REPUBLIKA HRVATSKA
UPRAVNI SUD U OSIJEKU
Osijek, Vukovarska cesta 31
Poslovni broj: Us I-1169/2023-22
U I M E R E P U B L I K E H R V A T S K E
P R E S U D A
Upravni sud u Osijeku, po sucu tog suda Tomislavu Artukoviću, uz sudjelovanje zapisničarke Tamare Golub, u upravnom sporu tužiteljice RP iz [adresa] (OIB: [osobni identifikacijski broj]), protiv tuženika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, Zagreb, Margaretska 3 (OIB: 02958272670), radi prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja s osnove posljedice priznate ozljede na radu, 21. svibnja 2026.,
p r e s u d i o j e
I. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Direkcije, KLASA: UP/II-502-03/23-01/380, URBROJ: 338-01-06-05-23-07 od 28. srpnja 2023.
II. Poništava se rješenje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek, KLASA: UP/I-502-03/23-04/14, URBROJ: 338-14-02-01- 23-4 od 19. travnja 2023.
III. Priznaje se tužiteljici RP (OIB: [osobni identifikacijski broj]) dijagnoza šifre prema MKB-10: M89.0 kao posljedična dijagnoza ozljede na radu priznate pod evidencijskim brojem OR 8604 230822 4/2022, zbog dijagnoze šifre prema MKB-10: S82.6, a koja se dogodila 23. kolovoza 2022.
Obrazloženje
1. Osporavanim rješenjem odbijena je žalba tužiteljice izjavljena protiv rješenja Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, Regionalnog ureda Osijek, KLASA: UP/I-502-03/23-04/14, URBROJ: 338-14-02-01-23-4 od 19. travnja 2023., kojim je odlučeno da se tužiteljici ozljeda pod dijagnozom šifre prema MKB-10: M89.0 ne priznaje posljedičnom dijagnozom ozljede na radu priznate pod evidencijskim brojem OR 8604 230822 4/2022 priznate zbog dijagnoze šifre MKB-10: S82.6., a koje se ozljeda dogodila 23. kolovoza 2022.
2. Tužiteljica osporava zakonitost pobijanog rješenja zbog pogrešno i nepotpuno utvrđenog činjeničnog stanja i pogrešne primjene materijalnog prava. U tužbi uvodno vrlo detaljno opisuje kako je 23. kolovoza 2022. pretrpjela ozljedu na radu kada je pri povratku kući s posla nezgodno pala. Tada joj je i priznata ozljeda na radu. Tužiteljica nadalje vrlo detaljno opisuje tijek liječenja i tvrdi da je Sudekova bolest, koju je prepoznala ŽP dr. med. spec. fizikalne medicine i rehabilitacije, neposredna posljedica priznate ozljede na radu, što su nadležena liječnička povjerenstva Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje propustila utvrditi. Naime, liječnička povjerenstva selektivno analziraju medicinsku dokumentaciju i zanemaruju onu koja izričito spominje Sudekovu bolest. Stoga tužiteljica tvrdi da se osporeno rješenje temelji na nalazima liječničkih povjerenstva koja pogrešno tumače medicinsku dokumentaciju, i ne razumiju predmetnu bolest i tegobe s kojima se susreće, pa zbog svega navedenoga, tužiteljica predlaže sudu poništiti osporeno rješenje.
3. U odgovoru na tužbu tuženik, u bitnome, ostaje kod razloga iz osporenog rješenja te predlaže sudu odbiti tužbeni zahtjev.
4. U provedenom dokaznom postupku sud je izvršio uvid u predmetni spis, spis tuženika i isprave koje su priložene u taj spis. Ujedno je na ročištu održanom 20. ožujka 2025. prihvaćen dokazni prijedlog tužiteljice za izvođenje dokaza medicinskim vještačenjem kako bi se utvrdilo je li ozljeda (bolest) tužiteljice (šifre prema MKB-10: M89.0) s medicinskog stajališta uzročno-posljedično povezana s ranije priznatom ozljedom na radu od 23. kolovoza 2022. (šifre bolesti prema MKB-10: S82.6), odnosno može li se tužiteljici ozljeda šifre bolesti prema MKB-10: M89.0 priznati kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu, sve u smislu odredbe članka 53. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju ozljede na radu i profesionalne bolesti (''Narodne novine'', broj 75/14., 154/14., 79/15., 139/15., 105/16., 40/17., 66/17., 109/17., 132/17., 119/18., 41/19., 22/20. i 39/20. – dalje: Pravilnik).
5. Tužbeni zahtjev je osnovan.
6. Prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu mogu se ostvariti nakon što je u provedenom postupku pri nadležnoj službi pri Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje utvrđeno da su ozljeda (ili bolest) priznate za ozljede na radu. Što se smatra ozljedom na radu propisano je člankom 66. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (''Narodne novine'', br. 80/13., 137/13., 98/19. i 33/23.). Razlozi za nepriznavanje ozljede na radu propisani su člankom 67. navedenog Zakona.
7. Prema članku 53. stavka 1. Pravilnika posljedica priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti je oštećenje zdravlja izraženo određenom dijagnozom po Međunarodnoj klasifikaciji bolesti nastalo kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti za koju postoji medicinska dokumentacija temeljem koje je vidljiva dinamika bolesti za koju je poznato da je takvo oštećenje moguće ili je ono očekivano i kod pravilno provedenog liječenja i medicinske rehabilitacije.
8. U predmetnom upravnom postupku tuženik je, odlučujući o žalbi tužiteljice izjavljenoj protiv prvostupanjskog rješenja od 19. travnja 2023., pribavio nalaz, mišljenje i ocjenu Liječničkog povjerenstva Direkcija Zavoda KLASA: UP/II-502-03/23- 01/380, URBROJ: 338-01-10-04-23-06 od 20. srpnja 2023., iz kojeg proizlazi da Liječničko povjerenstvo utvrđuje da se zatražena dijagnoza bolesti prema MKB-10: M 89.0 ne može uzročno-posljedično povezati s priznatom ozljedom na radu od 23. kolovoza 2022. (priznate pod dijagnozom S82.6 Prijelom lateralnog maleola), jer ista nije verificirana klinički niti potvrđena dijagnostičkom obradom. Tijekom redovitih kontrola niti od strane kirurga/traumatologa, niti od strane fizijatra nije opisivan klinički tijek algodistrofije kod tužiteljice, odnosno nisu verificirane tegobe u vidu hiperalgezije, alodinije, promjene temperature kože, trofičke promjene kože, potkožnog tkiva i noktiju. Na kontroli 23. ožujka 2023. fizijatar opisuje hipotrofiju mišića lijevog stopala, palpatornu bolnost vanjske strane skočnog zgloba i lijevu nogu slabiju u cjelini, što ne odgovara kliničkim znakovima Mb. Sudecka.
9. Drugostupanjsko rješenje tuženika temelji se na izloženom nalazu, mišljenju i ocjeni Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda od 20. srpnja 2023.
10. Imajući u vidu navode tužbe iz kojih je razvidno da su u konkretnom slučaju između stranaka prvenstveno sporne činjenice medicinske naravi, odnosno sporno je može li se tužiteljičina bolest (Algoneurodistrofija/Sudekova bolest, odnosno kompleksni regionalni bolni sindrom, CRPS), šifre bolesti prema MKB-10: M89.0 priznati kao direktna posljedica već priznate ozljede na radu (šifre bolesti prema MKB- 10, S82.6), sud je s ciljem potpunog i pravilnog utvrđivanja činjeničnog stanja na ročištu za raspravu održanom 20. ožujka 2025. usvojio dokazni prijedlog tužiteljice te je odredio izvođenje dokaza medicinskim vještačenjem po stalnom sudskom vještaku Zoranu Zeliću, ali je u konačnici vještačenje povjereno sudskom vještaku doc. dr. sc. Vjekoslavu Wertheimeru (članci 74. do 83. Zakona o upravnim sporovima, ''Narodne novine'', broj 36/24. – dalje: ZUS).
11. Slijedom toga, vještak doc. dr. sc. Vjekoslav Wertheimer dana 25. veljače 2026. u sudski spis dostavio je nalaz i mišljenje. U nalazu i mišljenju vještak uvodno navodi podatke o ranijim ozljedama i liječenju tužiteljice, kao i o prirodi ove bolesti (R), te zaključuje da je tužiteljica zadobila CRPS (Mb. Ž) kao direktnu posljedicu traumatskog događaja od 23. kolovoza 2022. Vještak također smatra da mišljenje Liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda nije adekvatno pošto se temelji samo na striktnim objašnjenjima što sve treba sadržavati klinička slika CRPS -a, ne prepoznajući da klinička slika takvih pacijenata (kao uostalom i kod ostalih bolesti) često nije u potpunosti praćena sa svim karakteristikama bolesti opisanim u literaturi. Vještak također navodi da se Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda trebalo voditi ''Budimpeštanskim smjernicama za validaciju CRPS-a'' iz 2010., koji se smatraju zlatnim standardom u potvrdi dijagnoze, s time da su kod tužiteljice potvrđena sva četiri kriterija za postavljanje navedene dijagnoze.
12. Stranke nisu imale primjedbe na nalaz i mišljenje stalnog sudskog vještaka doc. dr. sc. Vjekoslava Wertheimera.
13. Imajući navedeno na umu, sud navedeni nalaz i mišljenje sudskog vještaka doc. dr. sc. Vjekoslava Wertheimera u cijelosti prihvaća jer je objektivan i jasan i sačinjen je u skladu sa pravilima medicinske znanosti, kao i uputama suda. Vještak je argumentirano odgovorio na sva sporna pitanja medicinske naravi.
14. Stoga sud utvrđuje da je jedna od odlučnih činjenica u upravnom postupku nepravilno utvrđena, zbog čega je u tom postupku na štetu tužiteljice povrijeđena odredba članka 8. Zakona o općem upravnom postupku (''Narodne novine'', broj 47/09. i 110/21.), a s time u vezi i norma iz članka 53. Pravilnika.
15. Slijedom izloženog, sud je na temelju ovlaštenja iz članka 117. stavka 1. ZUS-a poništio osporeno, kao i prvostupanjsko rješenje (točke I. i II. izreke ove presude). Ujedno je sud u dijelu pod točkom III. izreke presude, budući da su za to ispunjeni svi činjenični (medicinski) i pravni preduvjeti, sam riješio ovu upravnu stvar tako što je priznao tužiteljici bolest dijagnoze šifre prema MKB-10: M89.0 kao posljedičnu dijagnoza ozljede na radu priznate pod evidencijskim brojem OR 8604 230822 4/2022, zbog dijagnoze šifre MKB-10: S 82.6, a koja se dogodila 23. kolovoza 2022. Ako je u izvršenju ove presude potrebno donijeti dodatno izvršujuće (razrađujuće) rješenje i/ili poduzeti pojedine upravne radnje, prvostupanjsko tijelo će to učiniti u roku od 60 dana od dostave pravomoćne presude.
U Osijeku 21. svibnja 2026.
Sudac
Tomislav Artuković
UPUTA O PRAVNOM LIJEKU: Protiv ove presude dopuštena je žalba Visokom upravnom sudu Republike Hrvatske. Žalba se podnosi putem ovog suda, u dovoljnom broju primjeraka za sud i sve stranke u sporu, u roku od 15 dana od dana dostave presude.
DNA:
1. Tužiteljici,
2. Tuženiku,
3. Poslodavcu tužiteljice – Ministarstvo financija, Carinska uprava, Područni carinski ured Osijek, Cara Hadrijana 11, [adresa] Osijek
