HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
Na osnovi odredbi članka 71. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine« broj 150/08., 94/09., 153/09., 71/10., 139/10. i 49/11.), članka 295. Zakona o obveznim odnosima (»Narodne novine« broj 35/05. i 41/08.) i članka 26. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 18/09., 33/10. i 8/11.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 24. sjednici održanoj 27. srpnja 2011. godine donijelo je
Članak 1.
U Općim uvjetima ugovora o provođenju primarne zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (»Narodne novine« 50/10., 71/10., 88/10. i 1/11.), tiskanica iz članka 44. stavka 2. mijenja se, tiskana je uz ovu Izmjenu Općih uvjeta ugovora o provođenju primarne zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja i čini njezin sastavni dio.
Članak 2.
Ova Izmjena Općih uvjeta ugovora o provođenju primarne zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja objavljuju se u »Narodnim novinama«.
Klasa: 025-04/11-01/123
  Urbroj: 338-01-01-11-1
  Zagreb, 27. srpnja 2011.
Predsjednik
  Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda
  za zdravstveno osiguranje
  mr. Dražen Jurković, dr. med., v. r.
Ustanova: ________________
Šifra ustanove: ______________
IZVJEŠĆE O TROŠKOVIMA U DJELATNOSTI HITNE MEDICINE
za mjesec ______________ 20__ godine
| 
        Redni  | 
      
        POKAZATELJI  | 
      
        IZNOS  | 
     
| 
        I.  | 
      
        PRIHODI  | 
      |
| 
        Prihodi od HZZO  | 
      ||
| 
        1.  | 
      
        za ugovorene timove/punktove  | 
      |
| 
        2.  | 
      
        za trošak benzina  | 
      |
| 
        Ukupno prihodi (1-2)  | 
      ||
| 
        II.  | 
      
        IZDACI  | 
      |
| 
        1.  | 
      
        Lijekovi  | 
      |
| 
        2.  | 
      
        Potrošni medicinski materijal  | 
      |
| 
        3.  | 
      
        Medicinski plinovi  | 
      |
| 
        4.  | 
      
        Materijal za održavanje čistoće  | 
      |
| 
        5.  | 
      
        Uredski materijal  | 
      |
| 
        6.  | 
      
        Ostali razni materijal  | 
      |
| 
        7.  | 
      
        Utrošena energija  | 
      |
| 
        8.  | 
      
        Trošak benzina  | 
      |
| 
        9.  | 
      
        Ugrađeni rezervni dijelovi  | 
      |
| 
        10.  | 
      
        Poštanski troškovi  | 
      |
| 
        11.  | 
      
        Tekuće održavanje  | 
      |
| 
        12.  | 
      
        Ostali izdaci  | 
      |
| 
        Materijalni izdaci (1-12)  | 
      ||
| 
        13.  | 
      
        Brutto plaće i naknade  | 
      |
| 
        14.  | 
      
        Doprinosi na plaće  | 
      |
| 
        15.  | 
      
        Troškovi prijevoza radnika  | 
      |
| 
        16.  | 
      
        Ostali nematerijalni izdaci za zaposlene  | 
      |
| 
        17.  | 
      
        Ostali nematerijalni troškovi  | 
      |
| 
        18.  | 
      
        Ostali izdaci  | 
      |
| 
        Ukupno troškovi (13-18)  | 
      ||
| 
        Ukupno izdaci (1-18)  | 
      ||
| 
        Višak prihoda nad izdacima  | 
      ||
| 
        Manjak prihoda  | 
      
Datum izvješća: ___________
Potpis odgovorne osobe:
  ________________
M.P.