NN 47/14 od 16.04.2014. Odluka o osnovama za sklapanje ugovora o provođenju specifične zdravstvene zaštite

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi članka 87. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine« broj 80/13. i 137/13.) te članka 26. stavka 1. točke 18. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 18/13., 33/10., 08/11., 18/13. i 1/14.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 58. sjednici održanoj 26. veljače 2014. godine, uz prethodno pribavljeno mišljenje nadležnih komora i suglasnost ministra nadležnog za zdravlje donijelo je

ODLUKU O OSNOVAMA ZA SKLAPANJE UGOVORA O PROVOĐENJU SPECIFIČNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovom Odlukom utvrđuje se način provođenja specifične zdravstvene zaštite radnika, elementi i kriteriji za raspisivanje natječaja te osnove za sklapanje ugovora sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima koji su uključeni u mrežu ugovornih subjekata medicine rada, kao i cijene pojedinih zdravstvenih usluga u okviru specifične zdravstvene zaštite iz članka 71. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon).

1. Pravo na specifičnu zdravstvenu zaštitu

Članak 2.

(1) Osiguranicima iz članka 7. stavka 4. Zakona osigurava se pravo na specifičnu zdravstvenu zaštitu utvrđenu Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, posebnim zakonima i pravilnicima donesenih temeljem tih zakona, Planom i programom mjera specifične zdravstvene zaštite, Zakonom i općim aktima Zavoda.

(2) Osiguranicima iz članka 69. Zakona, u okviru prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, osiguravaju se zdravstveni pregledi i nakon prestanka rada u slučaju izloženosti fibrogenim prašinama ili karcinogenima.

Članak 3.

(1) Provođenje specifične zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja osigurava se osiguranicima Zavoda iz članka 2. ove Odluke putem zdravstvenih ustanova koje u svom sastavu imaju djelatnost medicine rada te ugovornih specijalista medicine rada u privatnoj praksi uključenih u mrežu ugovornih subjekata medicine rada koje je odabrao poslodavac za svog radnika, a osiguranik koji obavlja obrtničku djelatnost, odnosno profesionalnu djelatnost osobnim radom sam za sebe, u pravilu prema mjestu rada osiguranika, a s kojima je Zavod sklopio ugovor o provođenju specifične zdravstvene zaštite radnika na primarnoj razini zdravstvene djelatnosti.

(2) Za provođenje specifične zdravstvene zaštite radnika Zavod iznimno sklapa ugovore i sa državnim zdravstvenim zavodima te zdravstvenim ustanovama uključenim u mrežu javne zdravstvene službe kada se pojedini dijagnostički postupci rade samo u dijagnostičkim laboratorijima tih ustanova.

(3) U okviru specifične zdravstvene zaštite iz stavka 1. ovog članka kada je potrebno uputiti osiguranika radi provođenja određenih specijalističkih pregleda, odnosno dijagnostičkih postupaka na sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene djelatnosti, odnosno na razini zdravstvenih zavoda, doktor specijalist medicine rada izdaje uputnicu u skladu s odredbama općeg akta Zavoda kojim se uređuju prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

(4) Ako je, u okviru specifične zdravstvene zaštite iz stavka 1. ovog članka potrebno uputiti osiguranika na provođenje određenih postupaka laboratorijske dijagnostike na primarnoj razini, doktor specijalist medicine rada izdaje uputnicu, za primarni laboratorij u skladu s odredbama općeg akta iz stavka 3. ovog članka.

(5) Iznimno, ako je u okviru specifične zdravstvene zaštite iz stavka 1. ovog članka potrebno uputiti osiguranika na provođenje određenih dijagnostičkih postupaka koje ne obavljaju ugovorne zdravstvene ustanove/ugovorni privatni zdravstveni radnici (u daljnjem tekstu: ugovorni subjekti), a koji ugovorni subjekti imaju sporazum o suradnji sa provoditeljima takvih postupaka, Zavod će omogućiti plaćanje takvih postupaka njihovim provoditeljima putem ugovornog subjekta.

Članak 4.

(1) Za provođenje specifične zdravstvene zaštite na primarnoj razini utvrđuju se:

– kadrovski normativi tima medicine rada

– standardni broj osiguranika po timu medicine rada

– postupci i usluge u djelatnosti medicine rada za specifičnu zdravstvenu zaštitu

– standardni broj uputnica po osiguraniku za specifičnu zdravstvenu zaštitu.

(2) Zdravstvena zaštita iz stavka 1. ovoga članka provodi se tijekom radnog vremena utvrđenog u skladu s odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti.

Članak 5.

Kadrovski normativ tima medicine rada i standardni broj osiguranika po timu utvrđeni su u tablici kako slijedi:

Članak 6.

(1) Specifična zdravstvena zaštita u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja obuhvaća:

1. liječničke preglede i dijagnostičke postupke radi utvrđivanja zdravstvene sposobnosti osiguranika iz članka 2. stavka 1. ove Odluke za poslove iz članka 2. stavka 1. Pravilnika o poslovima na kojima radnik može raditi samo nakon prethodnog i redovnog utvrđivanja zdravstvene sposobnosti,

2. praćenje zdravstvenog stanja radnika na poslovima iz točke 1. ovog stavka

3. praćenje i analizu pobola s osnove ozljede na radu i profesionalne bolesti,

4. provođenje dijagnostičkih postupaka radi utvrđivanja profesionalnih bolesti te,

5. edukativne programe vezano uz zaštitu zdravlja na radu.

(2) Utvrđivanje zdravstvene sposobnosti te praćenje zdravstvenog stanja radnika na poslovima iz stavka 1. točke 1. ovog članka obavlja se u okviru prethodnih i periodičnih zdravstvenih pregleda na način propisan Pravilnikom o poslovima na kojima radnik može raditi samo nakon prethodnog i redovnog utvrđivanja zdravstvene sposobnosti te putem obilazaka radnih mjesta.

(3) Prethodni zdravstveni pregledi u smislu ove Odluke jesu pregledi koji su obavljeni prije početka rada osiguranika na poslovima iz stavka 1. točke 1. ovog članka, a radi utvrđivanja i ocjenjivanja propisanih zdravstvenih uvjeta za rad na tim poslovima, kao i pregledi prije premještanja osiguranika na radno mjesto koje uključuje poslove iz stavka 1. točke 1. ovog članka te u slučaju promjene uvjeta rada tog radnog mjesta na način da ono postaje radno mjesto s poslovima iz stavka 1. točke 1. ovog članka.

(4) Periodični zdravstveni pregledi u smislu ove Odluke jesu pregledi u cilju redovitog praćenja i ocjenjivanja zdravstvenog stanja osiguranika za obavljanje poslova iz stavka 1. točke 1. ovog članka koji su obavljeni u roku propisanom važećim pravilnikom o poslovima s posebnim uvjetima rada, propisima zaštite zdravlja i sigurnosti na radu te drugim zakonima i propisima, odnosno koji su obavljeni do najviše 30 dana ranije od isteka tog roka.

(5) Kontrolni zdravstveni pregledi u smislu ove Odluke jesu pregledi koji se obavljaju unutar roka od 6 mjeseci od posljednjeg obavljenog periodičnog pregleda iz stavka 4. ovog članka i to u slučajevima kada se iz medicinskih razloga nije mogla donijeti ocjena o zdravstvenoj sposobnosti radnika obzirom na odstupajuće vrijednosti nalaza pretraga u okviru periodičnog pregleda, a očekuje se stabiliziranje odstupajućih vrijednosti na normalu.

(6) Izvanredni zdravstveni pregledi u smislu ove Odluke jesu pregledi na koje je osiguranika uputio poslodavac izvan rokova is stavka 4. ovog članka, u slučajevima koji nisu obuhvaćeni stavkom 3. i 5. ovog članka.

Članak 7.

Standardni broj uputnica po osiguraniku u specifičnoj zdravstvenoj zaštiti iznosi 0,5 uputnica godišnje.

II. OSNOVE SKLAPANJA UGOVORA ZA PROVOĐENJE SPECIFIČNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Članak 8.

(1) U skladu s odredbama Zakona Zavod za potrebe popune mreže ugovornih subjekata medicine rada (u daljnjem tekstu: mreža) na osnovi odredaba ove Odluke raspisuje natječaj za sklapanje ugovora za provođenje specifične zdravstvene zaštite u pravilu za razdoblje od 3 godine, ako posebnim propisom odnosno odlukom Upravnog vijeća Zavoda nije drugačije određeno.

(2) Osnova za sklapanje ugovora o provođenju specifične zdravstvene zaštite na primarnoj razini nakon završenog postupka dodjele koncesija za obavljanje djelatnosti medicine rada utvrđuje se u skladu s odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti, a predmetni ugovori za potrebe popune mreže sklapaju se na razdoblje utvrđeno rješenjem Ministarstva zdravlja o odobrenju obavljanja djelatnosti medicine rada na temelju koncesije.

(3) S odabranim ponuditeljem iz stavka 1. ovog članka te s provoditeljima specifične zdravstvene zaštite iz stavka 2. ovog članka Zavod sklapa ugovore o provođenju specifične zdravstvene zaštite radnika za ugovorno razdoblje iz stavka 1. odnosno stavka 2. ovog članka.

(4) Sa specijalistima medicine rada u mreži koji će tijekom ugovornog razdoblja navršiti 65 godina života i 20 godina staža osiguranja Zavod će sklopiti ugovore o provođenju zdravstvene zaštite najduže do zadnjeg dana kalendarske godine u kojoj navršavaju 65 godina života i 20 godina staža osiguranja.

(5) Iznimno od stavka 4. ovog članka Zavod može u slučaju većih odstupanja u organiziranju zdravstvene zaštite, na osnovi odobrenja ministra nadležnog za zdravlje i posebne odluke Upravnog vijeća Zavoda, sklopiti ugovore o provođenju zdravstvene zaštite sa specijalistima medicine rada koji su navršili 65 godina života i 20 godina staža osiguranja, a najduže do popunjena mreže, odnosno do navršenih 70 godina života doktora specijalista medicine rada.

(6) Ugovorna zdravstvena ustanova i ugovorni privatni zdravstveni radnik obvezni su istaknuti naziv da su ugovorni subjekt Zavoda.

Članak 9.

(1) Radi osiguranja kontinuiranosti i dostupnosti specifične zdravstvene zaštite radnika, Zavod može raspisati natječaj za sklapanje ugovora o provođenju laboratorijske dijagnostike za potrebe specifične zdravstvene zaštite radnika s medicinsko-biokemijskim laboratorijima.

(2) Cijena laboratorijske dijagnostike iz stavka 1. ovog članka utvrđuje se u skladu s općim aktom Zavoda.

Članak 10.

(1) Ako nakon provedenog natječaja iz članka 8. ove Odluke za određeno područje mreža ostane nepopunjena Zavod za potrebe popune mreže može ponoviti raspisivanje natječaja.

(2) Postupak iz stavka 1. ovog članka provodi se u skladu s odredbama članka 8. ove Odluke.

Članak 11.

Ugovorom o provođenju specifične zdravstvene zaštite radnika određuje se:

– vrsta, kvaliteta i način provođenja specifične zdravstvene zaštite

– opseg ugovorene specifične zdravstvene zaštite u skladu sa Zakonom, ovom Odlukom i općim aktima Zavoda

– obveze provoditelja specifične zdravstvene zaštite koje uključuju i obveze iz članka 12. i članka 18. stavka 8. ove Odluke

– početak i razdoblje provođenja ugovorene specifične zdravstvene zaštite

– cijena i ukupna novčana sredstva za ugovorenu specifičnu zdravstvenu zaštitu

– način, uvjeti i rokovi plaćanja ugovorene specifične zdravstvene zaštite

– nadzor nad izvršavanjem ugovornih obveza i ugovorne kazne te druge mjere zbog neizvršavanja ugovornih obaveza

– druga međusobna prava i obveze ugovornih strana.

Članak 12.

Ugovorni subjekt iz članka 8. stavka 3. ove Odluke obvezuje se da će se u provođenju specifične zdravstvene zaštite radnika iz članka 1. ove Odluke dosljedno pridržavati odredaba Zakona, Zakona o zdravstvenoj zaštiti, odredaba ove Odluke i drugih općih akata Zavoda te da osiguranicima iz članka 2. ove Odluke neće uskraćivati pravo na specifičnu zdravstvenu zaštitu koja im pripada prema Zakonu.

Članak 13.

(1) Broj osiguranika po timu za koji se sklapa ugovor o provođenju specifične zdravstvene zaštite utvrđen je prema standardu iz članka 5. ove Odluke i iznosi:

(2) Ukoliko postoje odstupanja u popunjenosti mreže ili organiziranju zdravstvene zaštite, Zavod može sklopiti ugovor s doktorima specijalistima medicine rada koji prilikom sklapanja ugovora sa Zavodom nemaju prijavljen propisani minimalni broj osiguranika, odnosno može sklopiti ugovor za više osiguranika od maksimalno propisanog broja osiguranika po timu za djelatnost medicine rada.

Članak 14.

U područjima gdje postoje veća odstupanja u organiziranju zdravstvene zaštite (zemljopisno-demografska obilježja, prometna povezanost, gustoća naseljenosti, morbiditetna specifičnost, broj gravitirajućih osiguranika, zaposlenih na poslovima na kojima se, sukladno važećim propisima, može raditi samo nakon prethodnog i redovnog utvrđivanja zdravstvene sposobnosti određenim ordinacijama medicine rada i sl.), Upravno vijeće Zavoda odlukom utvrđuje poseban standard po timu i kriterije za njegovu primjenu za provođenje specifične zdravstvene zaštite.

Članak 15.

Na području na kojem nema dostatan broj specijalista medicine rada na razini primarne zdravstvene djelatnosti, djelatnost medicine rada se ugovara s domom zdravlja osnovom tima medicine rada bez nositelja.

Članak 16.

(1) Zavod ugovornim subjektima Zavoda tijekom ugovornog razdoblja tromjesečno izdaje potreban broj brojčano označenih tiskanica uputnica na osnovi prosječnog broja po osiguraniku na godišnjoj razini utvrđenog člankom 7. ove Odluke.

(2) Zavod je obvezan tromjesečno pratiti potrošnju po ugovornom doktoru specijalisti medicine rada i poduzimati mjere iz svoje nadležnosti u skladu sa sklopljenim ugovorom o provođenju specifične zdravstvene zaštite radnika.

Članak 17.

(1) Ugovorna zdravstvena ustanova obvezna je u slučaju spriječenosti svojih radnika – specijalista medicine rada u obavljanju ugovorne specifične zdravstvene zaštite osigurati zamjenu te unaprijed, odnosno odmah nakon saznanja o tome izvijestiti nadležni regionalni ured odnosno područnu službu Zavoda, sukladno nadležnostima utvrđenim Statutom Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

(2) Ugovorni specijalist medicine rada u privatnoj praksi obvezan je u slučaju spriječenosti u provođenju ugovorene zdravstvene zaštite osigurati zamjenu, te unaprijed, odnosno odmah nakon saznanja o tome izvijestiti nadležni regionalni ured odnosno područnu službu Zavoda sukladno nadležnostima utvrđenim Statutom Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

III. CIJENE SPECIFIČNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE RADNIKA

Članak 18.

(1) Cijene specifične zdravstvene zaštite radnika utvrđuju se ovom Odlukom za svaku kalendarsku godinu u skladu s odredbama Zakona, Zakona o proračunu Republike Hrvatske, Zakona o izvršavanju državnog proračuna Republike Hrvatske za tekuću kalendarsku godinu, drugim propisima i općim aktima Zavoda.

(2) Cijene preventivnih pregleda i postupaka u okviru specifične zdravstvene zaštite u djelatnosti medicine rada za 2014. godinu iskazane su u Tablici 1. kako slijedi:

Tablica 1. CIJENE PREVENTIVNIH (PRETHODNIH I PERIODIČNIH) PREGLEDA TE POSTUPAKA U ORDINACIJI MEDICINE RADA

(3) Iznimno od stavka 2. ovog članka, na ugovorne zdravstvene ustanove i ugovorne specijaliste medicine rada u privatnoj praksi, osnovom mjerila utvrđenih posebnom odlukom Upravnog vijeća Zavoda, primjenjuju se cijene specifične zdravstvene zaštite (po posebnom standardu) koje se iskazuju na način da Zavod za navedene ordinacije medicine rada plaća:

– mjesečni iznos naknade koja obuhvaća fiksne troškove ordinacije medicine rada u visini od 35% od 1/12 iznosa utvrđenog u stavku 4. ovog članka

– cijene izvršenog pregleda i postupka utvrđenog u Tablici 2. »Cijene preventivnih (prethodnih i periodičnih) pregleda te postupaka u ordinaciji medicine rada (po posebnom standardu)«, kako slijedi:

Tablica 2. CIJENE PREVENTIVNIH (PRETHODNIH I PERIODIČNIH) PREGLEDA TE POSTUPAKA U ORDINACIJI MEDICINE RADA (PO POSEBNOM STANDARDU)

(4) Ordinacija medicine rada može na osnovi cijena iz stavka 2. ovoga članka ispostaviti račune za izvršenu specifičnu zdravstvenu zaštitu maksimalno godišnje u iznosu od 520.000,00 kuna, a računi koji prelaze utvrđeni iznos bit će vraćeni ugovornom subjektu iz članka 3. stavka 1. ove Odluke bez plaćanja.

(5) Maksimalni godišnji iznos izvršenja rada za specifičnu zdravstvenu zaštitu za ordinacije medicine rada za koje se primjenjuju cijene iz stavka 3. ovog članka iznosi također 520.000,00 kuna, a u koji se uračunava: mjesečni iznos naknade iz stavka 3. podstavka 1. kao i iznos po ispostavljenim računima po cijenama iz Tablice 2. iz stavka 3. podstavka 2. ovog članka, te će računi koji prelaze utvrđeni iznos biti vraćeni ugovornom subjektu iz članka 3. stavka 1. ove Odluke bez plaćanja.

(6) Praćenje izvršenja rada iz stavaka 4. i 5. ovog članka za ugovorne subjekte iz članka 3. stavka 1. ove Odluke vodi se mjesečno, a konačno usklađenje sa stanjem na dan 31. prosinca kalendarske godine.

(7) Iznimno, ugovornim timovima medicine rada, koji rade na područjima kod kojih postoje odstupanja u izvršenju u odnosu na standard zbog nepopunjenosti mreže te ovisno o posebnostima vezanim uz strukturu, vrstu i broj radnih mjesta s posebnim uvjetima rada, te broj radnika u skrbi zaposlenih na tim radnim mjestima, Zavod može, temeljem zaprimljenog zahtjeva, prilikom konačnog usklađenja iz stavka 6. ovog članka, odobriti iznos izvršenja veći od iznosa propisanog stavkom 4. i 5. ovog članka, a najviše do 20% na godišnjoj razini.

(8) Ugovorni subjekti iz stavka 6. ovog članka obvezuju se provoditi ugovorenu zdravstvenu zaštitu iz članka 1. ove Odluke na način koji omogućuje kontinuirano provođenje specifične zdravstvene zaštite.

(9) Cijena prethodnog pregleda za radna mjesta s posebnim uvjetima rada koji se provodi na teret sredstava Zavoda ne može biti veća od iznosa utvrđenog za periodički pregled iz stavka 2. odnosno stavka 3. ovog članka.

(10) Troškove prethodnog pregleda iz stavka 9. ovog članka snosi poslodavac s time da je Zavod obvezan vratiti poslodavcu iznos utvrđen u stavku 9. ovog članka u roku 45 dana od primitka zahtjeva za povrat uz predočenje odgovarajuće dokumentacije.

(11) Cijena kontrolnog pregleda iz članka 6. stavka 5. ove Odluke na teret sredstava Zavoda iznosi najviše 1/4 cijene periodičkog pregleda utvrđenog stavkom 2. odnosno stavkom 3. ovog članka.

(12) Troškovi izvanrednog pregleda iz članka 6. stavka 6. ove Odluke ne mogu ići na teret sredstava Zavoda.

Članak 19.

Za pruženu specifičnu zdravstvenu zaštitu ugovorne zdravstvene ustanove i ugovorni specijalisti medicine rada u privatnoj praksi obvezni su ispostavljati pojedinačne račune Zavodu na način utvrđen od strane Zavoda u skladu s cijenama utvrđenim u članku 18. ove Odluke.

Članak 20.

(1) Za provođenje specifične zdravstvene zaštite u djelatnosti medicine rada obračunavaju se i troškovi psihologa za provedeni pregled/postupak kako slijedi:

* za obveznike u sustavu PDV-a, PDV je uključen u cijenu

(2) Troškovi psihologa iz stavka 1. ovog članka naknađuju se ugovornoj zdravstvenoj ustanovi za doktora specijalista medicine rada i ugovornom specijalisti medicine rada u privatnoj praksi osnovom ispostavljenih osobnih računa.

(3) Ugovorna zdravstvena ustanova za doktora specijalista medicine rada i ugovorni specijalist medicine rada u privatnoj praksi, obvezan je platiti psihologu postupak i uslugu iz stavka 1. ovog članka odmah, a najkasnije u roku od 5 dana računajući od dana zaprimanja sredstava za ispostavljene i priznate osobne račune za provedeni postupak i uslugu iz stavka 1. ovog članka.

Članak 21.

(1) Zbog potreba praćenja rada, ugovorna zdravstvena ustanova i ugovorni privatni zdravstveni radnici, obvezni su koristiti programsku podršku za priključenje na Centralni zdravstveni informatički sustav Hrvatske (CEZIH).

(2) Programska podrška iz stavka 1. ovog članka mora imati važeće odobrenje ministra nadležnog za zdravlje.

(3) Novčana sredstva za održavanje programske podrške kao i povezivanje na CEZIH utvrđena se posebnom odlukom Upravnog vijeća Zavoda.

IV. PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 22.

Na ugovore o provođenju specifične zdravstvene zaštite radnika sklopljene za vrijeme važenja Odluke o standardima i normativima prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti s osnovama za sklapanje ugovora (»Narodne novine « broj 1/11., 6/11., 31/11., 78/11., 153/11., 38/12., 61/12., 118/12., 147/12., 38/13. i 99/13.) na odgovarajući način se primjenjuju odredbe ove Odluke.

Članak 23.

Stupanjem na snagu ove Odluke prestaje važiti Odluka o standardima i normativima prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti s osnovama za sklapanje ugovora (»Narodne novine« broj 1/11., 6/11., 31/11., 78/11., 153/11., 38/12., 61/12., 118/12., 147/12., 38/13. i 99/13.).

Članak 24.

Ova Odluka stupa na snagu dan nakon objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 025-04/14-01/65

Urbroj: 338-01-01-14-1

Zagreb, 26. veljače 2014.

Predsjednik Upravnog vijeća

Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje

prim. mr. sc. Marijan Cesarik, dr. med., v. r.