REPUBLIKA HRVATSKA

UPRAVNI SUD U ZAGREBU

Avenija Dubrovnik 6, Zagreb

Poslovni broj: Us I-4755/2024-9

U  I M E  R E P U B L I K E  H R V A T S K E

P R E S U D A

Upravni sud u Zagrebu, po sutkinji tog suda Jeleni Maltar Benjak, uz sudjelovanje Anite Ćavar, zapisničarke, u upravnom sporu tužitelja AR iz [adresa], protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3, radi prava na naknadu troškova zdravstvene zaštite, radi naknade troškova korištenja zdravstvene zaštite kod privatnih zdravstvenih radnika, 11. lipnja 2026.,

p r e s u d i o  j e

Odbija se tužbeni zahtjev za poništenje rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/ll-502-02/24-07/08, URBROJ: 338-01- 06-05-24-02 od 10. listopada 2024.

Obrazloženje

1. Osporenim rješenjem tuženika, KLASA: UP/ll-502-02/24-07/08, URBROJ: 338- 01-06-05-24-02 od 10. listopada 2024. odbijena je žalba tužitelja protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Zagreb, Područne službe Čakovec, KLASA: UP/l-502- 02/24-06/5591, URBROJ: 338-20-02-24-04 od 27. kolovoza 2024. kojim je odbijen zahtjev tužitelja za povratom plaćenih troškova korištenja zdravstvene zaštite kod privatnih zdravstvenih radnika u iznosu od 6.800,00 eura.

2. Iz sadržaja tužbe proizlazi da tužitelj osporava zakonitost rješenja tuženika. U tužbi opisuje svoje zdravstveno stanje. Navodi da iz specijalističkog nalaza Kliničkog bolničkog centra Dubrava (dalje: KBC Dubrava) od 20. ožujka 2024. proizlazi da se zabranjuje kirurški zahvati, vađenje zuba. Ističe da on i supruga imaju mala priman ja. Predlaže poništiti rješenje tuženika.

3. Tuženik u odgovoru na tužbu osporava navode tužbe, pozivajući se u bitnome na navode osporenog rješenja. Ističe da pravo na naknadu troškova korištenja zdravstvene zaštite osiguranik ostvaruje u slučaju da je koristio zdravstvenu zaštitu i da mu je ista naplaćena. Osiguranik ne može od Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (dalje: HZZO) ostvariti pravo na prethodno plaćanje, snošenje, troškova zdravstvene zaštite, s time da se zdravstvena zaštita ostvaruje u zdravstvenim ustanovama u skladu s relevantnim propisima. Navodi da je u upravnom postupku utvrđeno da tužitelj nije koristio zdravstvenu zaštitu koja je predmet priložene ponude doktora dentalne medicine niti mu je bilo kakva zdravstvena zaštita naplaćena pa ne ostvaruje pravo na naknadu traženog troška zdravstvene zaštite. Predlaže odbiti tužbeni zahtjev.

4. Odgovor na tužbu uručen je tužitelju, međutim na isti se nije posebno očitovao.

5. Strankama je dana mogućnost izjasniti se o svim zahtjevima i navodima drugih stranka, odnosno o činjenicama i pravnim pitanjima koja su predmet ovog upravnog spora u skladu s člankom 6. stavkom 1. Zakona o upravnim sporovima („Narodne novine“, 36/24., 39/26.; dalje: ZUS) te je sud održao usmenu i javnu raspravu 28. svibnja 2026. Na temelju ovlaštenja iz članka 91. stavka 3. ZUS-a rasprava je provedena u odsutnosti tuženika, koji iako uredno pozvan, raspravi nije pristupio niti je svoj izostanak opravdao.

6. Tužitelj je ostao kod tužbe i tužbenog zahtjeva. Naveo je da mu se zdravstveno stanje značajno pogoršalo te da mu je specijalist stomatolog u KBC Dubrava u nalazu naveo da mu je zabranjen kirurški zahvat. Smatra da su tijela vještačenja površno i pogrešno utvrdila činjenično stanje.

7. Ocjenjujući zakonitost osporavanog rješenja, sud je pročitao dokumentaciju koja se nalazi u spisu predmeta upravnog postupka u kojem su donesena osporavana rješenja i u spisu ovoga upravnog spora.

8. Tužbeni zahtjev nije osnovan.

9. Upravni postupak koji je prethodio ovom upravnom sporu pokrenut je zahtjevom tužitelja od 18. lipnja 2024. U zahtjevu tužitelj navodi da traži povrat plaćenih troškova zdravstvene zaštite u iznosu od 6.800,00 eura te uz zahtjev dostavlja predračun od 27. ožujka 2024. (dalje: ponuda) za korištenje dentalne zdravstvene zaštite ugovorne ordinacije dentalne medicine ZR, dr. med. dent.

9.1. Iz ponude proizlazi da zbog opsežne istrošenosti zuba gornje i donje čeljusti, ordinacije dentalne medicine ZR napravila ponudu za obavljanje zdravstvene zaštite; Metal - keramička krunica gornji luk, lijevana metalna nadogradnja Štift gornji luk, metal - keramička krunica donji luk, lijevana metalna nadogradnja štift donji luk, u iznosu od 6.800,00 eura.

9.2. U postupku je pribavljeno očitovanje ugovorne ordinacije dentalne medicine KR od 26. kolovoza 2024. u kojem se navodi da je tužitelj tražio ponudu za dentalne usluge te mu je ista izdana 27. ožujka 2024. godine na iznos od 6.800,00 eura, no dentalne usluge iz iste nije koristio.

9.3. Provedeno je i stručno medicinsko vještačenje liječničkog povjerenstva Zavoda , Područne službe Čakovec koje je nalazom, mišljenjem i ocjenom, KLASA: UP/l-502- 02/24-06/5591, URBROJ: 338-20-24-4 od 23. kolovoza 2024. utvrdilo da tužitelj zbog opsežne istrošenosti zuba gornje i donje čeljusti zatražio ponudu u Ordinaciji dentalne medicine Damira Mađarić dr.med.dent. te da se radi o korištenju zdravstvene zaštite na koju u okviru prava na obveznu zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja osigurana osoba nema pravo.

10. Osporenim rješenjem tuženika potvrđeno je prvostupanjsko rješenje, no istim je zauzeto shvaćanje da je zahtjev tužitelja trebalo odbiti iz razloga što pravo na naknadu troškova korištenja zdravstvene zaštite ostvaruje osiguranik pod uvjetima propisanim Zakonom i Pravilnikom u slučaju da je koristio zdravstvenu zaštitu i da mu je ista naplaćena. Osiguranik ne može od Zavoda ostvariti pravo na prethodno plaćanje (snošenje) troškova zdravstvene zaštite. Budući da tužitelj nije koristio zdravstvenu zaštitu koja je predmet priložene ponude doktora dentalne medicine niti mu je bilo kakva zdravstvena zaštita naplaćena, ne ostvaruje pravo na naknadu traženog troška zdravstvene zaštite.

11. Člankom 18. stavkom 1. točkom 2. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju („Narodne novine", 80/13., 137/13., 98/19., 33/23.; dalje: Zakon) propisano je da pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja obuhvaća i pravo na specijalističko konzilijarnu zdravstvenu zaštitu. Stavkom 5. istog članka propisano je da da osigurane osobe zdravstvenu zaštitu mogu, na teret sredstava Zavoda, ostvariti u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih zdravstvenih radnika s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite na način i pod uvjetima koji su utvrđeni Zakonom i općim aktima Zavoda.

12. Člankom 14. stavkom 1. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja („Narodne novine", 49/14., 51/14., 11/15., 17/15., 123/16., 129/17., 9/21., 90/22., 147/22., 156/22., 73/23., 76/23.; dalje: Pravilnik) propisano je da osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja na području Republike Hrvatske u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, na način i pod uvjetima utvrđenima Zakonom, drugim propisima i drugim općim aktima Zavoda. Stavkom 3. istog članka propisano je da osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu ima pravo na dentalna pomagala koja su utvrđena osnovnom i dodatnom listom dentalnih pomagala Zavoda, a uvjeti i način ostvarivanja te zdravstvene zaštite propisani su posebnim općim aktom Zavoda.

13. Članak 21. stavak 1. točka 4. i 5. i stavak 2. Pravilnika propisuje da osigurana osoba primarnu zdravstvenu zaštitu ostvaruje kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite, u okviru koje izabrani doktor obiteljske (opće) medicine, ginekolog, doktor dentalne medicine i pedijatar odlučuje o potrebi upućivanja osigurane osobe u drugu ugovornu zdravstvenu ustanovu, odnosno drugom ugovornom zdravstvenom radniku privatne prakse ako ocijeni da postoji potreba za drugim stručnim mišljenjem, a zbog postavljanja ispravne dijagnoze i obaviještenosti osigurane osobe o njezinom zdravstvenom stanju, odnosno može osnovom priložene medicinske dokumentacije tražiti konzultacijsko mišljenje u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti vezano za otpusno pismo ili povijest bolesti osigurane osobe, te obavlja i druge poslove u svezi s ostvarivanjem prava na zdravstvenu zaštitu, odnosno drugih prava u skladu sa Zakonom, drugim propisima i općim aktima Zavoda te sklopljenim ugovorom sa Zavodom. Izabrani doktor obiteljske (opće) medicine, ginekolog i doktor dentalne medicine naplaćuju sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite u skladu sa Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.

14. Članak 31. stavak 1. Pravilnika propisuje da specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, koja se sastoji od konzilijarne zdravstvene zaštite i specijalističke zdravstvene zaštite osigurana osoba ostvaruje, u pravilu, u najbližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod najbližeg ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse prema mjestu svog prebivališta, odnosno boravišta, koji sa Zavodom ima ugovorenu i osiguranoj osobi može pružiti potrebnu zdravstvenu zaštitu.

15. Članak 39. stavak 1. Pravilnika propisuje da osigurana osoba specijalističko - konzilijarnu zdravstvenu zaštitu iz članka 31. stavka 2. i 3. Pravilnika te bolničku zdravstvenu zaštitu iz članka 33. stavka 2. Pravilnika ostvaruje na osnovi izdane uputnice, a samo iznimno u slučajevima pružanja hitne medicinske pomoći iz članka 25. Pravilnika bez uputnice.

16. Članak 87. Pravilnika propisuje da je osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila mimo uvjeta i načina propisanih Zakonom, Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda na području Republike Hrvatske u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, u drugoj državi EU protivno uvjetima propisanim općim aktom Zavoda o prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti, u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse u Republici Hrvatskoj s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, koja je nabavila ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu, kod neugovornog isporučitelja, odnosno kupila lijek koji nije utvrđen osnovnom listom lijekova i dopunskom listom lijekova obvezna je u cijelosti snositi troškove pružene zdravstvene zaštite, ortopedskog ili drugog pomagala te dentalnog pomagala/naprave, odnosno lijeka. Prema stavku 2. istog članka osigurana osoba može iznimno podnijeti zahtjev za povrat troškova te zdravstvene zaštite ostvarene u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite, kojoj je pružena zdravstvena zaštita u hitnom slučaju iz članka 25. Pravilnika u slučaju da liječničko povjerenstvo Zavoda utvrdi da se radi o zdravstvenoj zaštiti pruženoj u hitnom slučaju i odobri povrat sredstava, te može ostvariti povrat troškova ali najviše u visini koju Zavod plaća ugovornim provoditeljima zdravstvene zaštite za tu vrstu zdravstvene zaštite.

17. Članak 88. Pravilnika propisuje da osigurana osoba ima pravo na naknadu troškova zdravstvene zaštite kada joj je ugovorni subjekt Zavoda neopravdano: 1. naplatio zdravstvenu uslugu, 2. odbio pružiti zdravstvenu zaštitu uvjetujući potonju prethodnom kupnjom ugradbenih, odnosno potrošnih materijala ili lijekova s osnovne liste lijekova, odnosno po izboru osigurane osobe s dopunske liste lijekova za koje osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima Zavoda, 3. odbio propisati na recept lijek s osnovne liste lijekova, odnosno po izboru osigurane osobe s dopunske liste lijekova za koji osigurana osoba ispunjava uvjete propisane općim aktima Zavoda, 4. naplatio u cijelosti ili djelomice odobreno ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu, 5. uputio osiguranu osobu da zdravstvenu zaštitu, koju ima ugovorenu sa Zavodom, koristi u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod neugovornog zdravstvenog ranika privatne prakse, a koja zdravstvena zaštita je za osiguranu osobu bila medicinski indicirana. Stavkom 3. istog članka propisano je da je osigurana osoba obvezna uz zahtjev za povrat sredstava iz stavka 1. toga članka Pravilnika priložiti originalnu medicinsku dokumentaciju te original osobnog računa za plaćenu zdravstvenu uslugu, odnosno original računa za plaćeni lijek, ugradbeni ili potrošni materijal, ortopedsko ili drugo pomagalo te dentalno pomagalo/napravu koji obvezno mora glasiti na ime osigurane osobe koja je koristila zdravstvenu zaštitu.

18. Članak 2. Pravilnika o dentalnoj zdravstvenoj zaštiti iz obveznog zdravstvenog osiguranja („Narodne novine", 146/13., 160/13., 34/14., 66/14., 62/15., 129/17., 22/20.) propisuje da osigurana osoba Zavoda, u skladu sa Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda, ostvaruje pravo na teret sredstava Zavoda na dentalnu zdravstvenu zaštitu iz članka 1. stavka 2. ovoga Pravilnika u zdravstvenim ustanovama i kod zdravstvenih radnika privatne prakse, uključenim u mrežu javne zdravstvene službe, koji imaju sklopljen ugovorom sa Zavodom o provođenju dentalne zdravstvene zaštite, pod uvjetima i na način utvrđen općim aktima Zavoda o ugovaranju zdravstvene zaštite.

19. Citiranim odredbama Zakona i Pravilnika propisani su slučajevi i uvjeti pod kojima osigurana osobama može ostvariti povrat troškova zdravstvene zaštite pružene u zdravstvenoj ustanovi ili kod zdravstvenog radnika privatne prakse. Iz istih proizlazi da je osnovni uvjet koji mora biti ispunjen da bi osigurana osoba mogla ostvariti pravo na povrat troškova tako pružene zdravstvene zaštite da je zdravstvena zaštita pružena i da mu je ista naplaćena. Dakle, iz istih proizlazi da osiguranik ne može od HZZO-a ostvariti pravo na prethodno plaćanje, snošenje, troškova zdravstvene zaštite.

20. U konkretnoj upravnoj stvari tužitelj je podnio zahtjev za povrat troškova zdravstvene zaštite po ponudi Ordinacija dentalne medicine Damira Mađarić, dr. med.dent. od 27. ožujka 2024. U očitovanju iste od 26. kolovoza 2024. navodi se da tužitelju osim pregleda, konzultacije i ponude nije bila pružena zdravstvena zaštita koja je bila specificirana u ponudi. Iz navedenog proizlazi da tužitelj nije koristio zdravstvenu zaštitu koja je predmet priložene ponude doktora dentalne medicine niti mu je zdravstvena zaštita naplaćena.

21. Tužitelj tijekom spora opisuje svoje zdravstveno stanje i dostavlja dokumentaciju kojom nastoji dokazati narušenost istog te potrebu provođenja zdravstvene zaštite iz priložene ponude. Ni u upravnom postupku ni u upravnom sporu tužitelj nije osporio da mu zdravstvena zaštita nije bila pružena niti je dostavio dokumentaciju iz koje bi bilo vidljivo da mu je predmetna zdravstvena zaštita pružena i da je istu platio.

22. Budući da tužitelj nije koristio zdravstvenu zaštitu koja je predmet priložene ponude doktora dentalne medicine niti mu je zdravstvena zaštita naplaćena, pravilno je stajalište upravnih tijela da tužitelj ne ostvaruje pravo na naknadu traženog troška zdravstvene zaštite.

23. Radi navedenog sud utvrđuje da osporavanim rješenjem nije povrijeđen zakon na štetu tužitelja te je stoga odbio tužbeni zahtjev kao neosnovan na temelju članka 116. stavka 1. ZUS-a.

U Zagrebu 11. lipnja 2026.

Sutkinja

Jelena Maltar Benjak

Uputa o pravnom lijeku:

Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude.

Dna:

1. AR, [adresa],

2. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3

3. U spis