Objavljeno u NN 130/13 od 28.10.2013.:

MINISTARSTVO ZDRAVLJA

Na temelju članka 46. stavka 9. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, broj 80/13.) ministar zdravlja donosi

PRAVILNIK O KONTROLI PRIVREMENE NESPOSOBNOSTI ZA RAD

Članak 1.

Ovim se Pravilnikom uređuje postupak i način provođenja kontrole privremene nesposobnosti za rad (u daljnjem tekstu: privremena nesposobnost) osiguranika Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), vrste kontrole i ovlaštene osobe za njezino provođenje te ovlasti ovlaštenih osoba tijekom provođenja kontrole privremene nesposobnosti.

Članak 2.

Kontrola privremene nesposobnosti iz članka 1. ovoga Pravilnika obavlja se u ordinaciji izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: izabrani doktor) koji je nadležan za utvrđivanje privremene nesposobnosti osiguranika Zavoda prema Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon), propisima donesenim na temelju Zakona i općim aktima Zavoda, a može se obavljati i izvan ordinacije izabranog doktora osiguranika, uključujući i kontrolu u stanu/kući osiguranika ako cjelovitu kontrolu nije moguće obaviti u ordinaciji izabranog doktora ili postoji sumnja na zlouporabu privremene nesposobnosti od strane osiguranika.

Članak 3.

(1) Kontrola privremene nesposobnosti obavlja se kao redovna i izvanredna kontrola.

(2) Redovnu kontrolu obavljaju ovlašteni kontrolori Zavoda – doktori medicine, u skladu sa Zakonom, propisima donesenim na temelju Zakona i općim aktom Zavoda o ovlasti i načinu rada kontrolora, a prema planu kontrole privremene nesposobnosti koji za svaku kalendarsku godinu utvrđuje ravnatelj Zavoda.

(3) Izvanredna kontrola obavlja se po nalogu ravnatelja Zavoda, odnosno voditelja regionalnog ureda Zavoda, u skladu s općim aktom Zavoda o ovlastima i načinu rada kontrolora Zavoda.

(4) Izvanredna kontrola obavlja se na osnovi pisanog zahtjeva:

1. poslodavca osiguranika Zavoda, kojim traži kontrolu opravdanosti privremene nesposobnosti osiguranika,

2. ovlaštenog radnika Zavoda (pomoćnika ravnatelja, rukovoditelja ustrojstvenih jedinica Direkcije Zavoda, odnosno voditelja ustrojstvenih jedinica regionalnog ureda Zavoda, odnosno područne službe Zavoda) koji, u okviru poslova za koje je nadležan, ima pravo zatražiti kontrolu privremene nesposobnosti kada je ona potrebna za rješenje pojedinačnog zadatka za koji je zadužen.

(5) Osim u slučajevima iz stavka 4. ovoga članka izvanredna kontrola obavlja se u svim slučajevima sumnje na ili saznanja za moguću zlouporabu privremene nesposobnosti bilo od strane osiguranika ili od strane izabranog doktora.

(6) Redovna kontrola privremene nesposobnosti obavlja se uz obveznu prethodnu najavu zbog pravodobne pripreme potrebne dokumentacije te osiguranja prisutnosti osiguranika, kako bi se kontrola mogla obaviti u što kraćem vremenu i bez prekida rada izabranog doktora.

(7) Iz razloga utvrđenih u stavku 6. ovoga članka i izvanredna kontrola privremene nesposobnosti se, u pravilu, obavlja uz prethodnu najavu.

(8) Izvanredna kontrola privremene nesposobnosti koja se provodi zbog sumnje na ili saznanja za moguću zlouporabu privremene nesposobnosti od strane izabranog doktora, odnosno osiguranika obvezno se obavlja bez prethodne najave.

Članak 4.

(1) Ovlaštene osobe za provedbu kontrole privremene nesposobnosti osiguranika Zavoda, u skladu sa Zakonom, propisima donesenim na temelju Zakona i općim aktima Zavoda, su kontrolori Zavoda utvrđeni općim aktom Zavoda o ovlasti i načinu rada kontrolora Zavoda.

(2) Osim kontrolora Zavoda iz stavka 1. ovoga članka, za potrebe provođenja izvanrednih kontrola privremene nesposobnosti, ravnatelj Zavoda može imenovati posebno povjerenstvo u čiji sastav mogu biti imenovani kontrolori Zavoda, ali i drugi radnici Zavoda ovisno o prirodi svakog pojedinačnog slučaja obuhvaćenog izvanrednom kontrolom.

(3) Način imenovanja posebnog povjerenstva iz stavka 2. ovoga članka pobliže će propisati Zavod općim aktom o ovlasti i načinu rada kontrolora Zavoda.

Članak 5.

(1) Kontrolori Zavoda te povjerenstvo iz članka 4. ovoga Pravilnika kontrolu privremene nesposobnosti osiguranika Zavoda obavljaju pregledom medicinske i druge dokumentacije u ordinaciji izabranog doktora, uz obvezan pregled osiguranika radi utvrđivanja objektivne dijagnoze i zdravstvenog stanja osiguranika.

(2) Pregled osiguranika iz stavka 1. ovoga članka može se obaviti u ordinaciji izabranog doktora, odnosno odgovarajućem prostoru Zavoda.

(3) Ako pregled osiguranika nije moguće iz opravdanih razloga, uvjetovanih zdravstvenim stanjem osiguranika, obaviti u ordinaciji izabranog doktora, odnosno odgovarajućem prostoru Zavoda pregled će se obaviti u domu osiguranika, uz prethodnu najavu.

Članak 6.

(1) Pod medicinskom dokumentacijom iz članka 5. stavka 1. ovoga Pravilnika smatra se dokumentacija koja obvezno sadrži podatke o:

1. dijagnozi, početku i tijeku bolesti,

2. provedenim dijagnostičkim i terapijskim postupcima te bolničkom liječenju,

3. uspješnosti provedenih rehabilitacijskih i drugih terapijskih postupaka,

4. ocjeni i mišljenju izabranog doktora o potrebi privremene nesposobnosti,

5. prethodnim istim ili sličnim zdravstvenim problemima osiguranika,

6. ocjeni i mišljenju izabranog doktora s nalazom o pregledu osiguranika te druge podatke o zdravstvenom stanju osiguranika.

(2) Izabrani doktor, odnosno osiguranik obvezni su na zahtjev ovlaštenog kontrolora Zavoda, odnosno povjerenstva iz članka 4. stavka 2. ovoga Pravilnika omogućiti uvid u medicinsku dokumentaciju iz stavka 1. ovoga članka kojom raspolažu te, u slučaju potrebe, omogućiti im presliku dokumentacije na teret sredstva Zavoda.

Članak 7.

(1) U provođenju kontrole iz članka 5. ovoga Pravilnika utvrđuje se da li:

1. je postojala medicinska indikacija za korištenje privremene nesposobnosti,

2. postoji medicinska indikacija za daljnje korištenje privremene nesposobnosti osiguranika u odnosu na dan provedene kontrole privremene nesposobnosti,

3. su ispunjeni uvjeti za prestanak korištenja privremene nesposobnosti osiguranika,

4. je ispravno utvrđena promjena šifre dijagnoze bolesti za vrijeme trajanja privremene nesposobnosti osiguranika.

(2) Ako se utvrdi da privremena nesposobnost osiguranika nije bila medicinski opravdana ili nije više medicinski opravdana o istome se obvezno odmah donosi stručno-medicinska ocjena kojom se ujedno utvrđuje datum radne sposobnosti osiguranika osnovom koje će izabrani doktor utvrditi prestanak privremene nesposobnosti osiguranika.

(3) Najraniji datum koji ovlaštene osobe za kontrolu privremene nesposobnosti za rad mogu utvrditi kao datum radne sposobnosti osiguranika je prvi sljedeći dan od dana provedene kontrole neovisno da li se radi za osiguranika o radnom ili neradnom danu.

(4) Stručno medicinska ocjena iz stavka 2. ovoga članka donosi se u obliku nalaza, mišljenja i ocjene sadržaj kojih utvrđuje Zavod općim aktom o ovlastima i načinu rada liječničkih povjerenstava Zavoda.

(5) Izgled i sadržaj tiskanice nalaza, mišljenja i ocjene iz stavka 4. ovoga članka utvrđuje Zavod općim aktom o ovlasti i načinu rada kontrolora Zavoda.

Članak 8.

O provedenim kontrolama privremene nesposobnosti obvezno se sastavlja zapisnik na način utvrđen općim aktom Zavoda o ovlasti i načinu rada kontrolora Zavoda, a nalaz, mišljenje i ocjena iz članka 7. ovoga Pravilnika čini sastavni dio zapisnika.

Članak 9.

Kontrole koje su započete, a nisu dovršene do dana stupanja na snagu ovoga Pravilnika dovršit će se prema odredbama ovoga Pravilnika.

Članak 10.

Stupanjem na snagu ovoga Pravilnika prestaje važiti Pravilnik o kontroli bolovanja (»Narodne novine«, broj 123/11.).

Članak 11.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 011-02/13-04/22
Urbroj: 534-10-1-1-2/3-13-1
Zagreb, 23. listopada 2013.