u roku 15 dana pod prijetnjom ovrhe.

III. Odbija se tužbeni zahtjev I.-II. tužitelja u dijelu za iznos zakonske zatezne kamate na dosuđene iznose iz točke I. i II. ove presude za period od 29. kolovoza 2006. do 3. siječnja 2025., kao neosnovan.

IV. Nalaže se tuženiku Centar za rehabilitaciju "Stančić", OIB: 82103973646, da u roku od 15 (petnaest) dana, GO, OIB: [osobni identifikacijski broj] i II. tužitelju FO, OIB: [osobni identifikacijski broj], nadoknadi parnični trošak u iznosu od 13.574,38 eura (trinaesttisućapetstosedamdesetčetiri eura i tridesetosam centi), uvećan za zakonske zatezne kamate počev od 3. siječnja 2025. pa do isplate po godišnjoj stopi koja se određuje, za svako polugodište, uvećanjem referentne stope, tj. kamatne stope koju je Europska središnja banka primijenila na svoje posljednje glavne operacije refinanciranja ili granične kamatne stope proizašle iz natječajnih postupaka za varijabilnu stopu za posljednje glavne operacije refinanciranja Europske središnje banke, za tri postotna poena, pri čemu se za prvo polugodište primjenjuje referentna stopa koja je na snazi na dan 1. siječnja, a za drugo polugodište referentna stopa koja je na snazi na dan 1. srpnja te godine.

V. Odbija se kao neosnovan zahtjev tužitelja za naknadom troškova parničnog postupka, sa zateznim kamatama, u preostalom iznosu.

VI. Odbija se kao neosnovan zahtjev tuženika za naknadom troškova parničnog postupka, sa zateznim kamatama.

r i j e š i o  j e

Dopušta se preinaka tužbe koju su tužitelji izvršili podneskom od 24. listopada 2019.

Obrazloženje

1. Tužitelji su dana 28. kolovoza 2006. podnijeli tužbu u kojoj navode da je 11. ožujka 2004., kod tuženika u smještaju, preminuo pok. UO, sin tužitelja. Ističu da se isti, kao osoba u potpunosti lišena poslovne sposobnosti, od prosinca 1995. godine nalazio kod tuženika, temeljem rješenja Centra za socijalnu skrb Opatija – Buzet, od 25. prosinca 1993. Prema obdukcijskom nalazu od 12. ožujka 2004. te dodatnim vještačenjem od **.**.2004., pok. UO preminuo je od trovanja, odnosno zbog krvareće nekrotizirajuće upale tankog i debelog crijeva zbog djelovanja citotoksina. Navedeni toksin stvara bakterija EHEC koja se nalazi u hrani životinjskog porijekla. Kako je UO bio štićenik tuženika, povjeren mu na brigu i skrb, to se tuženik skrbio i o prehrani štićenika. Kako je do smrti došlo trovanjem hrane posložene kod tuženika, to je tuženik odgovoran za smrt svog štićenika, sina tužitelja. Tužitelji trpe duševne boli zbog smrti sina, te imaju pravo na naknadu nematerijalne štete.

Predlažu obvezati tuženika da I. i II. tužitelju isplati na ime naknade štete, svakome iznos od po 29.199,01 eura sa zateznim kamatama od presuđenja do isplate, kao i trošak parničnog postupka.

2. Podneskom predanim na ročištu 16. travnja 2018. tužitelji su specificirali tužbeni zahtjev na način da potražuju svaki po 29.199,01 eura, sa zateznim kamatama tekućim od 28. veljače 2013. (kao dan pravomoćne presude kojom je dr. ZO proglašen krivim za kazneno djelo protiv zdravlja ljudi- nesavjesno liječenje) pa do isplate, kao i naknadu parničnog troška.

Podneskom predanim na ročištu 6. srpnja 2018. tužitelji su specificirali tužbeni zahtjev na način da potražuju svaki po 29.199,01 eura, sa zateznim kamatama tekućim od 12. ožujka 2004. (kao dan izvršenog obdukcijskog nalaza) pa do isplate, kao i naknadu parničnog troška.

Podneskom predanim na ročištu 24. listopada 2019. tužitelji su specificirali tužbeni zahtjev na način da potražuju svaki po 29.199,01 eura, sa zateznim kamatama tekućim od 29. kolovoza 2006. (kao dana nakon podnošenja tužbe) pa do isplate, kao i naknadu parničnog troška.

Sud je povećanje tužbenog zahtjeva odnosno preinaku učinjenu podneskom od 24. listopada 2019. dopustio obzirom je istu ocijenio kao svrsishodnu za konačno rješenje odnosa među strankama, a i konačno jer se tuženik nije protivio.

3. Tuženik je u odgovoru na tužbu priznao okolnost da je sin tužitelja preminuo kod tuženika gdje se nalazio na skrbi. Osporio je navode da je obdukcijskim nalazom utvrđeno da je isti preminuo od trovanja zbog djelovanja toksina, kojeg stvara bakterija EHEC. Naime, ističe da je u obdukcijskom nalazu navedeno da je uzrok smrti - krvareća nekrotizirajuća supkronična upala tankog i debelog crijeva, ali bez navođenja uzroka spomenute upale. Tuženik osporava da je uzrok smrti trovanje hranom posluženom kod tuženika. U dodatnom vještačenju na koje se pozivaju tužitelji, navedeno je da se pretpostavlja da je izvor zaraze svinjska jetrica. Takvo „pretpostavljanje“ suprotno je svim ispitivanjima kojima je podvrgnuta poslužena hrana. U obdukcijskom nalazu Zavoda za sudsku medicinu i kriminalistiku, navedeno da u uzorcima sirovih jetrica i termički obrađenih jetrica, dostavljenima iz centra Stančić, nije utvrđeno postojanje verotoksina VT1 i VT2. Tužitelji dakle, samo konstatiraju da je do smrti štićenika tuženika došlo trovanjem hrane, a pri tome ne dostavljaju dokaz svojih tvrdnji. Tuženik ističe i da u postupanju radnika Centra, nije bilo nikakvih propusta. Korisniku je pružena adekvatna medicinska skrb od strane medicinskih radnika, a pozvana je i hitna pomoć u Dugom Selu, koja nije utvrdila potrebnim premjestiti korisnika u bolnicu.

Predlaže odbiti tužbeni zahtjev u cijelosti i obvezati tužitelja da tuženiku naknade trošak parničnog postupka.

4. Tijekom postupka izveden je dokaz uvidom u Izvadak iz Matice umrlih (list 7 spisa), rješenje (list 8 spisa), zapisnik zavoda za sudsku medicinu i kriminalistiku (list list 9 s do 10 spisa), nalaz i mišljenje vještaka (list 11 do 12 spisa), izviješća (list 17 do 18 spisa, list 21 spisa), analitička izvješća (list 19, list 20 spisa, list 23 spisa, list 24 spisa), rezultati analize uzorka (list 22 spisa), dopis (list 25 spisa), dopis (list 26 do 27 spisa), račun (list 28 spisa), dopis (list 29 do 31 spisa), obavijest (list 74 spisa), presuda i rješenje Županijskog suda u Rijeci (list 80 do 87 spisa), dopis (list 89 spisa), priklopljen je kazneni spis, saslušan je svjedok ZO (list 100-101 spisa), svjedokinja CO (list 140 do 142 spisa), svjedokinja ČO (list 142 do 143 spisa), svjedokinja EO (list 144 do 145 spisa), svjedokinja ŽO (list 145 do 146 spisa), svjedokinja ŠO (list 146 do 147 spisa), svjedokinja DO (list 147 do 148 spisa), svjedokinja OO (list 150 spisa), svjedokinja PO (poleđina lista 150 i list 151 spisa), pročitana je dokumentacija (list 168 do 290), saslušana je svjedokinja NO (list 195 do 196 spisa), svjedokinja FOC (list 196 do 197 spisa), svjedokinja UOC (list 199 do 201 spisa), svjedokinja KO (list 201 do 202 spisa), pročitan je nalaz i mišljenje vještaka dr. Davora Strinovića, dr. SO, dr. TO i dr. BO iz priklopljenog kaznenog spisa, te su usmeno saslušani navedeni vještaci (list 204 do 207 spisa).

5. Dana 17. siječnja 2020. prvostupanjski sud je donio presudu prema končano postavljenom tužbenom zahtjevu od 24. listopada 2019., te je pod točkom I. izreke odbijen tužbeni zahtjev kao neosnovan (isplata iznosa od 29.199,01 eura, sa zateznim kamatama tekućim od 29. kolovoza 2006. pa do isplate), a pod točkom II. izreke odlučeno je o parničnom trošku, sa pripadajućim zateznim kamatama. Presudom Županijskog suda u Zagrebu, poslovni broj Gž-1568/2020 od 9. svibnja 2023., ukinuta je prvostupanjska presuda i predmet je vraćen na ponovni postupak.

6. Kako je tijekom postupka došlo do izmjene raspravnog suca sud je na ročištu za glavnu raspravu održanom dana 20. studenog 2024., uz prethodnu suglasnost stranaka, dokazni postupak obnovio čitanjem spisa i priležeće dokumentacije, a u smislu odredbe čl. 315. st. 3. ZPP-a.

7. Cijeneći svaki dokaz zasebno i sve dokaze zajedno u skladu sa čl. 8. ZPP-a, a na temelju rezultata cjelokupnog postupka, sud je ocijenio da je tužbeni zahtjev tužitelja osnovan.

8. Predmet spora je naknada štete uslijed duševne boli zbog smrti sina I. i II. tužitelja.

9. U ovom predmetu među strankama nije sporno da je pok. UO, sin ovdje tužitelja, dana **.**.2004. preminuo u smještaju kod tuženika, a u kojem smještaju je bio temeljem rješenja Centra za socijalni rad podružnice Opatija - Buzet od 25. prosinca 1993. bio upućen na stalni smještaj kod tuženika gdje je preminuo **.**.2004. u 3,55 sati. Nije sporno niti da je uzrok smrti bio krvareća nekrotizirajuća supkronična upala tankog i debelog crijeva, da je u smještaju kod tuženika oboljelo ukupno 112 štićenika tuženika, od čega je troje preminulo, među njima i sin tužitelja. Nije sporna niti činjenica da su djelatnici tuženika (EO, IO i CO) u kaznenom postupku pravomoćno oslobođene odgovornosti, dok je liječnik Doma zdravlja ZO, u ordinaciji u prostoru tuženika, pravomoćno osuđen te je oglašen krivim radi počinjenja kaznenog djela protiv zdravlja ljudi iz čl. 240. st. 1. i 3. u svezi čl. 249. st. 3. i 4. Kaznenog zakona - odnosno, što je, nakon što je oko 17,00 sati, po povratku s izleta s dijelom štićenika centra, od medicinske sestre izviješten o probavnoj zarazi korisnika centra koji su imali česte dijareje i povraćanja, iako svjestan da se radi o osobama slabijeg imunološkog statusa, lakomisleno držeći da do štetnih posljedica neće doći, propustio izvršiti liječnički pregled korisnika i osobno se uvjeriti u njihovo zdravstveno stanje kako bi odredio adekvatno medicinsko zbrinjavanje oboljelih korisnika, uslijed kojeg propusta nije pružena adekvatna zdravstvena zaštita, između ostalih, i pok. UO, nakon čega je napustio Centar, a zdravstveno stanje UO se toliko pogoršalo da je kod tuženika i preminuo dana **.**.2004. u 3,55 sati.

10. Sporna je međutim odgovornost tuženika, kao i da li je uzrok krvarećoj nekrotizirajućoj supkroničnoj upali tankog i debelog crijeva bila zaraza patogenom bakterijom escherichia coli (koja je lučila verotoksin) kojom je bila zaražena hrana životinjskog porijekla (svinjska jetrica) a koju su, neadekvatno termički obrađenu, konzumirali štićenici tuženika, među njima i sin tužitelja.

11. U ovom predmetu primjenjuju se odredbe čl. 154. Zakona o obveznim odnosima (Narodne novine broj 53/91, 73/91, 3/94, 7/96 i 112/99; dalje: ZOO-a), kao Zakona koji je bio na snazi u trenutku nastanka štetnog događaja.

12. Radi utvrđenja sporne činjenice odgovornosti odnosno postupanja tuženika saslušani su svjedoci i vještaci dr. Strinović, dr. SO, dr. TO i dr. BO.

13. Svjedok dr. ZO je u svom iskazu naveo da je u spornom periodu radio u ambulanti koja se nalazi u Centru Stančić, ustrojena je od strane Doma zdravlja, on je zaposlenik Doma zdravlja, a pacijenti su isključivo štićenici Centra. 09. ožujka 2004., po završetku smjene, otišao je kući bez ikakvog saznanja o bilo kakvim zdravstvenim problemima štićenika, 10. ožujka 2004., po prethodnom dogovoru sa glavnoj sestrom Centra, otišao je kao pratnja na cjelodnevni izlet na Sljeme sa nekim štićenicima. Nitko ga nije zvao, niti obavijestio o zdravstvenim problemima u Centru Stančić. Po povratku sa Sljemena otišao je u ambulantu, gdje mu je sestra rekla da je taj dan ujutro puno štićenika imalo problema sa dijarejom, ali da se do popodneva situacija znatno popravila. Pitao je kakvo je stanje tih štićenika, na što je ona rekla da je sve uredno i otišao je kući. Drugi dan po povratku na posao, saznao je da su neki štićenici preminuli.

Također je naveo da je tuženik ustanova socijalne skrbi, pa nije ni ovlaštena pružati primarnu zdravstvenu skrb, koju su ovlaštene činiti jedno ustanove zdravstvene skrbi, odnosno domovi zdravlja, radi čega se u Centru Stančić i nalazi ambulanta doma zdravlja, dok su zaposlene medicinske sestre zaposlenice Centra Stančić, a neposrednu brigu o štićenicima vodili su zaposlenici Centra - njegovatelji, sestre, radni terapeuti, defektolozi. Dana 10. ožujka 2004. dobio je informacije o zdravstvenom stanju štićenika u Centru na taj dan od sestre JO. Inače, kod dijareje ne postoji posebna terapija, već se takve pacijente pojačano hidrira što su sestre radile a on je rekao da rade i dalje, a radi se o pacijentima kod kojih je teže uočiti da su ozbiljnije bolesni.

14. Svjedok CO navela je kako je u sporno vrijeme bila ravnateljica Centra za rehabilitaciju Stančić, ali je tada bila službeno odsutna, o pojavi epidemije obaviještena je drugi dan, nakon smrti troje štićenika. U razgovoru sa djelatnicima saznala je da se među štićenicima pojavio dijareja, no da je liječnik bio odsutan, a po povratku su ga sestre obavijestile o pojavi epidemije, on je obišao štićenike te zaključio da je situacija pod kontrolom, da se sve smirilo te da nije potrebno poduzimanje daljnjih mjera.

Medicinske sestre čekale su povratak liječnika sa Sljemena, bez da su zvale hitnu pomoć jer su procijenile da se ne radi o izvanrednoj situaciji. Procjenu da se ne radi o izvanrednoj situaciji, mogao je učiniti liječnik. Kada bi se pojavilo neko zdravstveno stanje štićenika koje bi zahtijevalo zdravstvenu skrb, medicinska sestra Centra o tome bi obavještavala sestru u ambulanti, a ona liječnika u ambulanti. Ukoliko liječnik ne bi bio u ambulanti, medicinska sestra ambulante bila je dužna zvati hitnu pomoć.

15. Svjedok ČO iskazala je da je u sporno vrijeme bila voditeljica II A odjela na kojem se nalazilo do 40 ljudi, a među kojima i pok. UO. Predmetnog dana došla je raditi u popodnevnu smjenu, razgovarala je s medicinskom sestrom koja je završavala jutarnju smjenu, a koja ju je izvijestila o pojavi dijareje kod štićenika na odjelu. Konkretno, izvijestila je da je pok. UO imao 5 stolica toga dana, a još 3 štićenika po jednu rijetku i vodenastu stolicu. Također joj je rekla da je obaviještena i ambulanta te da je na odjelu bila medicinska sestra. Koliko se sjeća UO izmjerena je temperatura koja je aksilarno iznosila cca 37,1 a rektalno 38,5, i nije povraćao. Osim što su za njega naručili dijetu, obavijestili su i ambulantu. UO je bio pokretan, toga dana hodao po odjelu, a bio je hiperaktivnog ponašanja - autoagresivan. UO je u poslijepodnevnim satima, za vrijeme njene smjene, imao još dvije stolice, bez temperature i povraćanja, a nije imao drugi simptom koji bi ukazivao na problem sa zdravljem. Liječnik nije došao na odjel za vrijeme njenog boravka u smjeni ali je došla glavna medicinska sestra.

U vrijeme njene smjene u Centru nije bilo poznato da se pojavila epidemija, jer svaki odjel vodi brigu o svojim štićenicima. Oko 19 sati na njen odjel je došla glavna sestra te rekla da i na drugim odjelima postoji pojava dijareje te je pitala je li naručena dijeta, pitala je da li dovoljno hidriramo štićenike te je pitala kako je UO jer su je obavijestili o pojavi dijareje kod njega. Iz smjene je otišla oko 20 sati, do tog vremena liječnik nije obišao štićenike odjela iako je u popodnevnim satima bila sestra iz ambulante. U vrijeme kad je otišla iz smjene UO bio je dobrog stanja, čak je i s njom šetao, a glavna sestra EO na njen odjel došla je oko 19 sati, obišla je sve štićenike i UO koji je u to doba čekao večeru. Inače procedura u slučaju epidemije je da voditelj odjela obavještava ambulantu, pa dolazi liječnik ili medicinska sestra,a navodi za svoj odjel. U to vrijeme na odjelu su bile zaposlene dvije medicinske sestre. Jedna bi radila jutro, jedna popodne, dok za noć odjel nije imao svoju sestru, već su noć pokrivale dežurne sestre za cijeli Centar. U noćnoj smjeni o korisnicima su brinuli njegovatelji, koji su ih noću obilazili, a u slučaju potrebe za zdravstvenom skrbi njegovatelj bi obavještavao dežurnu sestru Centra a ona bi zvala prema potrebi hitnu pomoć.

16. Svjedok EO iskazala je da je predmetnog dana bila sa dijelom štićenika na izletu na Sljemenu. Po povratku liječnik je ordinirao dijetu i čajnu hidraciju, te naveo da je u slučaju pogoršanja potrebno pozvati hitnu pomoć. Njoj i sestri JO dao je nalog da o tome obavijeste odjele, a u Centru je bila nakon proteka radnog vremena. Rekli su joj, da je UO imao dijareju ujutro no da je u tom trenutku dobro, a takvu je informaciju dobila i za neke druge štićenike na drugim odjelima, pa je dobila dojam da je od početnih desetak pacijenata, broj oboljelih pao i ispod deset jer im se stanje poboljšalo. O većem broju oboljelih je saznala tek naknadno, nakon što su određeni štićenici preminuli, a određeni završili na liječenju te kada se u Centru radila evidencija. Kolegici OO u noćnoj smjeni sigurno je napomenula da je potreban oprez, da je doktor ordinirao čajnu dijetu a da za svako pogoršanje zove hitnu. Sigurna je da je među pacijentima kojima je ordinirana dijeta, te za koje se znalo da su oboljeli od dijareje, bio i pok. UO kojeg je oko 18.30 predmetnog dana vidjela, a nije joj djelovao kao da mu je potrebna liječnička skrb.

Postojao je protokol postupanja u Centru, a u slučaju pojave dijareje, na kojem je inzistirala bolnica "Fran Mihaljević", a obuhvaćao je čajnu dijetu jedan dan, pregled liječnika te postupanje prema naputcima, ništa u protokolu nije obuhvaćalo obavještavanje epidemioloških službi, a u djelokrug rada medicinske sestre ne ulazi zvanje epidemiološke službe ni slično. Na stolu su bili pripremljeni zdravstveni kartoni za štićenike sa simptomima, a među njima je bio i karton UO. Hitnu je zvala OO za AO, dok su noćnu smjenu radile sestre PO i VO.

17. Svjedok ŽO iskazala je da je radila kao medicinska sestra, u ambulanti sa dr. ZO, zaposlena kod tuženika. Ambulanta noću nije imala niti liječnika niti medicinske sestre. Toga dana dr. ZO i glavna sestra EO bili su na Sljemenu, a sestra DO radila je u ambulanti u jutarnjoj smjeni. Ona je došla na posao u 13 sati preuzeti smjenu od sestre DO koja joj je rekla da dosta štićenika ima dijareja, a pok. UO bio je među njima. Rekla je i da se stanje tijekom dana popravilo, da je ona ordinirala dijetu putem kuhinje Centra, a radi se o prvoj terapiji koja je propisana kod pacijenata sa dijarejom. Govorila je da se vodi pažnja o sastavu stolice i povraćanog sadržaja, da paze da li se u istom nalaze tragovi krvi, da hidriraju štićenike i paze vitalne znakove. Smatrala sam da osobe nadležne po odjelima to mogu činiti jer su bili prisutni i neki voditelji odjela kao i veći broj njegovatelja i medicinskih sestara.

Sestra DO joj je rekla da se doktor vraća popodne pa ga je odlučila pričekati, ali ga nije zvala na mobitel jer nije imala njegov broj. Nije o pojavi većeg broja oboljelih obavijestila niti ravnateljicu centra, a niti direktno nadređenu EO. Nije ih obavijestila niti iz razloga što niti jedan štićenik nije bio životno ugrožen. Nakon što se doktor vratio u Centar prenijela mu je informaciju o tome da više štićenika ima dijareja i probavne smetnje, kao i da se stanje tijekom dana popravilo te mu je predala kartone onih koji su imali i temperaturu ili dijareja i povraćanje. Nije po odjelima tražila popis oboljelih, već je samo uzimala podatke o konkretnim pacijentima sa više simptoma (temperatura i dijareja, ili dijareja i povraćanje i slično). Kada je u okviru svoje popodnevne smjene obilazila II odjel, voditeljica ČO joj je rekla da UO više nema temperaturu, misli da više nije imao niti dijareja, niti je povraćao, te je dobro večerao. Ujutro se radilo o stotinjak štićenika, da bi popodne njih četrdesetak ostalo sa simptomima, u trenutcima kada su saznali o kojem točno broju oboljelih se radilo, zaključili smo da se radilo o epidemiji, u okviru svog radnog mjesta mogla je zatražiti od nadležnih po odjelima da popišu točan broj štićenika sa probavnim smetnjama na dan kada su se iste pojavile a što nisam zatražila. S obzirom na podatke koje su dobili o UO konkretno, nije imala osnova zvati hitnu pomoć, bio je kontaktibilan, a doktor je o simptomima UO bio obaviješten po povratku sa Sljemena, učinila je to osobno i objasnila mu kakvi simptomi su bili ujutro a kakvi popodne.

18. Svjedok IO iskazala je da je u sporno vrijeme radila kao voditeljica kuhinje kod tuženika. Predmetna jetrica kuhala su se 3 sata jer hrana mora biti mekana s obzirom na štićenike od kojih neki teško žvaču, a to činimo na 100 stupnjeva na koje je kotao podešen. Ispravnost namirnica provjeravaju isključivo vizualno, a po odjelima prenose obroke na način da se napune termos posude koje se odvezu do šaltera onda na odjel.

19. Svjedok DO iskazala je da je došla na posao toga dana u 7 sati ujutro, a sestre sa odjela obavijestile su je o pojavi dijareje kod većeg broja štićenika. Nije dobila informaciju da bi kod kojeg štićenika nastupile komplikacije, poput temperature ili povraćanja. Voditeljima odjela na kojima su se tegobe pojavile (odjeli II A, II B i IV A), napomenula je da štićenike s tegobama stave na čajnu dijetu, hidriraju ih i paze na njih. Stanje se do ručka bitno popravilo pa je možda trećina od štićenika nastavila imati simptome dijareje. Njima je produžena dijeta a ona je o svemu obavijestila popodnevnu medicinsku sestru JO. Smatra da se nije radilo o epidemiji jer možda bi se o njoj radilo da je svih 40 štićenika imalo velik broj višekratnih stolica, ali u ovih 40 korisnika bili su ubrojeni i oni sa samo jednom stolicom. Za niti jednog od štićenika sa probavnim tegobama nije postojala potreba za zvanjem hitne pomoći, a ona ih je svih 40 obišla. Za UO nitko ju nije upozorio na postojanje problema, imao je jednu ili dvije stolice. Ponašao se normalno kao i svaki drugi dan. O tome nije obavijestila dr. ZO. Imali su dopis bolnice "Fran Mihaljević" o postupanju prilikom pojave dijareje kod štićenika te je postupila ordiniranjem dijete kod oboljelih.

20. Svjedok OO, iskazala je da je u predmetno vrijeme bila zaposlena kod tuženika, kao medicinska sestra, dane 10. na 11. ožujka radila je u noćnoj smjeni, došla na posao oko 19,30 sati gdje je preuzela smjenu od druge sestre. Kako je preuzimala službu, popodnevna sestra napomenula joj je da su se pojavili slučajevi dijareje i povraćanja, dala joj je podatke o osobama kod kojih su se pojavili te naputak za postupanje. Osobno je obišla štićenike za koje sam dobila podatke o dijareji. Te noći, u njenom dežurstvu, nije bilo novih slučajeva, niti se te noći desilo išta neregularno. Nije obišla pok. UO jer on u vrijeme njene smjene nije uopće pokazivao znakove bolesti, opće stanje mu je bilo dobro. Od popodnevne sestre dobila je popis "kritičnih štićenika" a u kojem popisu nije bio pok. UO. Ne sjeća se koliko je kritičnih slučajeva bilo, no bilo ih je dosta. Ne sjeća se da li ju je itko obavijestio da bi UO ujutro imao 5 stolica, a popodne još 2 do 3.

Negira da joj je doktorica ĆO, koja je bila iz hitne službe pozvana nakon smrti AO, rekla da probudi sve štićenike sa smetnjama. Hitnu pomoć pozvala je upravo ona i to kada je utvrdila da je stanje AO loše. Doktorica joj po dolasku nije dala nikakve daljnje upute, upute su ostale iste, a odnosile su se za potrebu za hidracijom štićenika, češćim obilascima i sl. Tom prilikom kada je hitna stigla, ona je doktoricu obavijestila i o ostalim štićenicima u lošem stanju, a ona je tom prilikom neke od njih i pogledala. Nije pregledavala UO jer njega nije niti spomenula kao kritičnog.

Inače, njena dužnost kao noćne sestre bila je biti prisutna u ambulanti ili na odjelu i obići sve odjele ako za tako nešto postoji potreba, a o time saznajemo od dežurne sestre od koje preuzima smjenu, a sestre po odjelima, odnosno njegovateljice o takvoj potrebi javljaju dežurnoj sestri u ambulanti. Ako dežurna sestra utvrdi da štićenik treba liječničku pomoć, zove se hitna pomoć u Dugom Selu. Koliko se sjeća po dolasku hitne pomoći radi AO, liječnici je spomenula i pojavu dijareje kod većeg broja štićenika i postojanje određenih štićenika koji su bili "kritično". odnosno one koji su imali dijareja, povraćali su te nisu uzimali tekućinu a ako su imali dijareja i povraćali su, uz uzimanje tekućine, nismo ih smatrali kritičnima. Prilikom dolaska u smjenu točno mi je naveden broj štićenika koji su imali dijareja i povraćanje te broj onih koji su bili kritično. Po predočenju iskaza iz kaznenog postupka u kojem je navela da ih je bilo 136, navodi da joj se to čini jako puno jer je to pola korisnika Centra. U Centru su bili svjesni s obzirom na velik broj oboljelih da se radi o svojevrsnom izvanrednom stanju.

Prilikom navođenja broja štićenika dežurna sestra je dala broj štićenika koji su imali više rijetkih odnosno vodenastih stolicu, a stanje se do njen dolaska u smjenu kao i te noći popravilo i stabilizirano. Nakon smrti AO nitko ju iz hitne nije nazvao.

21. Svjedokinja PO, navela da je u noćnu službu došla s 10. na 11. ožujka 2004., oko 19,30 sati, kada je obaviještena o pojavi dijareje kod UO, koji je u vrijeme njenog dolaska u smjenu bio budan, iako već u krevetu. Tijekom noći ga je obišla, ne zna koliko puta, spavao je oko 3,30 sati, a kada se vratila oko 3,45 sati, bio je mrtav. Tijekom noći nije imao dijareja niti je povraćao. 22. Svjedok NO iskazala je da je radila kao njegovateljica na odjelu IV B, Centra Stančić. Prematali su štićenike, hidrirali i pružali im adekvatnu njegu u vidu tuširanja i slično. Sjeća se da je AO povraćao, on nije imao dijareju. U jednom su trenu uočili da je lošijeg stanja, bio je klonuo, te je obavijestila o tome dežurnu sestru koja je zvala Dom zdravlja. Kad je došla Hitna AO već je preminuo. On je inače bio hiperaktivan te su ga noću vezivali u stezulju, a te noći kada ga je čistila i skinula iz stezulje, uočila je da za ponovnim vraćanjem stezulje nema potrebe jer je bio potpuno nemoćan. Nakon toga o njegovom stanju obavijestila je dežurnu sestru koja je zvala Dom zdravlja, odnosno hitnu. Prilikom primopredaje smjene ĐO napomenula joj je da je AO lošijeg stanja, a kada je došla u smjenu nitko od štićenika joj nije djelovao da bi bio u stanju radi kojeg bi bilo potrebno zvati Hitnu pomoć.

23. Svjedok FOC iskazala je da je u sporno vrijeme radila kao voditelj IV B odsjeka na kojem se nalazio AO, došla je na posao u 13 sati kada joj je medicinska sestra iz ranije smjene rekla da se na odjelu pojavio dijareja kod više štićenika. Već u to doba je bila obaviještena ambulanta i poduzete su mjere hidracije i posebne prehrane, a i ona je nakon preuzimanja smjene ponovno nazvala ambulantu te im ponovila da na odjelu imaju pojavu dijareje. Dežurna sestra ambulante odjel je obišla jednom u njenoj smjeni, i telefonski je ponovila upute u vidu hidracije štićenika te davanja posebne prehrane. U smjeni popodne je odvela AO, nakon šetnje je djelovao slabije pa je rekla njegovateljima da ga stave u krevet, a oko 17 sati je povratio o čemu je obaviještena ambulanta, jeo je večeru koja je isto bila dijetna i povratio je iza večere, o čemu smo opet obavijestili ambulantu. Smjenu je oko 21 sat predala NO, njegovateljici. Procedura je bila da se svaki put ambulanta obavijesti o promjeni zdravstvenog stanja svakog štićenika, pa su zvali ambulantu za svako povraćanje i dijareje svakog štićenika, jer povraćanje i dijareja nisu normalno zdravstveno stanje. Pored toga je navela da je zvanje Hitne pomoći posao dežurne sestre.

24. Svjedok UOC iskazala je da je bila zaposlenica Doma zdravlja Dugo Selo, radila je u Hitnoj službi kao liječnica. Dobili su poziv za 11 sati, nazvali su i rekli da štićenik Centra Stančić teško diše, da je lošeg stanja, te su odmah izašli na lice mjesta, a kada su došli taj je štićenik već preminuo, te je ona samo mogla konstatirati smrt. Nije joj bilo rečeno da se radi o većem broju oboljelih pa stoga nije ni davala upute za postupanje kakve bi dala da je imala saznanja o većem broju oboljelih. OO, glavna sestra Centra, nakon što je ispunila izvješće dala joj je na uvid zdravstveni karton štićenice Centra za koju je rekla da je također toga dana imala dijareja. Pregledala je tu štićenicu, izmjerila joj tlak, dok je OO mjerila temperaturu, pregledala je danu terapiju te je utvrdila da je ista adekvatna.

Nakon što joj je predočen iskaz iz kaznenog postupka u kojem je navedeno da ju je na ovu štićenicu upozorila njegovateljica Centra, navodi da to nije točno, isključivo je komunicirala s glavnom sestrom OO, a njegovateljica se obraćala glavnoj sestri. Nakon čitanja iskaza iz kaznenog postupka, navodi da je točno sve što je navela, da je doista glavna sestra smatrala da ne treba pregledati tu štićenicu, no da sam ja, kao i njegovateljica, smatrala da treba.

Da se radi o većem broju oboljelih saznala je tek u ranim jutarnjim satima putem telefonske komunikacije sa Centrom Stančić. Nakon toga pozvala je kolegicu s obiteljske medicine da bude s njom u hitnoj službi jer je zaključila da se radi o izvanrednoj situaciji, a ona je bila jedina liječnica u Hitnoj službi za Dugo Selo i okolicu te je smatrala da ne može sama pokriti nastalu situaciju.

Po predočavanju iskaza iz kaznenog postupka navodi da su, po dolasku obiteljske liječnice, nazvali Centar Stančić te glavnoj sestri dali naputak da probudi sve štićenike kako bi se utvrdilo stanje svakog štićenika. Dan ranije u Centru Stančić nisu sačinili evidenciju broja oboljelih pa su nakon dolaska kolegice iz obiteljske medicine dali uputu Centru da sačine takvu evidenciju.

Po predočenju iskaza iz kaznenog postupka, navodi da je za drugu smrt, štićenice koju je pregledala, saznala telefonskim pozivom od svoje sestre. Tada se nalazila na drugoj intervenciji u Zagrebu. Rekla je sestri da nazove sestru OO u Centar te da utvrdi da li ima još oboljelih, dala joj je naputak da probudi sve štićenike Centra kako bi se utvrdilo točno stanje oboljelih, odnosno da li ima još kritično oboljelih štićenika, te koliko je uopće oboljelih.

Napomenula je da nije točno da me sestra OO upozorila o postojanju većeg broja oboljelih, ničim nije dala naslutiti da se radi o većem broju oboljelih, čak je tvrdila da ne trebam pogledati niti RO jer je tvrdila da su se njoj simptomi smirili te da je zaspala.

Kliničke slike preminulog štićenika u vrijeme kada je stigla na intervenciju, te štićenice RO, su bile različite, bila je obaviještena da su oba štićenika imala manji broj rijetkih odnosno vodenastijih stolica. Centar Stančić je po njenom naputku zvala njena medicinska sestra LO, jedina sestra u Hitnoj službi u toj smjeni.

25. Svjedok KO iskazala je da je toga dana na posao došla u 13 sati, bila je voditeljica III B Odjela na kojem se nalazila RO. Po preuzimanju smjene upozorena je o pojavi dijareje kod većeg broja štićenica nego što je to uobičajeno. Organizirala je rad na odjelu, te otišla na seminar koji se odvijao u samom Centru. Tamo je razgovarala sa kolegicom FOC, koja je bila voditeljica IV B Odjela, te saznala da je dijareja i na njenom odjelu, kao i na drugim odjelima. O tome su već bile obaviještene dežurne sestre u noćnoj, jutarnjoj i dnevnoj smjeni te su sestre provodile pojačanu hidraciju, dijetnu prehranu i provodile pojačane higijenske mjere. Situacija se do popodnevnih sati popravila radi provođenja dijetne prehrane i crnog čaja. Doktor ju je nazvao oko 6 sati popodne kada se vratio i u više navrata je pokušavala skrenuti pažnju na situaciju na odjelu, na pojavu dijareje kod većeg broja štićenica te je pokušavala da dođe pogledati RO. Medicinska skrb u Centru organizirana je na način da u slučaju potrebe voditelji, njegovatelji ili sestre sa odsjeka zovu dežurnu sestru ili Ambulantu. Po njihovoj procjeni provodi se daljnja terapija, oni ne ulazimo u njihove ocjene zdravstvenog stanja. O ovom slučaju bila je obaviještena dežurna sestra u svim smjenama.

26. Iz iskaza svjedoka proizlazi da je dana 10. ožujka 2006. u smještaju kod tuženika došlo do pojave dijareje kod većeg broja štićenika, da su toga dana dr. ZO i glavna sestra EO vodili dio štićenika na izlet na Sljeme, da se stanje većeg broja štićenika tijekom dana popravilo jer im je od strane Centra ordinirana terapija, propisana od bolnice „Fran Mihaljević“ – čajna dijeta, da djelatnice tuženika toga dana nisu zvale doktora niti glavnu sestru, već su po povratku sa izleta obavijestile doktora o pojavi oboljenja kod štićenika, da liječnik po obavijesti nije obišao štićenike odnosno izvršio preglede, da je UO, toga dana u popodnevnoj smjeni, unatoč probavnim tegobama, bio pokretan, hodao je po odjelu, dobio je dijetu i normalno je pio, da je tijekom započinjanja noćne smjene bio budan, ali u krevetu, da ga je tijekom noći obišla sestra PO i da tijekom noći imao proljev niti je povraćao. Također je utvrđeno da je hitna pomoć pozvana u noćnim satima 11. ožujka 2004., nakon smrti jednog štićenika.

Iskazi svjedoka (posebice dr. ZO, sestre ŽO, dio iskaza sestre DO i sestre PO) se u navedenom dijelu ocjenjuju kao vjerodostojni obzirom se isti međusobno poklapaju, te su životni i logični. Valja napomenuti da dio iskaza svjedoka sestre ČO i EO u dijelu u kojem je navedeno da je za vrijeme popodnevne smjene pok. UO obišla glavna sestra EO, kao i dio iskaza sestre DO (sestre u jutarnjoj smjeni) u dijelu da ju nitko nije upozorio na stanje pok. UO, nije od utjecaja na odluku suda jer je utvrđeno da pok. UO u popodnevnoj smjeni spornog dana nije bio u teškom zdravstvenom stanju (čak je bio i u šetnji), pa stoga taj dio iskaza nije posebno cijenjen, a dio iskaza o zdravstvenom stanju pok. UO tijekom popodnevne smjene je ocijenjen kao istinit obzirom je u skladu s drugim danim iskazima.

Iskaz svjedokinje sestre OO u dijelu u kojem je navela da pok. UO nije bio na popisu kritično oboljelih i da iz tog razloga nije obavijestila dr. UOC kako bi ga pregledala, sud ocjenjuje kao istinit obzirom je upravo sestra OO, po opažanju težeg zdravstvenog stanja drugog štićenika, pok. AO, pozvala Hitnu pomoć, dok iskaz u dijelu da joj dr. UOC nije dala uputu da probude sve štićenika sa smetnjama nije posebno cijenio jer je dr. UOC tvrdila u svom iskazu da je takvu uputu dala tek nakon vraćanja Hitne pomoći odnosno u ranim jutarnjim satima, pa stoga sama uputa odnosno trenutak iste nije presudan za ocjenu postupanja djelatnika tuženika u odnosu na stanje pok. UO.

Svjedokinje NO i FOC su iskazivale o zdravstvenom stanju i postupanju vezano za drugog štićenika, pok. AO, pa stoga njihov iskaz nije posebno cijenjen jer nije odlučan za ocjenu suda.

Iskaz svjedoka IO, voditeljice kuhinje kod tuženika, nije ocijenjen kao istinit, jer je isti u suprotnosti sa utvrđenjima vještaka u ovom postupku. Svjedokinja HO nema neposrednih saznanja o stanju pok. UO već je iskazivala o naknadnim saznanjima o štetnom događaju, a dio iskaza gdje je navela kako je dr. ZO nakon povratka u Centar sa izleta na Sljemenu obišao štićenike, što nije tvrdio čak niti sam svjedok dr. ZO, ukazuje da iskaz nije istinit niti vjerodostojan.

27. Nadalje, radi utvrđivanja činjenice zdravstvenog stanja pok. UO i učinka postupanja tuženika saslušani su vještaci dr. Davor Strinović, dr. SO, dr. TO i dr. BO.

28. Vještaci su u svom iskazu danom na ročištu dana 24. listopada 2019. naveli da je kod bolesti od koje je oboljelo 112 štićenika, karakteristično da nastupa naglo sa simptomima dehidracije te da kod nje opasnost predstavlja tzv. hipovolemični šok. Dakle, kod oboljelih koji imaju težu kliničku sliku, potrebna je tzv. parenteralna rehidracija tj. infuzija putem vene, što je kod takvih pacijenata jedini spas pa je teže pacijente bilo potrebno uputiti pravovremeno u bolnicu. Uvjeti doma omogućuju rehidraciju samo na usta, tj. davanje tekućine odnosno vode na usta. Naveli su i da je teško odgovoriti da li je UO bio pravodobno upućen u bolnicu, jer se radi o pacijentu koji nije bio u stanju iskazati svoje simptome, kod kojeg je, prema podacima iz medicinske dokumentacije, bilo karakteristično da je bio od svih umrlih, a bilo ih je troje, najmanje uočljiv. Na zahtjev suda da se decidirano izjasne da li su sestre i osobe Doma trebali reagirati jednako u slučaju da se dijareja i povraćanje pojavio samo kod UO ili su s obzirom na kompletnu sliku u Domu - epidemiju dijareje i povraćanja, trebale reagirati na kakav drugi način, vještaci su ponovili da su one napravile ono što su jedino mogle tj. radile su rehidraciju koje one mogu raditi na usta, provodile su njegu, obavijestile su o situaciji zamjenicu ravnateljice i liječnika koji je bio zadužen za Dom, na što je ta zamjenica glavne sestre ili ravnateljice došla, pogledala pacijente na koje su upozorili preporučila je davanje crnog čaja, njoj se činilo da stanje nije alarmantno a sam liječnik pacijente nije došao pogledati. Osoblje više od toga nije moglo napraviti osim zvati Hitnu pomoć što su oni i napravili u 23 sata 10.03.2004. kada je došla liječnica iz Doma zdravlja Dugo Selo. Naveli su i da je zamjenica ravnateljice išla pogledati pacijente i ona nije imala dojam da su oni vitalno ugroženi, a liječnik je napravio grešku što nije išao pogledati on osobno pacijente. Ponovili su da zamjenica ravnateljice nije trebala napraviti ništa drugo osim pozvati liječnika koji je jedina ovlaštena osoba za procjenu zdravstvenog stanja. Na ovaj je način ona izvršila svoju obvezu jer je liječnik trebao doći i obići pacijente.

Vještaci su pojasnili da prilikom korištenja termina zamjenica ravnateljice nemaju na umu formalnu funkciju zamjenice ravnateljice već glavnu sestru koja je sporne zgode mijenjala odsutnu ravnateljicu a radi se o sestri EO. Po predočenom navodu iz kaznenog postupka, gdje su vještaci naveli da je EO propustila utvrditi alarmantnost stanja u Centru te o tome obavijestiti nadležnog liječnika, naveli su da je ona upozorila liječnika na situaciju, možda nije upotrijebila izraz alarmantno ali ga je upozorila na postojeću situaciju o kojoj je obaviještena od dežurnog osoblja. Liječnik je jedini mogao procijeniti koliko je situacija ozbiljna na temelju svoga znanja i edukacije i on je jedini to osposobljen učiniti. On je također ovlašten procijeniti kako će se situacija razvijati, glavna sestra to nije. Vještaci su ustvrdili i da se po njihovom saznanju i izvještajima medicinskog osoblja, ono maksimalno trudilo oko štićenika - prali su ih, rehidrirali na usta, utopljavali te učinili sve što je bilo u njihovoj moći i obavijestili su glavnu sestru. Izričito su naveli da su osim liječnika, sve involvirane osobe Centra Stančić u medicinskom smislu postupale kako je trebalo. Stanje UO djelovalo je dobro, poboljšavalo se od jutra prema kraju dana, čak je bio "živahan". Bila je upozorena i dežurna sestra, koja ga je obišla i činilo joj se da ima dobru boju. Njegovi simptomi nisu ukazivali da je klinička slika tako teška kao kod druge dvije osobe koje su umrle. Neophodno je prvo imati status pacijenta uzet od strane liječnika, jer bi se tada moglo puno preciznije shvatiti stanje UO i dati odgovor na pitanje da li su vidljivi simptomi UO ukazivali na potrebu zvanja Hitne pomoći.

Vještaci su nadalje naveli i da se pravilnom pripremom hrane može izbjeći infekcija ehec colli. Osnovni uzrok smrti UO je posljedica što je on konzumirao hranu koja nije bila adekvatno termički obrađena prije serviranja, a oboljeli su samo štićenici koji su konzumirali dinstana svinjska jetrica. Adekvatno termički obrađena hrana, znači da svaki i najmanji, unutarnji dio mesa mora biti obrađen na više od 60 stupnjeva celzija, dakle idealno 80 stupnjeva Celzija. Naveli su i da nisu točni navodi djelatnika Doma da su predmetna jetrica kuhana u kotlu na 100 stupnjeva Celzijusa, jer tada ne bi bilo niti jednog oboljelog. Na poseban upit što je uzrok smrti sina tužitelja, s obzirom da su od brojnih oboljelih samo tri preminula, naveli su da je kod svih preminulih štićenika uzrok smrti krvareća nekrotizirajuća supkronična upala tankog i debelog crijeva. U konkretnom slučaju to znači izrazito brz tijek bolesti, što je i vidljivo iz podataka liječenih pacijenata u bolnici za Zarazne bolesti od kojih su neki, nakon što su bili adekvatno rehidrirani, i vraćeni u ustanovu Stančić bez da su bili zadržani na bolničkom liječenju. Dakle, uzrok smrti UO kao i drugih preminulih je individualna tj. slabija reaktivnost na infektivni agens. Okolnost što u obdukcijskom nalazu pokojnog UO nije nađen verotoksin, nije relevantna, jer je iz nalaza i mišljenja (list 11 do 12 spisa), razvidno da u obduciranih nije dokazan verotoksin jer nije niti tražen, s obzirom na pravilo da se mikrobiološki uzorci uzimaju sa leša samo do 6 sati nakon smrti, jer nakon tog vremena rezultat izolacije bakterija ili njihovih toksina nije vjerodostojan (obdukcija umrlih kod tuženika, radila se više od 12 sati nakon smrti). Nije relevantan niti navod iz tuženika da verotoksin nije dokazan u hrani, iz razloga što je iz istog nalaza i mišljenja utvrđeno da bakterije isti toksin, stvaraju tek na površini sluznice crijeva. Vještaci su također utvrdili da je patohistološki nalaz krvareće nekrotizirajuće upale tipičan za verotoksin, pa je stoga taj nalaz, sam po sebi značajan.

29. Sud je iskaz vještaka u dijelu ocjene uzroka smrti pok. UO prihvatio kao stručan, u skladu s pravilima struke te u bitnome usuglašen, dok dio iskaza koji se odnosi na izjavu vještaka kako smatraju da je osoblje tuženika napravilo sve što su mogli, sud nije uzeo odlučnom za odluku suda obzirom sud cijeni postupanje tuženika kroz građansko-pravnu odgovornost, a vještaci su ocjenjivali postupanje tuženika unutar granica proceduralnih uputa za slučajeve pojave dijareje kod štićenika tuženika.

30. U ovom postupku odbijeni su kao dokazni prijedlozi tuženika za provođenjem dokaza suočenjem svjedokinja EO i UOC i prijedlog za provođenjem dokaza očevidom kotla u kuhinji kod tuženika kako bi se utvrdilo da se tamo nalazi kotao (drugi kotao istog modela kao i kotao u vrijeme predmetnog događaja) koji se prema navodima tuženika automatski uključuje na temperaturu od 100 stupnjeva Celzijusa te drži tu temperaturu koliko je potrebno, kao neodlučni za donošenje odluke u ovom predmetu, obzirom se procjenom automatizacije kasnijeg kotla u kuhinji tuženika ne mogu provjeriti tvrdnje tuženika da je na isti način bio podnesen i kotao u vrijeme štetnog događaja.

31. Naime, u konkretnoj situaciji tuženik odgovara po načelu krivnje sukladno čl. 154. st. 1. ZOO-a, odnosno Centar za rehabilitaciju odgovara za štetu koju pretrpi štićenik ako u njezinu djelovanju, odnosno, postupanju njezinih radnika postoji krivnja. Prema odredbi čl. 170. ZOO-a u vezi s čl. 171. ZOO-a za štetu koju radnik u radu ili u vezi s radom uzrokuje trećoj osobi odgovara poslodavac, odnosno, pravna osoba u kojoj je radnik radio u trenutku uzrokovanja štete, osim ako dokaže da je radnik u datim okolnostima postupao onako kako je trebalo. Prema tome, u konkretnoj situaciji će tuženik odgovarati za štetu koju su tužitelji pretrpjeli, ali uz pretpostavku da postoji krivnja tuženika odnosno krivnja zaposlenika tuženika za štetnu posljedicu za koju tužitelji traže naknadu štete.

Za odluku o odgovornosti tuženika u konkretnoj situaciji odlučno je pitanje da li je tuženik postupao (počevši od organizacije svoje djelatnosti, usluga pružanja prehrane do usluga pružene njege i brige) kako je trebalo i da li je eventualni propust tuženika uzrok smrti sina tužitelja te da li su do smrti doveli drugi faktori na koje tuženik nije mogao utjecati i koje ne spadaju u domenu njegove odgovornosti. Dakle, tuženik odgovara za štetu po načelu krivnje iz čl. 154. st. 1. ZOO-a i to za namjeru i nepažnju (krajnju i običnu).

Kao objektivno tipizirani standard pažnje uzima se pažnja koja se može očekivati od iskusnog i savjesnog medicinara odnosno njegovatelja istoga ranga, odnosno, dobrog stručnjaka iste kategorije i istog ranga kao i onoga čije se ponašanje ocjenjuje. Za naše pravo mjerilo pažnje za zdravstvene djelatnike je pažnja dobrog stručnjaka što znači, prema odredbi čl. 18. st. 2. ZOO-a, povećana pažnja prema pravilima struke i običajima. Prema tako postavljenom mjerilu skrivljeno bi postupao svaki zdravstveni djelatnik (njegovatelj ili medicinska sestra) koji bi postupao s pažnjom, ne dobrog, nego osrednjeg ili prosječnoga stručnjaka. Pored toga, valja napomenuti da je tuženik, Centar za rehabilitaciju "Staničić", ustanova socijalne skrbi koja pruža usluge boravka, organiziranog stanovanja, smještaja i sl. svojim štićenicima, a koji su osobe slabijeg imunosnog sustava i slabijih komunikativnih mogućnosti, pa se stoga ukazuje i na potrebu za zadovoljenje visokih odnosno stručnih sanitarno tehničko-higijenskih standarda (uvjeta) u pružanju prehrambenih usluga, kao i pažnja pružanja njege i osnovne zdravstvene brige uz odgovarajuća očitanja svakodnevnih potreba štićenika (uz nemogućnost uobičajene komunikacije).

Iz nalaza i mišljenja vještaka proizlazi da je došlo do propusta u postupanju tuženika i to prvotno u vidu pružanja neadekvatne prehrambene usluge, obzirom su vještaci ocijenili da su nemoguće odnosno netočne tvrdnje tuženika da je poslužena termički adekvatna hrana, što je uslijedilo medicinskom skrbi prema uputama u slučaju pojave bolesti, a što je rezultiralo smrtnim ishodom za pok. UO. Naime, treba uzeti u obzir da se tuženik može osloboditi krivnje ako dokaže da je učinio sve što je bilo potrebno, a u ovom predmetu čak i nije sporno da je hitna pomoć zvana u 23,00 sata za drugog pacijenta, pa stoga sud ne može uzeti kao dokazano da je tuženik učinio sve što treba, jer iako tuženik nije u mogućnosti pružiti potpunu medicinsku skrb kao bolnica, to istoga ne oslobađa odgovornosti i potrebe za zvanje hitne pomoći a kako bi se upravo takva medicinska pomoć uistinu i pružila štićenicima.

Naime, ono što nesporno utvrđeno u ovom predmetu nakon svih danih iskaza svjedoka jest da, čak i uzevši u obzir da se radi o vrsti bolesti odnosno o zdravstvenom stanju štićenika koje se moglo jako brzo razvijati, teže zdravstveno stanje pok. UO nije bilo primijećeno. Naime, u suprotnom je logično i životno za povjerovati da bi i za njega bila pozvana hitna pomoć.

U odnosu na isticanje krivnje odnosno propusta liječnika dr. ZO kao prekida uzročne veze, valja napomenuti da sud nije uzeo kao vjerodostojne navode svjedoka da u djelokrug rada sestara i njegovatelja ne ulazi zvanje hitne pomoći već da procjena zdravstvenog stanja štićenika i zvanja hitne pomoći počiva jedino na doktoru, jer bi u tom slučaju u Centru moralo biti osigurano 24-satno dežurstvo po ovlaštenom doktoru, a koja odgovornost organiziranja rada opet počiva na samom tuženiku.

Nesporna činjenica jest da je dr. ZO, po povratku s izleta propustio pregledati štićenike, ali ostaje i činjenica da je navedeni doktor dio djelatnosti i osigurane pružene njege štićenika po tuženiku.

Valja napomenuti da se u ovom slučaju prilikom ocjene odgovornosti tuženika ne uzimaju u obzir samo radnje tuženika, odnosno radnje ili propusti njegovih djelatnika i radnje ili propusti doktora koji nije imao sklopljen ugovorni odnos s tuženikom, već i sam rad odnosno organizacija rada tuženika kao ustanove. Stoga je sud navode tuženika o prekidu uzročne veze propustom doktora ZO ocijenio kao neosnovane.

Pored toga, sud smatra da nije bilo potrebno ocijeniti vjerodostojnost svake navedene radnje ili tvrdnje pojedinih djelatnika tuženika (medicinskih sestara odnosno njegovateljica) poput toga tko je koga obavijestio o stanju štićenika ili broj posjeta štićeniku, jer se u konačnici nesporno radi o tome da teže zdravstveno stanje pok. UO nije bilo primijećeno do trenutka smrti.

32. S druge strane, uzevši u obzir i proturječne iskaze djelatnika tuženika, ocjena je suda da tuženik nije dokazao da je učinio sve što je bilo potrebno u pružanju prehrambene usluge, usluge njege i brige za štićenika.

33. Stoga je sud utvrdio da su ispunjeni uvjeti iz čl. 154. st. 1. u svezi čl. 170. st. 1. ZOO-a i čl. 171. st. 1. ZOO-a te da je u radu tuženika kao ustanove te u postupanju djelatnika tuženika izostala navedena pažnja dobrog stručnjaka s gledišta pružene skrbničke usluge (organizacija djelatnosti, usluge prehrane te usluge njege i skrbi).

34. Nadalje, odredbom čl. 201. ZOO-a propisano je da u slučaju smrti neke osobe sud može dosuditi članovima njezine uže porodice (roditelji) pravičnu novčanu naknadu za njihove duševne bolove.

Dakle naprijed navedeno prema mišljenju ovog suda opravdava dosudu I. i II. tužitelju, u iznosu od 29.199,01 eura svakome, za duševne boli radi smrti bliske osobe, zajedničkog sina, a sve temeljem odredbe čl. 201. st. 1. ZOO-a. Stoga je odlučeno kao pod točkom I. i II. izreke ove presude.

35. Tužiteljima je na dosuđene iznose pod točkom I. izreke presude dosuđena zatezna kamata od presuđenja do isplate temeljem čl. 29. st. 2. ZOO (Narodne novine 35/05) i Uredbe o izmjeni ZOO-a (Narodne novine broj 156/22). Tužiteljima nije priznat kao osnovan zahtjev za isplatu zatezne kamate na dosuđene iznose štete od dana podnošenja tužbe pa do isplate obzirom da opseg naknade nenovčane štete kao novčane obveze u smislu čl. 394. ZOO-a može biti poznat tek onda kad je na pravno obvezujući način izražen u novcu. Dakle, zakonska zatezna kamata može početi teći tek kad je glavnica određena brojem novčanih jedinica na pravno obvezujući način, a ona je na taj način određena tek prvostupanjskom presudom, pa zato i zatezne kamate teku tek od dana donošenja presude te je stoga valjalo tužitelje odbiti za iznos zakonske zatezne kamate na dosuđene iznose iz točke I. presude za period od podnošenja tužbe odnosno od 29. kolovoza 2006. do 2. siječnja 2025., kao neosnovan te je stoga odlučeno kao pod točkom I., II. i III. izreke ove presude.

36. Odluka o naknadi parničnih troškova stranaka temelji se na odredbi čl. 154. st. 1. ZPP-a u svezi sa odredbom čl. 155. ZPP-a.

Kako u pogledu odbijajućeg dijela tužbenog zahtjeva nisu nastali posebni troškovi, sud smatra da I.-II. tužitelji nisu uspjeli u razmjerno neznatnom dijelu svog zahtjeva. Trošak zastupanja tuženika po punomoćniku odvjetniku je odmjeren sukladno Tarifi o nagradama i naknadi troškova za rad odvjetnika (Narodne novine broj 142/12, 103/14, 118/14, 107/15, 37/22 i 126/22, dalje: Tarifa).

Tužiteljima je stoga priznat trošak sastava tužbe (Tbr. 7/1 u vezi Tbr. 40. toč.1.), trošak sastava podnesaka od 16. travnja 2018., 6. srpnja 2018., 24. siječnja 2019. i 14. ožujka 2019. te trošak zastupanja na ročištima dana 16. travnja 2018., 6. srpnja 2018., 9. studenog 2018., 11. travnja 2019., 2. srpnja 2019., 24. listopada 2019. i 20. studenog 2024., (Tbr. 8/1), svaki u iznosu od 1.100,00 eura, te žalbu u iznosu od 1.375,00 eura, uvećano za porez na dodanu vrijednost po stopi od 25%, što iznosi ukupno 12.897,50 eura.

Navedenom iznosu pridodan je trošak sudske pristojbe na presudu u iznosu od 676,88 eura, što ukupno čini iznos od 13.574,38 eura.

Ostale radnje nisu priznate jer su ocjenjene da nisu bile potrebne odnosno nužne u smislu čl. 155. ZPP-a (podnesci od 16. listopada 2013., 18. listopada 2017., 25. siječnja 2019., i 9. srpnja 2024., trošak ročišta za objavu presude za dan 17. siječnja 2020. i 3. siječnja 2025.).

37. Na tako dosuđeni iznos troška parničnog postupka sud je temeljem odredbe čl. 151. st. 3. ZPP-a dosudio i zatražene zatezne kamate tekuće od dana donošenja presude do isplate.

Slijedom navedenog, odlučeno je kao pod točkom IV., V. i VI. izreke presude.

U Zagrebu, 3. siječnja 2025.

Sutkinja:

Natalija Horvatić

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:

Protiv ove odluke dopuštena je žalba županijskom sudu. Žalba se podnosi pisanim putem ovome sudu u četiri istovjetnih primjeraka u roku od 15 dana od dana objave presude.

DNA:

1. I.-II. Tužitelju po punomoćniku

2. Tuženiku po punomoćniku