REPUBLIKA HRVATSKA

OPĆINSKI KAZNENI SUD U ZAGREBU

Ilica - Selska, Ilica 207

Poslovni broj K-463/2017-149

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Općinski kazneni sud u Zagrebu, po sucu Domagoju Kurobasi, kao sucu pojedincu, uz sudjelovanje Martine Duić Omerzo kao zapisničara, u kaznenom predmetu protiv I optuženika HE, II optužene GE i III optužene JE zbog kaznenog djela iz čl. 181. st. 8. Kaznenog zakona (Narodne novine 125/11, 144/12, 56/15, 61/15, 101/17, 118/18, 126/19, 84/21, 114/22, 114/23 i 36/24 - u daljnjem tekstu KZ/11) u povodu optužnice Općinskog državnog odvjetništva u Sisku broj K-DO-256/2014 od 18. studenog 2015. godine, preuzete od strane Općinskog državnog odvjetništva u Zagrebu pod brojem K-DO-1245/2017., nakon održane javne rasprave dana 3. siječnja 2025., u prisutnosti zastupnice optužbe zamjenice BE, I i II optuženika kao i branitelja Marka Golubića odvjetnika u Koprivnici, Milenka Jakšića odvjetnika u Sisku, i Vlaste Joksimović odvjetnice u Sisku, dana 3. siječnja 2025., izrekao je i objavio

p r e s u d u

I. I. optuženik HE, OIB [osobni identifikacijski broj], sin H i FE rođene G, rođen **.**.1960. u [adresa], s prebivalištem u [adresa], državljanin Republike Hrvatske, liječnik, u mirovini, sa završenom visokom stručnom spremom, oženjen, otac dvoje punoljetne djece, bez vojnog čina i odlikovanja, dobrog imovnog stanja, s mjesečnim novčanim primanjima od 3.500,00 EUR mjesečno, neosuđivan, protiv njega se ne vodi drugi kazneni postupak,

II. optužena GE, OIB [osobni identifikacijski broj], kći J i RE rođene B, rođena **.**.1983. u [adresa], s prebivalištem u [adresa], državljanka Republike Hrvatske, liječnica, zaposlena u Općoj bolnici "Dr. Ivan Pedišić", sa završenom visokom stručnom spremom, neudata, bez djece, bez vojnog čina i odlikovanja, dobrog imovnog stanja, s mjesečnim novčanim primanjima od 3.000,00 EUR mjesečno, neosuđivana, protiv nje se ne vodi drugi kazneni postupak,

III. optužena JE, OIB [osobni identifikacijski broj], kći F i ŽE rođene R, rođena **.**.1979. u [adresa], s prebivalištem u [adresa], državljanka Republike Hrvatske, prvostupnik sestrinstva, bacc. tehh. med., zaposlena u Općoj bolnici "Dr. Ivan Pedišić", sa završenom srednjom stručnom spremom, u izvanbračnoj zajednici, majka jednog djeteta u dobi od 17 godina, bez vojnog čina i odlikovanja, dobrog imovnog stanja, s mjesečnim novčanim primanjima od 1.800,00 do 1.900,00 EUR mjesečno, neosuđivana, protiv nje se ne vodi drugi kazneni postupak,

k r i v i s u

što su

16. siječnja 2014., u Sisku, u Općoj bolnici „Dr. Ivo Pedišić“, Josipa Juraja Strossmayera 59, za vrijeme operativnog zahvata nad EE, I. okrivljeni HE, kao doktor medicine, liječnik specijalist kirurg i operater, II. okrivljena GE, kao doktor medicine, specijalizant dječje kirurgije i asistent II te III. okrivljena JE, kao medicinska sestra – instrumentarka I, svi na taj način članovi operacijskog tima u operativnom zahvatu nad EE radi saniranja povreda u vidu rupture dijafragme, parcijalne lezije slezene i parcijalne rupture gastrolinealnog ligamenta na pripoju za jetru, u obvezi prilikom operativnog zahvata poštivati pravila medicinske struke tako da ne dođe do dodatnog ugrožavanja zdravlja EE, iako svjesni da je prilikom operativnog zahvata upotrebljavan instrument savitljiva „špatula“ tzv. bakrač dimenzija 35x4 cm na način da ju je III. okrivljena JE dodala I. okrivljenom HE na njegovo traženje, koju „špatulu“ tzv. bakrač su I. okrivljeni HE, kao operater i II. okrivljena GE, kao asistent II, koristili pri šivanju prednje trbušne stijenke EE te, olako držeći da će operativni zahvat završiti bez komplikacija i da su svi instrumenti izvađeni iz tijela pacijenta prije završetka šivanja prednje trbušne stijenke, protivno pravilima medicinske struke, zatvorili laparotomijsku ranu, iako je „špatula“ tzv. bakrač ostala u njegovom tijelu, pri čemu je III. okrivljena JE, svjesna da, prema pravilima medicinske struke, mora pratiti tijek operativnog zahvata, dodavati instrumente i voditi brigu jesu li joj uporabljeni instrumenti tijekom operativnog zahvata nakon uporabe vraćeni, olako držeći da su joj svi korišteni instrumenti nakon operativnog zahvata vraćeni, propustila uočiti da nedostaje „špatula“ tzv. bakrač dimenzija 35x4 cm, uslijed kojih postupanja I. do III. okrivljenih je „špatula“ tzv. bakrač ostala zašivena unutar tijela EE te u narednom periodu uzrokovala razdor želuca, mokraćnog mjehura, dijela debelog crijeva i hvatišta tankog crijeva, što je potom prouzročilo infektivni proces i sepsu zbog čega je EE **.**.2014. preminuo,

dakle, iz nehaja, I. i II. okrivljeni kao doktori medicine te III. okrivljena kao zdravstveni radnik, obavljajući zdravstvenu djelatnost, na drugi način očito nisu postupili po pravilima zdravstvene struke pa su time prouzročili narušenje zdravlja druge osobe, a kaznenim djelom je prouzročena smrt jedne osobe,

čime su počinili kazneno djelo protiv zdravlja ljudi - nesavjesnim liječenjem, opisano po čl. 181. st. 1., 4. i 8. KZ/11, kažnjivo po čl. 181. st. 8. KZ/11.

II. Na temelju čl. 181. st. 8. KZ/11 I. optuženika HE se osuđuje

NA KAZNU ZATVORA OD 1 (JEDNE) GODINE.

III. Na temelju čl. 181. st. 8. KZ/11 II. optuženu GE se osuđuje

NA KAZNU ZATVORA OD 1 (JEDNE) GODINE.

IV. Na temelju čl. 181. st .8. KZ/11 III. optuženu JE se osuđuje

NA KAZNU ZATVORA OD 1 (JEDNE) GODINE.

V. Na temelju čl. 56. KZ/11 III. optuženoj JE se izriče

UVJETNA OSUDA

te se izrečena kazna zatvora neće izvršiti ako optužena JE u roku od 5 (pet) godina ne počini novo kazneno djelo.

VI. Na temelju čl. 56. KZ/11 II. optuženoj GE se izriče

UVJETNA OSUDA

te se izrečena kazna zatvora neće izvršiti ako optužena GE u roku od 5 (pet) godina ne počini novo kazneno djelo.

VII. Na temelju čl. 56. KZ/11 I. optuženom HE izriče se

UVJETNA OSUDA

te se izrečena kazna zatvora neće izvršiti ako optuženik HE u roku od 5 (pet) godina ne počini novo kazneno djelo.

VIII. Na temelju čl. 158. st. 2. Zakona o kaznenom postupku (Narodne novine broj: 152/08, 76/09, 80/11, 121/11, 91/12, 143/12, 56/13, 145/13, 152/14, 70/17, 126/19, 130/20, 80/22 i 36/24 – dalje: ZKP/08) oštećenu se upućuje na parnicu glede postavljenog imovinskopravnog zahtjeva.

IX. Na temelju čl. 148. st. 1. u vezi s čl. 145. st. 2. t. 6. ZKP/08 optuženici su dužni naknaditi troškove kaznenog postupka i to trošak paušalne svote na način da je svaki od optuženika dužan platiti 2.000,00 EUR u roku od 15 dana od pravomoćnosti presude te su optuženici nadalje dužni naknaditi troškove vještačenja (odnosno troškove koji su s time povezani poput obdukcije rađene sukladno nalogu nadležnog državnog odvjetništva) na način da svaki od optuženika u roku od 15 dana od pravomoćnosti presude plati 950,46 EUR (što iznosi trećinu navedenih troškova) kao i troškove svjedokinje PE na način da svaki od optuženih plati 6,30 EUR (koliko iznosi trećina troška koji je ukupno dosuđen navedenoj svjedokinji) kao i iznos od 4,42 EUR (koliko iznosi trećina troška koji je ukupno dosuđen svjedoku EE) u roku od 15 dana od pravomoćnosti presude.

Obrazloženje

1. Općinsko kazneno državno odvjetništvo u Zagrebu tereti uvodno navedene optužene osobe da su počinile kazneno djelo koje je činjenično opisano i pravno označeno u izreci presude (kada se uzmu u obzir i izmjene do kojih je došlo nakon prvotne optužnice). Jedino je u opisu iz zadnje izmjene navedena riječ „slazena“ no očito je da se radi o grešci u pisanju pa je sud prilikom presuđenja to korigirao.

2. Zastupnici stranaka i stranke suglasili su se da u ovoj pravnoj stvari umjesto vijeća sudi sudac pojedinac.

3. Svi optuženi su naveli da se ne smatraju krivim u odnosu na optužbu.

4. U tijeku dokaznog postupka sud je ispitao vještaka za sudsku medicinu Peru Bubala te je pročitao nalaz i mišljenje tog vještaka kao i vještaka kirurgije dr. Žarka Rašića (list 714 do 743 spisa), iskaze navedenih vještaka (listovi spisa 1100 do 1105, 1107 do 1112 i 1117 do 1122, kao i list 747 do 748 spisa), s time da je pročitano i očitovanje vještaka Bubala dostavljeno sudu sredinom listopada 2024. godine (list 1128 spisa). Nadalje pročitani su iskazi svjedoka i to ZE (list 979-980 i 707-709 spisa), VE (list 980-981 i 667-669 spisa), PE (list 987-988 i 665-666 spisa), UE (list 988-990 i 676-679 spisa), OE (list 680-681 spisa), ĐE (list 1017 spisa), AE (list 1017-1018 spisa), LE (list 1041-1044 spisa), CE (list 664 spisa), SE (list 670-671 i 965-966 spisa ), ME (list 966-967 i 672-674 spisa ), IE ( list 1053-1054 spisa) i ČE (list 1054-1055 spisa). Nadalje, izvršen je uvid u medicinsku dokumentaciju za EE s lista 12-50, u izvadak iz pravilnika o unutarnjoj organizaciji i sistematizaciji radnih mjesta (list 52-53), u daljnju liječničku dokumentaciju za EE (list 54-295), u zapisnik od 31. ožujka 2014 Opće bolnice Ivo Pedišić Sisak (list 310 kao i u prvu stranicu tog zapisnika), zapisnik o privremenom oduzimanju predmeta (list 311-312), u potvrdu o privremenom oduzimanju predmeta (list 313), u nalog za obdukciju (list 314), ugovor o radu za I. optuženika (list 315), u odobrenja Hrvatske liječničke komore (list 316, 318 i 321), u daljnje ugovore o radu (list 319, 320 i 322) odnosno aneks ugovora od 9. siječnja 2006. kao i ugovor o radu između navedene bolnice i III. optužene za kojeg je na prvoj stranici navedeno da se radi o ugovoru od 8. siječnja 2003. dok je na zadnjoj stranici navedeno da je riječ o ugovoru od 10. siječnja 2003., u odobrenje Hrvatske komore medicinskih sestara (list 333), u statut Opće bolnice dr. Ivo Pedišić Sisak (list 334-341), u dopis Opće bolnice dr. Ivo Pedišić od 31. ožujka 2014. (list 343 spisa), u očitovanja (list 344-349, 414, 454, 455 i 45, ) u operacijski nalaz od 16. siječnja 2014. (list 350), u dopis Hrvatske komore medicinskih sestara od 24. veljače 2014. (list 367), u nalaz biopsije (list 354-360), u dopis Opće bolnice dr. Ivo Pedišić od 3. travnja 2014. (list 371), u daljnju medicinsku dokumentaciju za EE (list 374-413 i 417-436), u daljnju medicinsku dokumentaciju (list 442-452), u dopis Hrvatske liječničke komore od 3. lipnja 2014. (list 460-461), u dopis Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske od 16. lipnja 2014. (list 459), u nalaze izvršene obdukcije za pokojnog EE (list 468-472), u rješenje Hrvatske komore medicinskih sestara od 27. lipnja 2014. (list 484-485), u dopis Hrvatske komore medicinskih sestara od 24. veljače 2014. (list 486), u daljnju medicinsku dokumentaciju za EE (list 499-606), u izvješće o kriminalističko-tehničkoj pretrazi događaja od 18. prosinca 2014. (list 697), kao i u zapisnik o očevidu (list 694-696), fotodokumentaciju koja prileži spisu te je ujedno reproduciran CD prilikom čega je utvrđeno da se i na CD-u nalaze predmetne fotografije. Nadalje, izvršen je uvid u očitovanje vještaka Bubala koje je dostavljeno u sklopu rasprave od 22. listopada 2024. (list 1241 do 1242 spisa). Nadalje, ispitan je vještak radiolog dr. Srđan Gustinčić te je ujedno pročitan njegov nalaz i mišljenje od 31. listopada 2024. (list 1250 spisa). Nadalje, ispitan je svjedok KE. Reproducirane su snimke prvih ispitivanja optuženih, a na kraju su izvršeni uvidi u izvatke iz kaznene evidencije za optužene (list 756 te 757 i 759 spisa) s time da se ujedno putem E- spisa vršio uvid na okolnost evenetulene osuđivanosti i eventualnog vođenja drugih kaznenih postupaka.

5. Iz iskaza koje su optužene osobe dali prilikom prvog ispitivanja kao i na raspravi proizlazi da su već prilikom prvog ispitivanja izrazili žaljenje zbog nastalih posljedica premda se ne smatraju krivim, a takvo žaljenje su izrazili i na raspravi. Prilikom prvih ispitivanja I. optuženik i II. optužena su naveli da ne mogu objasniti kako se to dogodilo pri čemu se misli na to da je instrument ostao u organizmu pacijenta no valja istaknuti da je II. optuženica navela da se radilo o previdu svih prisutnih dok je III. optuženica tada isticala da nema uvid u broj instrumenata. Na raspravi se I. optuženik opravdavao da se radilo o hitnoj i specifičnoj operaciji te da se radilo o instrumentu koji se rijetko koristi i da je bilo korištenja u više navrata tijekom operacije te da je na kraju pitao III. optuženu jesu li svi instrumenti na broju koja mu je rekla da su svi instrumenti na broju što pak III. optužena osporava u smislu da ju I. optuženik to nije pitao. U svom iskazu na raspravi III. optužena se brani da je postupala po pravilima struke i da nije mogla zapisivati instrumente te da se drukčija procedura uvela tek nakon predmetnog događaja. Za istaknuti je da I. optuženik i III. optužena nisu htjeli odgovarati na eventualna pitanja suda i državnog odvjetništva što samo po sebi ne mora imati negativno značenje, ali se postavlja pitanje je li tome tako zato što nemaju (adekvatnih) odgovara na određena pitanja. Što se tiče iskaza II. optužene koja je bila voljna odgovarati na pitanja valja istaknuti da je navela da se minimalno sjeća predmetne operacije pa ni njezin iskaz nije u potpunosti upotrebljiv te se isto tako postavlja pitanje kako to da se radi o selektivnom sjećanju tim više kada se ima u vidu da je navedena optuženica u dovoljno vrijeme nakon operacije saznala za posljedice operacije pa je zacijelo analizirala okolnosti predmetne operacije koja joj je mogla ostati u sjećanju i zbog toga što se ističe da se radilo o specifičnoj operaciji i da joj je to bila prva operacija takvog tipa. Za istaknuti je da iz iskaza navedene optuženice proizlazi da je ona sudjelovala prilikom zatvaranja trbušne šupljine i da joj prilikom toga nije bila vidljiva tzv. špatula koja se koristila tijekom operacije unatoč tome navodi da smatra da nije bilo njezinih propusta prilikom navedene operacije.

6. Analizirajući provedene dokaze i ono što su optuženi iskazali, sud je nedvojbenim utvrdio da su svi optuženi počinili kazneno djelo za koje su optuženi.

7. Obrane pojedinih optuženih osoba iz ovog postupka su očito usmjerene na pokušaj izbjegavanja kaznene odgovornosti, a indikativno je da je došlo do pokušaja prebacivanja odgovornosti u smislu da I. i II. optuženi svaljuju odgovornost na III optuženu dok III. optužena svaljuje odgovornost na I. i II. optužene. Valja istaknuti i da su I optuženik i III. optužena odlučili da ne odgovaraju na eventualna pitanja suda i državnog odvjetništva i na taj način nisu doprinijeli da se razjasne pojedine okolnosti. Međutim, činjenično stanje je u dovoljnoj mjeri utvrđeno. Obrana II. optuženice o tome da se radi o previdu svih koji su sudjelovali u predmetnoj operaciji što je II. optuženica istaknula prilikom prvog ispitivanja dodatno potvrđuje nedvojbena utvrđenja suda o počinjenom kaznenom djelu.

8. Sud smatra da su svi optuženici iz ovog postupka počinili kazneno djelo za koje su optuženi odnosno da su postupali iz nehaja i da je uslijed toga došlo do kaznenog djela nesavjesnog liječenja kako ih se uostalom optužilo od strane nadležnog državnog odvjetništva. Upravo prilikom liječničke operacije osobe koje obavljaju takvu operaciju dužne su oprezno i pažljivo postupati kada se ima u vidu možebitne posljedice do kojih može doći ako to izostane, a u konkretno slučaju to je bilo još izraženije budući se radilo o zahtjevnoj operaciji kako to navode i sami optuženi. Ako izostane spomenuti oprez i pažnja dolazi se do praktičke suprotnog pojma poput nemara odnosno nehaja za što su uostalom optuženici iz ovog postupka optuženi.

9. Dakle, sud smatra da se sve dogodilo kako piše u činjeničnom opisu iz optužnice osim spomenute greške u pisanju koja je korigirana prilikom presuđenja na način da umjesto riječi "slazena" ima ispravno pisati "slezena". Ubrojivost osoba optuženih u ovom postupku se pretpostavlja odnosno presumira, a nitko ne dovodi u pitanje ubrojivost optuženih osoba osim što III. optuženica ističe da je iznenada bila upućena da sudjeluje u predmetnog operaciji no to se ne odnosi na kategoriju ubrojivosti već se tu radi o pitanju organizacije pri čemu ujedno valja istaknuti da je III. optuženica uslijed svijesti o navedenoj okolnosti ujedno bila svjesna da treba još više biti pažljiva te je uz to mogla zatražiti ispomoć i to primjerice da joj netko pomogne da bude uz nju na predmetnoj operaciji na koju je iznenada upućena i u konačnici je mogla odbiti sudjelovati na navedenoj operaciji uz obrazloženje da joj nisu omogućeni adekvatni uvjeti.

10. Što se tiče pozivanja obrane II. optužene o tome da II. optužena sukladno mišljenju Hrvatske liječničke komore ne odgovara budući da je postupala kao liječnik specijalizant valja istaknuti da sud nije vezan tim mišljenjem i da je sud nadležan glede odlučivanja o odgovornosti navedene osobe te da nije svaka situacija ista i da se uostalom iz pravne teorije koju je priložio branitelj II. optužene u završnom govoru u tekstu u kojem se govori o spomenutom mišljenju Hrvatske liječničke komore navodi i da se posebno pitanje postavlja o širini odgovornosti liječnika specijalizanta pa iz navedenog na proizlazi da bi se radilo o nekakvom apsolutnom isključenju odgovornosti već naprotiv proizlazi da odgovornost liječnika specijalizanta postoji. Kao što je već rečeno, sud je nadležan za odlučivanje o tome postoji li takva odgovornost u pojedinom slučaju pri čemu se polazi od zakonske odredbe koja se odnosi na predmetno optuženje s time da je zakonom definirano da kazneno djelo čini doktor medicine ili drugi zdravstveni radnik koji primjeni nepodobno sredstvo ili način liječenja ili na drugi način ne postupi i po pravilima zdravstvene struke ili očito nesavjesno postupa pa time prouzroči pogoršanje bolesti ili narušenja zdravlja druge osobe dok je za posljedicu smrti predviđen kvalificiran oblik tog kaznenog djela. Dakle, jedna široka formulacija kako u pogledu osoba iz zdravstvene struke koje sudjeluju u postupanju tako i u pogledu načina postupanja budući da se između ostalog navodi i "na drugi način". U konkretnom slučaju I. i II. optužene osobe su postupale kao liječnici odnosno kao doktori medicine što znači da ulaze u kategoriju spomenutih osoba kao što u kategoriju zakonom navedenih osoba ulazi i III. optužena budući da se u navedenoj zakonskoj odredbi navodi i "drugi zdravstveni radnik". Nije sporno da su optužene osobe postupale u svojstvu koje je navedeno u optužnici, a uz to su u spisu dokumentacije o tome da su I. i II. optužene osobe u to vrijeme pa i ranije bili doktori medicine dok je u odnosu na JE na snazi bilo odobrenje da obavlja posao medicinske sestre sukladno završenom obrazovanju i uz to se tu nalaze i ugovori o radu kao i aneks ugovora. Deplasirane su obrane optuženih o tome da su postupali sukladno pravilima struke pogotovo kada se ima u vidu nastale posljedice i način kako je do njih došlo. Ovdje se ne radi o situaciji kada unatoč svemu poduzetom nešto pođe po zlu iz nekog uzroka na kojeg liječnici baš i nisu mogli utjecati već se radi o tome da su optuženi višestruko pogriješili i pojedinačno i kao tim. Do izražaja posebice dolazi odgovornost I. optuženika koji je kao operater trebao posebice voditi računa da sve prođe u najboljem redu. Taj optuženik se između ostalog pozivana tvrdnju da je sestra instrumentarka bila ta koja brine o tome da svi instrumenti budu na broju odnosno vraćeni, ali pri tome zanemaruje da je on dužan voditi računa da instrument ne ostane u tijelu pacijenta nakon operacije odnosno dužan je voditi računa da taj instrument bude izvađen te je isto tako u tom smislu dužan vizualno obratiti pažnju na to nalazi li se instrument u organizmu pacijenta što svakako valja istaknuti u odnosu na II. optuženu pogotovo kada se ima u vidu da je sudjelovala u zatvaranju trbušne šupljine pacijenta što znači da je i ona mogla i trebala gledati je li eventualno u organizmu zaostao instrument kao što je bila dužna i tijekom operacije pratiti je li do toga došlo što naravno vrijedi i za I. optuženika. Okolnost da se radi o relativno većem instrumentu koji kao takav dolazi do izražaja znatno više nego je to primjerice u slučaju malog tupfera još više dolazi do izražaja. Okolnost da se taj instrument u više navrata koristio tijekom operacije kako to tvrdi I. optuženik zapravo upućuje na to da je to bio razlog više da se obrati pažnju je li taj instrument na kraju izvađen iz organizma i vraćen. Ako bi bila točna tvrdnja III. optužene da baš ni nije mogla pratiti korištenje tog instrumenta odnosno nalazi li se taj instrument u organizmu pacijenta, ostaje činjenica da je trebala vizualno pratiti je li taj instrument tijekom operacije korišten i vraćen na kraju kao i voditi evidenciju odnosno zapisivati materijali koji se koristi tijekom operacije što je navela kao sadašnju praksu što znači da se u to vrijeme moglo tako raditi. Navod o tome da je taj instrument možda uzet tijekom operacije i bez da se od nje zatražio djeluje hipotetski i paušalno, a kada bi i bio točan ostaje činjenica da je dužna voditi računa o tome koji se instrumenti koriste tijekom operacije i jesu li u konačnici vraćeni odnosno na broju. Tvrdnja I. optuženika o tome da je pitao III. optuženu jesu li svi instrumenti na broju u suprotnosti je s tvrdnjom III. optužene da takvog pitanja nije bilo, a stoga proizlazi da takvog općenitog pitanja očito nije niti bilo a kamoli potrebne i adekvatne provjere uslijed koje bi bili izbjegnuti propusti a time i posljedice. Što se tiče okolnosti da je II. optuženici bila to prva takva operacija takvog tipa povlači za sobom da osoba upravo stoga nastoji još više biti pažljivija te isto tako i činjenica da se radilo o hitnoj i zahtjevnijoj operaciji povlači sa sobom u odnosu na sve osobe koje obavljaju operaciju da postupaju s povećanom pozornosti. Iz opisanog je vidljivo da je u konkretnom slučaju zakazao memorijski dio do čega može doći i kod tzv. rutinskih operacija odnosno kod manje zahtjevnih operacija, ali zato postoje i drugi načini koji su također zakazali u konkretnom slučaju. Tako je zakazao i vizualni dio, u odnosu na I. i II. optužene koji su bili u neposrednoj blizini pacijenta no i u odnosu na III. optuženu budući da nije primijetila da nedostaje instrument i to onaj koji se izdvaja u odnosu na ostale instrumente budući da se rijetko koristi pa stoga nije niti upozorila na tu okolnost. Zakazao je i organizacijski dio kao i komunikacija između članova operacijskog tima koja očito nije bila dovoljno adekvatna. Propusti koji se spominju da su nastali nakon operacije u smislu da primjerice sestra iz sterilizacije ĐE nije obavila svoj dio posla samoj se uklapaju u spomenutu neadekvatnost organizacije u smislu da u to vrijeme organizacija u navedenoj bolnici nije bila na adekvatnom nivou i kada se razmatra šire od predmetnog operacijskog tima. Obrana I. optuženika o tome da je o nedostatku predmetnog instrumenta obaviješten tek nekoliko mjeseci kasnije očito je pokušaj da se izbjegne kaznena odgovornost pogotovo kada se sagleda sa stavom navedenog optuženika iz kojeg proizlazi da čak niti dok je još u prostoriji u kojoj je obavljao operaciju ne obavlja adekvatne provjere nedostaje li instrument pa nije za očekivati niti da bi nešto poduzeo da je obaviješten da je došlo do nestanka instrumenta već bi sukladno opisanom stavu očekivao da netko drugi poduzme nešto u vezi s tim; uostalom, da je toliko detaljno vodio računa o tim okolnostima onda bi moglo doći i do mogućnosti i da sam ili preko neke druge osobe postavi pitanje je li prilikom sterilizacije instrumenata uočen eventualni nedostatak instrumenta prilikom kojih se obavljalo operaciju i takva provjera koja se svodi na kratko pitanje trajala bi manje od minutu odnosno točnije nekoliko sekundi. Iz liječničke dokumentacije proizlazi da je 16. siječnja 2014. godine došlo do hitnog prijema zbog ozljeda koje je zadobio EE koje su opisane u optužnici i hitno operiran no isto tako je iz dokumentacije utvrđeno da je došlo do zdravstvenih problema navedene osobe nakon operacije primjerice prilikom mokrenja navedene osobe kao i bolova te da se na kraju ispostavilo da je u organizmu navedene osobe zaostao instrument "špatula" tzv. bakrač i prouzročio posljedice opisane u optužnici te u konačnici smrt navedene osobe kako to proizlazi iz provedenog vještačenja koje su obavili liječnik za sudsku medicinu kao i liječnik kirurg dok vještačenje koje je proveo liječnik radiolog nije dalo rezultat koje bi upućivalo na eventualno drukčije činjenično stanje. Nije sporno da je došlo do spomenute smrtne posljedice, u spisu je dokumentacija iz koje proizlazi da je EE umro upravo 26. travnja 2014. U nalazu i mišljenju kojeg su zajedno sačinili vještaci Rašić i Bubalo proizlazi da je do smrti navodnog dana došlo uslijed generalizirane infekcije - sepse koja se razvila tijekom liječenja i inicijalno zadobivene traume te da je u okviru liječenja izvršen niz kirurških zahvata nakon što je uslijed prvog zahvata u trbušnoj šupljini zaostalo strano tijelo - kirurški instrument, a upravo se te posljedice spominju i u činjeničnom opisu iz predmetne optužnice (infektivni proces i sepsa te u konačnici smrt). Za istaknuti je da u mišljenju spomenutih vještaka stoji naglašeno da nisu poštivani svi zdravstveni postupci i protokoli te da je došlo do propusta budući da je tijekom operativnog zahvata zaostalo metalno strano tijelo "špatula" dimenzija 35X4 cm pri čemu su vještaci istaknuli da je došlo do propusta svih liječnika koji su sudjelovali u operativnom zahvatu kao i medicinske sestre instrumentarke JE za koju navode da je trebala provjeriti jesu li svi instrumenti izvađeni iz trbušne šupljine odnosno vraćeni u kirurški set koji se upotrebljavao dok su liječnici (pri zatvaranju rane) trebali provjeriti jesu li svi instrumenti izvađeni iz trbušne šupljine. Isto tako je za istaknuti i da vještaci tvrde u tom mišljenju da su ozljede koje su uslijed toga zadobivene poput ozljede želuca te mokraćnog mjehura i crijeva osobito teške odnosno opasne po život što se u konačnici ogleda kroz posljedicu smrti do koje je došlo u konkretnom slučaju uslijed infektivnog procesa odnosno sepse s time da vještaci ističu da su kasniji operativni zahvati vođeni prema pravilima struke i da posljedica smrti nije u tim kasnijim zahvatima već kod ovog prvog. Od takvog mišljenja navedeni vještaci nisu odstupili niti u svojim iskazima i očitovanjima. U sve to se uklapa i iskaz svjedoka dr. OE koji je u svom iskazu naveo da je u zapisniku o obdukciji pokojnog EE naveo da se radilo o nasilnoj smrti do koje je došlo zbog sepse pri čemu navodi i o zaostalom kirurškom instrumentu uz dopuštanje mogućnosti da je to povezano sa smrtnom posljedicom no tada je naveo da je potrebno u vezi s tim provesti vještačenje.

11. Iz ostalih dokaza ne proizlazi suprotno, a sud smatra da preostale dokaze nije potrebno (detaljnije) obrazlagati odnosno da je u ovoj presudi i više nego dovoljno obrazloženo o kaznenoj odgovornosti svih optuženih te uostalom za eventualno detaljnije obrazloženje baš i nije bilo mogućnosti kada se ima u vidu da je u ovoj pravnoj stvari zatražen i prihvaćen zahtjev oštećene strane za zaštitu prava na suđenje u razumnom roku koji je produljen za još dva mjeseca no do daljnjeg produljenja nije došlo (unatoč tome što je najavljeno da će oštećena strana to zatražiti) pa je zadnji dan roka za izradu presude 7. siječnja 2025. što zapravo znači jedan radni dan nakon objave presude.

12. Što se tiče navodne sudske prakse na koju se u završnom govoru poziva obrana I. optuženika valja istaknuti da je već iz samih navoda u vezi s time vidljivo da se zapravo ne radi o sudskoj praksi u odnosu na liječnike budući da branitelj naglašava da je nadležno državno odvjetništvo optužilo samo instrumentarku što znači da liječnici iz tog drugog slučaja nisu niti mogli biti osuđeni u tom postupku budući da nisu bili niti optuženi pa je u tom smislu bespredmetno pozivanje na tu navodnu sudsku praksu.

13. Uvidom u izvatke iz kaznene evidencije za optuženike uključujući i dodatne provjere u vezi s time putem E-spisa, utvrđeno je da optuženici nisu osuđivani te da se protiv njih ne vode eventualni drugi kazneni postupci.

14. Odlučujući o vrsti i mjeri kazne, sud je uzeo u obzir sve okolnosti da kazna bude lakša ili teža.

15. Sud je olakotnim cijenio dosadašnju neosuđivanost optuženih, protek vremena od počinjenja kaznenog djela budući da je prošlo više od 10 godina, a na strani III. optužene je cijenio i obiteljske prilike budući da se radi o majci maloljetnog djeteta. Olakotnim je cijenio izražavanje žaljenja budući da su optuženici naveli da izražavaju žaljenje zbog događaja i to ne samo u iskazu danom na raspravi već i prilikom prvog ispitivanja. Neprihvatljiva je teza obrane I. optuženika da se radilo o uspješnoj operaciji u kojoj je spašen život budući da je navodna uspješnost bila samo prividna kada se ima u vidu da je nakon par mjeseci došlo do smrti pacijenta upravo zbog propusta operacijskog tima odnosno zbog pogrešaka svih optuženika koji su bili u sastavu tog operacijskog tima te ujedno do izražaja dolazi da je u tih par mjeseci bilo patnje odnosno boli u odnosu na navedenog pacijenta što ujedno predstavlja otegotnu okolnost budući da se radilo o izraženim bolovima i neugodi što za sobom povlači i strah odnosno neizvjesnost u vezi s tim. Isto tako je neutemeljena teza obrane I. optuženika o tome da je do smrti pacijenta došlo iz razloga navodnog odbijanja hospitalizacije u veljači 2014. godine te je takva teza kojom se praktički pokušava svaliti odgovornost na samog pacijenta i neumjesna pogotovo kada se ima u vidu da se radilo o pacijentu koji je zatražio liječničku pomoć nakon što je imao zdravstvene probleme nakon predmetne operacije. Takva teza kojom se praktički pa i izričito tvrdi da nema uzročno posljedične veze između operacije i smrti pacijenta neprihvatljiva je te valja naglasiti da je do smrti pacijenta došlo zbog propusta odnosno pogrešaka opisanih u optužnici (uključujući sve izmjene) odnosno izreci presude te da do te smrtne posljedice ne bi došlo da nije bilo tih propusta odnosno pogrešaka. Olakotnim je sud cijenio i da je nakon posljedica nastalih prilikom predmetne operacije došlo do pomaka u vidu promjene postupanja odnosno prakse na način da se sada radi o većoj pažnji i većoj kontroli nego ranije (i u smislu određenosti protokola same operacije) kako to proizlazi iz iskaza osoba ispitanih u ovom postupku, a ta okolnost više dolazi do izražaja kada nitko ni ne tvrdi da je u odnosu na optuženika došlo do eventualnih novih sličnih propusta mada treba imati u vidu i da se unatoč svijesti o posljedicama konkretnog slučaja tijekom ovog kaznenog postupka (što je neshvatljivo ili teško shvatljivo) od samih optuženika pa i drugih osoba poput svjedoka KE moglo čuti da se i dalje očito ne pristupa adekvatno pa tako spomenuti svjedok kaže da niti danas ne provjerava jesu li na broju instrumenti korišteni tijekom operacije što je na tragu i onog što tvrdi i I. optuženik dok II. optuženica govori o nekakvoj podjeli posla.

16. Uzimajući u obzir navedene okolnosti, sud je svakog od optuženih osudio na jednogodišnju zatvorsku kaznu uz istovremeno izricanje uvjetne osude kroz petogodišnji rok provjeravanja što znači da se zatvorska kazna neće izvršiti ako optuženi ne budu činili nova kaznena djela. Sud smatra da će se takvom odlukom postići svrhu kažnjavanja odnosno dovoljno utjecati da se ubuduće ne čine kaznena djela.

17. Kako je oštećena strana (nasljednica EE) tijekom postupka navela da postavlja imovinskopravni zahtjev i da će to naknadno precizirati, sud je oštećenu stranu uputio na parnicu glede takvog zahtjeva tim više što tijekom postupka to nije niti precizirano.

18. Sukladno osuđujućoj presudi optuženici su dužni naknaditi troškove postupka pri čemu su troškovi paušalne svote odmjereni sukladno složenosti i dugotrajnosti postupka pri čemu valja istaknuti brojnost ročišta. Svakome od optuženika sud je odmjerio paušalnu svotu u iznosu od 2.000,00 EUR. Dužni su naknaditi i troškove dosuđene svjedocima i vještacima na način da svaki od optuženika naknadi trećinu tih troškova (pri čemu valja napomenuti da su 2. siječnja 2025. donesena rješenja prema kojem vještaku Darku Rašiću za troškove vještačenja iz 2024. godine pripada ukupno 229,20 EUR dok vještaku Bubalu pripada 421,48 EUR, a još ranije je odlučeno da vještaku Srđanu Gustinčiću pripada 328,33 EUR, a tu su i ranije dosuđeni troškovi vještaku Rašiću u iznosima od 5.000,00 kn i 1.250,00 kn, kao i raniji troškovi vještaku Bubalu u iznosu d 4.000,00 kn, a isto tako su uzeti u obzir koji su se odnosili vještačenju i odnosili su se na obdukciju u iznosu od 3.857,38 kn).

U Zagrebu 3. siječnja 2025.

Sudac:

Domagoj Kurobasa

UPUTA O PRAVNOM LIJEKU:

Protiv ove presude stranka ima pravo žalbe u roku od 15 dana od dana primitka pisanog otpravka presude. Žalba se podnosi pismeno, putem ovog suda u 4 istovjetna primjerka, a o žalbi odlučuje županijski sud, kao sud II stupnja.

DNA:

1. OKDO Zagreb na broj KO-DO-863/20 - web

2. Optuženi: HE, GE i JE - e hp

3. Branitelji: Marko Golubić, Milenko Jakšić, Franjo Ribić i Vlasta Joksimović - e kom 4. Opunomoćenik NE - e kom